Maximiliano Vielma Rojas

Interno Pediatra
UV 2013

Introduccin
Retardo o incapacidad en la defecacin, por un periodo mayor a 2 semanas. Prevalencia: 0,3 8% (AEP) 1-30% (Am. Journal of Gastroenterology) 38-65% <6meses; 40%<1mes (Rev. Chilena Nutr.)

3-5% visitas a Pediatra

25% derivaciones a GE pediatrica.
-Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNPAEP(http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/estre_encopresis.pdf) -Espinoza M, Julio. Constipacin en Pediatra. Rev Chil Nutr Vol. 29, N3, Diciembre 2002 -van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of childhood constipation: a systematic review. Am J Gastroenterol 2006; 101:2401.

Definicin: Retardo o retencin anormal de materia fecal, con aumento de consistencia y disminucin de la frecuencia defecatoria; la eliminacin de las heces genera molestias y dolor al paciente.

-Frecuencia defecatoria normal:

-4/da 1era semana. -2/da dentro del 1er ao. -1 a 2/da al 4to ao.
Weaver LT, Steiner H. The bowel habits of young children. Arch Dis Child 1983; 59: 649-52. Nyhan WE. Stool frequency of normal infants in the first weeks of life. Pediatrics 1952; 10: 414-25. Manual Gastroenterologia UC: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/pediatria/manualgastro/constip.html

Factores Condicionantes
Edad: La frecuencia de las evacuaciones disminuye fisiolgicamente con la edad:

-RNT 1era defecacin dentro de 1eras 24-36hrs

-RNPT 1era defecacin ms tarda - 1era semana promedio 4/dia

- 3er mes 3/da(LME) 2/da(FL)

- <2/da hacia los 2 aos - 1-2/da desde los 4 aos
-Di Lorenzo C. Pediatric anorectal disorders. Gastroenterol Clin North Am 2001; 30:269. -Fontana M, Bianchi C, Cataldo F, et al. Bowel frequency in healthy children. Acta Paediatr Scand 1989; 78:682. -Constipation Guideline Committee of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Evaluation and treatment of constipation in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43:e1.

Dieta: Mayor frecuencia defecatoria en lactantes que reciben LME (4,5x) que en aquellos alimentados con leche de vaca (2,5x) o formulas lcteas (2,0x).
Antecedentes Familiares: Se ha observado un 38-65% de constipacin en <6meses.

Se cree producto de factores dietticos, ambientales o genticos.

Velocidad de trnsito intestinal: Variable segn edad + variabilidad individual. A mayor edad, ms lento: - <3 meses: 8,5hrs

- 2 aos:
- 3 a 13 aos: - Adulto:

16hrs
26hrs 30-48hrs

-Adulto Mayor: hasta 2 semanas

-Abrahamian FP, Lloyd-Still JD. Chronic constipation in childhood: a longitudinal study of 186 patients. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1984; 3:460. -Davidson M, Kugler M, Bauer Ch. Diagnosis and management in childhood with severe and protracted constipation and obstipation. J Pediatr 1963; 62: 261-75. -Bakwin H, Davidson M. Constipation in twins. Am J Dis Child 1971; 121: 179-81. -Pettei MJ, Davidson M. Idiopathic constipation. En: Pediatric Gastrointestinal Disease : Pathophysiology, Diagnosis and Management. Walker WA, Durie PR, Hamilton JR, Walker-Smith JA, Watkins, JB, Editores. B.C. Decker Inc, Toronto, Ontario, Canada. 1991. Pg 818-29.

Fisiopatologia
El SNC, por medio de las vas simpticas y parasimpticas, modula y controla los plexos nerviosos intrnsecos.(Submucoso y Mientrico) Los neurotransmisores ms importantes implicados en estmulos estn representados por la acetilcolina y la noradrenalina. El musculo liso es el efector terminal del sistema de regulacin de la motilidad colnica.

Motilidad Colnica:
La musculatura lisa genera 3 tipos de ondas de contraccin:
Ondas Antiperistlticas: Propias del ciego y Colon Ascendente, mantienen temporalmente el contenido intestinal en dichas zonas, favoreciendo la reabsorcin de agua y electrolitos Ondas de Segmentacin: Principalmente en Colon transverso y descendente, segmentan el contenido en pequeas porciones, las que se depositan en las haustras; impulsan el contenido en ambas direcciones (anal y oral) permitiendo la mezcla con secreciones mucosas y la reabsorcin de agua y electrolitos. Contracciones de Masa: Se producen 3 - 5 x da, en relacin con la ingesta. Propulsan el contenido intestinal en direccin oroanal, favoreciendo el trnsito y posterior evacuacin de las heces. Suficientemente intensas para superponerse a las otras ondas y sobrepasar sus efectos.

