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Es un programa social que busca financiar el acceso a la salud de la poblacin pobre y pobre extrema del pas
Inaccesibilidad Geogrfica: Dispersin poblacional, ubicacin territorial. Inaccesibilidad Cultural: Valores, creencias, idiomas. Inaccesibilidad Econmica: 51.6 % pobre.
SUBSIDIADO
Poblacin pobreza y pobreza extrema
Asegura personas durante toda sus etapas de vida
SEMISUBSIDIADO
Trabajadores asalariados independientes
Ingresos <700 n. soles mes >700<1,000 SNP<1,600
Proceso de Afiliacin a los Componentes SUBSIDIADO Y SEMISUBSIDIADO del Seguro Integral de Salud en el mbito donde no se aplica el Aseguramiento Universal en Salud. R.J. N 063-2011/SIS 19/05/2011
Marco Normativo
Decreto Supremo N 004-2007-SA, efectu el reordenamiento de los planes de beneficio a cargo del SIS, a travs de sus componentes subsidiado y semisubsidiado.
El artculo 12 de la Ley N 29626 - Ley del Presupuesto del sector pblico para el ao fiscal 2011, seala A partir del ao 2011, para la incorporacin de nuevos beneficiarios en todos los programas sociales o de subsidios del Estado que se vengan ejecutando en el marco de las disposiciones legales vigentes, es necesario que se identifiquen con el Documento Nacional de Identidad (DNI) y se seleccionen tomando en cuenta la evaluacin de elegibilidad realizada por el Sistema de Focalizacin de Hogares (SISFOH)
Directiva N003-2011-SIS-GO aprobada con R.J. N 063-2011/SIS Tiene por finalidad regular el proceso de afiliacin de los Componentes, Subsidiado y Semisubdiadiado del SIS En el mbito donde an no se aplica el AUS de acuerdo a lo estipulado en la Ley N 29626. - Requisitos - Definiciones Operativas - Proceso de Afiliacin - Disposiciones Especficas - Afiliacin en EESS con acceso y sin acceso a Internet - Modificacin de datos - Inscripcin del RN - Proceso de control y verificacin
Qu es el SISFOH
El SISFOH es un instrumento fundamental para responder las necesidades de informacin social. Para ello, cuenta con un sistema de informacin sobre las caractersticas socioeconmicas de los hogares, llamado Padrn General de Hogares (PGH). La responsabilidad de la operacin del SISFOH est a cargo de la Unidad Central de Focalizacin (UCF), bajo el mbito de la Direccin General de Asuntos Econmicos y Sociales del Ministerio de Economa y Finanzas.
Objetivos
El SISFOH tiene entre sus objetivos: Mejorar la equidad del gasto social y contribuir a mejorar la eficiencia y eficacia de los programas sociales, identificando a los grupos que requieren ms ayuda del Estado. Establecer procedimientos tcnicos y uniformes para la identificacin de los potenciales beneficiarios de los programas sociales. Identificar a los potenciales beneficiarios de los programas sociales. El SISFOH identifica a las personas que son elegibles y los Programas Sociales los eligen. Cuantificar el nivel de bienestar de los hogares empadronados, mediante la construccin del ndice de Focalizacin de Hogares (IFH).
REQUISITOS
1. Contar con DNI o Carn de Extranjera. 2. Estar registrado en el PGH-SISFOH. 3. No contar con otro seguro de salud.
Otros seguros
2.
3.
De ser necesario se utilizar el formato de recoleccin de datos, el cual ser remitido al Centro de Digitacin correspondiente.
6. En caso de contar con elegibilidad para el seguro independiente se orientar la persona para que sea afiliada en el Componente Semisubsidiado. 7. En caso de no encontrarse en la Base de datos de SISFOH, se deber realizar la solicitud a SISFOH la incorporacin al PGH a fin de que sea evaluada y obtenga la calificacin respectiva.
Cada EESS que es Centro de Digitacin debe tener su cdigo de usuario SISFOH
6.
7.
8.
En caso de contar con elegibilidad para el seguro independiente se orientar la persona para que sea afiliada en el Componente Semisubsidiado. En caso de no encontrarse en la Base de datos de SISFOH, se deber realizar la solicitud a SISFOH la incorporacin al PGH a fin de que sea evaluada y obtenga la calificacin respectiva. El formato de recoleccin de datos ser archivado, conservado y custodiado en los ee.ss como fuente de verificacin del trmite realizado.
