Dr.

Soriano Alonso Sergio

TUBERCULOSIS PULMONAR

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Enfermedad de la que hay

evidencia en momias del antiguo Egipto, as como en escritos de la antigua Persia, India y China

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Enfermedad infectocontagiosa de curso subagudo a crnico, que

involucra diversos rganos, sobre todo el pulmn causada por el Mycobacterium tuberculosis

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El 24 de Marzo de 1882 Roberto

Koch descubri el bacilo de la tuberculosis Pertenece a El orden Actinomycetaceae A la familia Mycobacteriaceae Y al genero Mycobacterium

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Pertenece al grupo III de Timpe-

Runyon o mycobacteria no cromgena Su tincin es la de Ziehl-Neelsen Es un bacilo acido alcohol resistente Aerobio estricto muy sensible a la desecacin y a la luz solar

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Clasificacin de Timpe-Runyon:
GRUPO I o foto cromgenos ( kansasi,

marinum, simeae) GRUPO II o escotocromogenos (escrofulaceum, gordonae) GRUPO III no foto cromgenos (avium, gastri, intracelulare) GRUPO IV o de crecimiento rpido (fortuitum, Chelonei)

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Sus medios de cultivo son. El Lowestein- Jensen-Holmes O el Middlebrook Tambin causa tuberculosis en el humano el bacilo descubierto por Teobalto Smith 1896 Mycobacterium bovis

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En su patogenia hay eventos cclicos

presentes en forma sucesiva

1.- Primo infeccin 2.- Diseminacin linfohematomegna 3.- Concentracin en 1 o varios

rganos

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La primo infeccin afecta pacientes que

nunca han tenido contacto con el bacilo Asentndose por lo general en pulmn llega principalmente por medio de las gotas de Flugge expelidas por enfermos baciliferos

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El bacilo crea un foco bronco neumnico con infiltrado de

PMN, eritrocitos, fibrina, suero y posteriormente monocitos, linfocitos y de clulas gigantes tipo Langhans

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Los macrfagos fagocitan las

mycobacterias y debido a su resistencia no le destruyen y se multiplican intracelularmente 1 sola mycobacteria en 3 semanas puede reproducirse a mas de 1 milln

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Prolifera lentamente y los sntomas y

mecanismos inmunolgicos requieren de entre 4 a 8 semanas llamado a esto

Periodo Pre Alrgico

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Con el tiempo el centro del proceso

bronco neumnico sufre necrosis caseosa Posteriormente la necrosis caseosa se calcifica y encapsula

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Simultneamente hay una

linfangitis y adenitis hiliar que se denomina

complejo de Ranke o complejo

primario

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El complejo primario puede presentarse en intestino por la

ingesta de leche de vacas tuberculosas dando a nivel abdominal linfangitis y adenitis mesentrica secundaria

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El complejo primario acontece en un solo rgano o simultneamente en diversos rganos

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En la primo infeccin se desarrolla

inmunidad determinada por la fraccin tuberculino protenica del Mycobacterium Pudiendo diseminarse por va linfohematogena sistmica

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O diseminarse a partir de una necrosis caseosa pulmonar o

ganglionar hiliar a travs de la va bronquial ocasionando una diseminacin broncogena

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Su localizacin extra pulmonares puede ser: sea, suprarrenal, renal , menngea, genital etc. Por lo general secundarias a diseminacin hematgena

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En cerca del 95% de los casos

la proliferacin bacilar disminuye y el proceso neumnico se resuelve

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La primo infeccin ocurre en: 1.-Pacientes que nunca haban

estado en contacto con el bacilo 2.-PPD negativos 3.-La principal forma de diseminacin es la linfohematogena

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Hay 2 fenmenos en la primo infeccin: 1.- Se hacen tuberculino positivos, 2.- Los macrfagos adquieren la capacidad de inhibir el crecimiento del bacilo

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En la primo infeccin hay 4 grandes

sndromes clnicos: 1.-Neumona atpica 2.-Pleuritis tuberculosa 3.-TBP del lbulo superior 4.- Tuberculosis extra pulmonares

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Tambin la TB primaria clnicamente puede ser:
Asintomtica diagnosticndose por

hallazgos a la Rx de trax fortuita Si afecta el lbulo inferior y su ganglio de drenaje se conoce como complejo de Ghon Si hay calcificaciones apicales se denomina

nodulo de Simn

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Si es sintomtica puede cursar con: Sndrome febril, perdida de peso, astenia anorexia y adinamia Manifestaciones pulmonares por tos expectoracin dolor torcico y raramente disnea Manifestaciones extra pulmonar sobre todo digestivo pudiendo dar distensin abdominal, ascitis, oclusin intestinal o mala absorcin

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Si la infeccin ocurre en personas previamente expuestas al bacilo

se presenta la denominada tuberculosis secundaria, de tipo adulto o de re infeccin

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La re infeccin puede ser 1.- Endgena a partir de un foco

tuberculosos latente 2.- Exgeno por contacto con pacientes portadores baciliferos