El Centro de Digitacin debe incluir en cada envo un reporte que contenga el listado de las afiliaciones realizadas segn lo solicitado por el establecimiento de salud. El establecimiento de salud que solicit la afiliacin deber informar al usuario el resultado segn lo comunicado por el Centro de Digitacin y que a partir de la fecha para atenderse slo debern presentar su documento de identidad. (DNI carnet de extranjera de corresponder).
CAMBIO DE DOMICILIO
El cambio de domicilio se realizar en el establecimiento de salud de la nueva jurisdiccin. El centro de digitacin, registrar la solicitud en el SISFOH. Luego verificar en SISFOH el cambio de domicilio, debiendo observar si el asegurado mantiene la elegibilidad al componente subsidiado.
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c. De no poseer otro seguro de salud, se proceder a afiliar al solicitante, registrando sus datos en el aplicativo informtico del SIS. d. El personal responsable deber imprimir en el acto el reporte de la afiliacin, con el cual el inscrito se apersonar a la entidad financiera para poder realizar el pago de la aportacin, teniendo un mximo de cinco (05) das hbiles contados desde la fecha de recepcin, para efectuarlo. e. Realizado el depsito en la entidad financiera por el monto indicado en la Orden de Pago se activa el seguro f. Concretado el pago, el afiliado deber retornar a la ODSIS o Centro de Digitacin donde se afili, para recabar el Contrato de Seguro de Salud y sus Anexos
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El trmite de actualizacin o modificacin de datos se realizar en la ODSIS de la jurisdiccin a donde pertenece la afiliacin.
Modificacin de datos personales (SISFOH) Otros Modificacin o incorporacin del beneficiario del sepelio Fecha de Afiliacin. DNI del responsable de la afiliacin Establecimiento de Adscripcin Telfono- email Datos del familiar
Primero en SISFOH
EN LA AFILIACIN:
Los afiliados que cambien de domicilio, debern informar a SISFOH su nueva direccin.
-Verificar en SISFOH (cambio de domicilio y si mantiene elegibilidad) -Proceder a cambio de establecimiento de adscripcin.
Para realizar este procedimiento se cuenta con un formulario de actualizacin de datos, para:
La afiliacin se anula por las siguientes causas:
Cuando se determine que para afiliarse han presentado documentacin falsa o adulterada S cuentan con otro seguro de salud A solicitud del Titular. Por cambio de domicilio a regiones diferentes. Falta de pago de cuatro cuotas consecutivas.
(Lnea gratuita)
OTRAS DISPOSICIONES
Control y Verificacin
El SIS realizar las supervisiones que correspondan a fin de controlar que se hayan utilizado todos los mecanismos de verificacin que aseguren una adecuada afiliacin al SIS.
Disposiciones Finales:
Los Centros de Digitacin debern remitir el padrn de asegurados Reportado por el SIASIS, a los establecimientos asignados que no cuenten con internet, considerando el periodo que ms se ajuste a su realidad y necesidades, el que no podr ser mayor a 15 das calendarios. En caso de referencia de un asegurado/inscrito a un EESS de salud de mayor capacidad resolutiva, el establecimiento de origen de la referencia deber verificar que la Afiliacin o Inscripcin se encuentre registrada en el aplicativo informtico. Toda persona que cuente con su Documento de Identidad, tenga la condicin de elegible para el seguro subsidiado y no tenga otro seguro de salud, puede ser afiliado al SIS Subsidiado, en un centro de Digitacin y ser adscrito al establecimiento de salud que por jurisdiccin domiciliaria le corresponde
G. REG. U.E.
Seguro de salud
MUNICIPIOS
Elegibilidad
DNI
Normatividad
Aprueba D.A.N 110-2007-MINSA/DGSP-V.01 para la implementacin del flujo grama de Procesos de Atencin de Afiliados del SIS en los establecimientos del Ministerio de Salud
Aprueba la NTS N 056-MINSA/SIS-DGSP-V.01 Norma Tcnica de Salud para la implementacin del Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias en el Marco del Plan de Aseguramiento Universal en Salud en los establecimientos del Ministerio de Salud a nivel nacional
Normatividad
aprueba D.A. N 111-2007-MINSA/SIS-V.01 que establece las normas complementarias para la implementacin del DS N 004-2007-SA. (regula proceso de afiliacion y atencion
Aprueba el Contrato de Aseguramiento para el componente Semisubsidiado del Seguro Integral de Salud.
Aprueba Directiva Administrativa N 112-2007MINSA/SIS-V.01 que regula el proceso de pago para las prestaciones del Seguro Integral de Salud.(Reposicin y gestin)
Normatividad
Plan de cobertura de atencin prestacional por Accidentes en las modalidades de intervencin financiadas por programa Construyendo Per
Aprueba la directiva N 002- 2008 /SIS/J, la misma que regula los procesos operativos del Seguro Integral de Salud ( Casos especiales)
Componentes de Aseguramiento
Subsidiado :
Gratuito (Sin Limite de edad)
Semi-Subsidado :
costo mnimo (Hasta los 65 aos)
mbito de Responsabilidades para su aplicacin y cumplimiento a las DISAS , DIRESAS y Unidades Ejecutoras
De Gestin
Valorizacin de la produccin y debe garantizar la provisin de los servicios relacionados al LPIS.
Comp. de Gestin = Valor de la Produccin - Componente de Reposicin No se establecen Montos (10%) para Gastos Administrativos, (RM- 727-2003)
Casos Especiales
Patologas No Incluidas en el LPIS , Se debe adjuntar: Carta de presentacin Informe Mdico ( diagnostico POD, ndice de recuperabilidad, costeo de tratamiento),Copia de Contrato de aseguramiento
Referencia y Contrarreferencia
Se Financia el transporte Ida y vuelta (Solo Emergencia) con acompaante o familiar S/.10.00 diarios al familiar (Traslados interprovinciales) Copia FESE, (No se exigir la validacin de la FESE por una trabajadora Social ) En caso de que el EESS de mayor complejidad considere que no corresponde la calificacin de la FESE, comunicara a la ODSIS, pero no invalidara la FESE ni cesara la atencin
Beneficios de sepelio
Se brinda este beneficio para el componente Subsidiado en todos los casos de sepelio incluso aquellos consecuencia de una Enfermedad no incluida en el LPIS.
Ocurrida en lugar distinto al EESS Ocasionado por tercero (se encuentre en condicin de pobreza o pobreza) extrema, No Identificado. NO CUBRE POR ACCIDENTES DE TRANSITO
Afiliacin
Prestacin
Auditoria de los formatos de atencin antes de su digitacin Verificacin de la pertinencia de la Referencia acorde a la capacidad resolutiva Verificacin de la Referencia (Anamnesis, examen fsico, diagnostico, tratamiento, especialidad a quien deriva la referencia y plantear lo solicitado ( codificacin de servicio : apoyo al diagnostico, consulta especializada, etc.)
DIAGNOSTICO:
Dx. no compatibles con el plan de beneficio Dx. consignados como sndromes o sntomas Dx. no acorde al servicio prestado Parasitsis, anemia, micosis, como Dx nico Def. Consulta Externa: Dx: Caries Dental En Adultos los Dx de HTA y Diabetes solo pueden ser Presuntivos.
Motivos de rechazo
Ausencia de los anlisis (Dx. presuntivo) y/o procedimiento (DX definitivos). Servicios Dentales: tienen procedimiento especifico para cada servicio. Ausencia de diagnostico que justifique anlisis Anlisis incompletos o en numero que excede el tope de beneficios ejemplo: Parasitolgico 3, batera de anlisis de embarazo mas de 1 al ao y/o incompletos segn normatividad. Servicio 325 (Examen de Laboratorio Comp. Embarazo c/ VIH), digitar procedimientos: Perfil Prenatal, Gpo Sanguneo y Factor.
TERAPUTICA
Medicacin no acorde al diagnostico (Rinofaringitis JOOX con ATB) Ausencia de medicacin para diagnsticos definitivos (afecciones virales sin Tto (costo variable) Medicacin no acorde al plan de beneficios Diagnstico, procedimiento, medicacin) Servicio 457 y establecimientos de primer nivel (si se considera vlido) Servicio : CPN con Dx de Aro Servicio control de puerperio : Diag Supervisin de embarazo Serv. Consulta Externa : 1er Dx: Aro y ausencia del 2do dx causa del aro, Tto profilctico Servicio : 451: dx caries: error en servicio Prestacin con contrato vencido Normas SIS programa materno Infantil Exceso de cobertura de atenciones dentales
Motivos de rechazo
Error en el Servicio
Motivos de rechazo
Extemporaneidad
Digitacin extempornea: digitacin en el mes, cierre del mes correspondiente (1mes) cierre del segundo mes (2do mes).
OBJETIVOS
Garantizar el acceso de los asegurados a servicios de salud gratuitos. Elevar la calidad de los servicios de salud. Fortalecer el funcionamiento de la Red Asistencial. Garantizar la Sostenibilidad financiera del SIS y de los Prestadores.