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La TB secundaria se caracteriza: 1.-Ocurre por re infeccin endgena o

exgena 2.- Mas frecuente en el adulto 3.-las lesiones tienden a localizarse 4.-Se diseminan mas por va broncogena que hematgena

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En la presentacin clnica de la TB

secundaria hay 1.- Estado sptico que acaba con la vida del paciente a corto plazo 2.- Serositis como el peritoneo 3.- Afecta un rgano extra pulmonar en particular

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La TB de reinfeccin puede cursar

clnicamente con: Sntomas pulmonares y raramente extra pulmonares Tos, expectoracin, disnea, sndrome febril con exacerbaciones y seudo remisiones y perdida de peso y anemia

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En Mxico la TBP es un problema de

salud publica predominando en: Las clases sociales bajas Con mala higiene y nutricin. Que viven en hacinamiento VIH positivos

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Tambin la TB puede

ser 1.- Congnita

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En la TB congnita el bacilo llega al producto por:
Va hematgena transplacentaria dando el

complejo primario a nivel heptico Inhalacin de liquido amnitico contaminado Deglucin de liquido amnitico contaminado

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Clnicamente se caracteriza por
Ser asintomtica Nacer muerto Pramatures Confundirse con TORCH con

hepatopesplenomegalia, ictericia, neumona, meningitis etc.

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Se sospecha TB en pacientes con
Neumonas y bronconeumonas que tiendan

a la cronicidad Tos persistente Sndrome febril prolongado Hemoptisis Factores de riesgo para inmunodepresin

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El estudio epidemiolgico ser de

valor inapreciable es estudio de COMBE La prueba de PPD es el mtodo para detectar personas que han tenido contacto con el bacilo tuberculoso

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El PPD consiste en aplicar en la cara antero superior del antebrazo intradrmicamente 2

a 4 unidades internacionales del Derivado proteico purificado Y leerse en 48 a 72 hrs.

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Lectura negativa = eritema sin induracin o esta menor de 4mm Lectura dudosa =induracin de 5 a 9 mm Lectura positiva =de 10 a mas mm

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El PPD es falsos negativos en: Pacientes en periodo pre alrgico Convalecientes de sarampin y varicela Manejados previamente con HAIN Uso previo de esteroides TB avanzada Pacientes desnutridos Por mala tcnica de aplicacin

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A la Rx de trax no hay imagen
patognomnica de TBP pero puede sospecharse en presencia de: Calcificaciones parahiliares y adenopatas mediastinales Imagen miliar con moteado nodular bilateral diseminado Presencia de cavernas

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En el estudio bacteriolgico puede intentarse

1.-Frotis 2.-El cultivo 3.-Inoculacin en animales

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En las muestras usadas se incluyen:
Expectoracin Lavado gstrico Sangre Orina LCR Liquido de ascitis

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Las Tinciones mas usadas son Ziehl-Neelsen y auramina-rodamina Y los Cultivos son El de Lowestein-Jensen y el de Middle-Brook

Tincin de Ziehl Neelsen

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Determinacin de Anticuerpos anti tuberculosis

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El tratamiento tiene 5 principios bsicos 1.-Uso de mltiples frmacos 2.-Ante un fracaso teraputico el cambios de frmacos ser

mltiples

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3.-Sern dados en 1 sola toma al da 4.-Dar tratamiento prolongados 5.-Hospitalizar al paciente al inicio del tratamiento

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En su tratamiento medico se incluyen los siguientes esquemas de antifimicos

1.-Rifampicina HAIN y etambutol 2.-Estreptomicina HAIN y etambutol 3.-Estreptomicina HAIN y PAS

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Estreptomicina 20 a 40 mg x kg
HAIN 15 a 20 mg x kg ( 300 a 600mg x da) Etambutol 20mg x kg ( 1200mg x da) Rifampicina 15 a 20 mg x kg (600 mg x da) PAS 200 a 400mg x kg (10 a 15 gramos x da) Pirazinamida 20 a 35 mg x Kg(3 gramos x da)

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Tratamiento a 12 meses supervisado
Fase intensiva 2 meses de lunes a sbado Estreptomicina 1 gramos IM HAIN 300mg en una sola toma

Etambutol 1200mg en una sola toma

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Fase de sostn 10 meses intermitente
Estreptomicina 1gramo 2 veces por semana

IM HAIN 800mg 2 veces por semana en una sola toma

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Tratamiento a 12 meses auto

administrado Fase intensiva a 2 meses diariamente

Estreptomicina 1 gramo IM al da

HAIN 300mg x da en 1 toma Etambutol 1200mg x da en 1 toma

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Fase de sostn
10 meses diariamente HAIN 300mg x da en 1 toma Etambutol 1200mg x da en 1 toma

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Tratamiento de corta duracin supervisado
Fase intensiva (60 dosis) no mas de 3 meses

de lunes a sbado Estreptomicina 1 gramo IM x dia HAIN 300mg x da en 1 toma Rifampicina 600mg x da en 1 toma Pirazinamida 2 gramos x da en 1 roma

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Fase de sostn ( 28 dosis)
No mas de 4 meses 2 veces por semana HAIN 800mg 2 veces por semana en una

toma Rifampicina 600mg 2 veces x semana en 1 toma