Mecanismos de Continencia
Esfnter Interno: Formado por Musculatura Lisa, responsable del 80% del tono esfinteriano. Esfnter Externo: Formado por Musculatura Estriada, aporta la continencia Voluntaria.
M. Elevadores del Ano: Mantienen estabilidad canal anal.

Defecacin
1. Deseo defecatorio, producido por la distensin de las paredes del recto. Se produce la relajacin del esfnter interno (RAI) mediada por el plexo mientrico. El aumento de p intraabdominal (empuje) + descenso de los msculos elevadores del ano + relajacin voluntaria del esfnter externo produce defecacin.

2.

3.

Manifestaciones Clnicas
Motivo de consulta: Defecacin infrecuente y dolorosa, produccin de heces duras. Emisin de heces en lugares/momentos inadecuados, desde los 4 aos Anamnesis: Frecuencia y consistencia de las deposiciones Tamao de la deposicin Dolor abdominal, distensin abdominal, flatulencia Defecacin dolorosa y/o rectorragia Aparicin o desaparicin de los sntomas Prdida del apetito relacionado con la ausencia de las heces Prdida de peso Nusea y/o vmitos asociados Edad de comienzo de la enfermedad

Edad de entrenamiento (avisa cuando quiere usar el bao)

Conductas para evitar la defecacin y/o evidencias de la prdida de la urgencia por defecar.

Encopresis o prdida del control.

Encuesta dietaria de 24 horas ( fibra dietaria, cambios de alimentacin relacionados con la iniciacin de la encopresis, leche de vaca) Historia familiar: antecedentes de constipacin, enf. de Hirschprung, enf del tiroides, paratiroides, enfermedad celaca, fibrosis qustica del pncreas.

Criterios Diagnsticos
Establecidos por el Panel Multinacional de Equipos de Trabajo para el Desarrollo de Criterios Diagnosticos para Trastornos Funcionales (ROMA III)
Define 3 trastornos defecatorios principales:

1. Incontinencia Funcional:
I. II. 1. En Recin Nacidos y Lactantes En Nios de 4 a 18 aos. Dolor y Extension del esfuerzo defecatorio (+10min.) con evacuacion de heces blandas, en un nio SANO menor de 6 meses, por falla en la relajacin del piso plvico.

2. Disquecia Infantil:

3. Incontinencia Fecal No Retentiva:

1. Incontinencia fecal no relacionada a defecacin, en un nio mayor de 4 aos, caracterizada por: Defecacion en lugares inapropiados, sin evidencia de constipacion, sin evidencia de patologia organica que explique el trastorno.

Causas Orgnicas
Representan Menos del 5% de las etiologas en nios con constipacin. Malformaciones anatmicas Estenosis anal; ano imperforado, etc. Alteraciones Metablicas y Gastrointestinales: Hipotiroidismo, Hipercalcemia, Hipokalemia, Fibrosis Quistica, Diabetes Mellitus, Enf. Celiaca, etc. Condiciones Neuropaticas: Anormalidades medula espinal, trauma raquideo, etc. Desordenes Neurointestinales: Enfermedad de Hirschsprung, Miopatia Visceral. Alt. Musculatura Abdominal: Sd. Down, Gastrosquisis, etc. Enfermedades del Tejido Conjuntivo. Esclerodermia Farmacos/Drogas: Antiacidos, Opiaceos, Fenobarbital. Otras Enfermedades: Alergia a la proteina de la leche de vaca (raro), ingestion de Metales Pesados (Plomo), Intoxicacion por Vitamina D, Botulismo

Diagnostico Diferencial
ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG Criterios de Sospecha: Inicio durante 1era semana de vida. Retardo/falla en la emisin de Meconio (mayor a 48hrs) Distensin Abdominal.

Vmitos biliosos.
Zona de Transicin en Enema baritado

-Lewis NA, Levitt MA, Zallen GS, et al. Diagnosing Hirschsprung's disease: increasing the odds of a positive rectal biopsy result. J Pediatr Surg 2003; 38:412.

Enfermedad de Hirschsprung
Megacolon Aganglionico Congnito -Desorden motor intestinal, causado por una falla en la migracin de clulas de la cresta neural hacia la regin intestinal, resultando en falla de la inervacin de un segmento intestinal. -La falta de inervacin impide la relajacin del segmento afectado, generando una obstruccin funcional. En la mayora de los pacientes afecta solo un pequeo segmento del colon distal, con una zona de transicin en la unin recto-sigmoidea. CLINICA: Vomito bilioso, distensin abdominal, no evaca heces. TRATAMIENTO Manejo quirrgico: seccin y extraccin de segmento comprometido, anastomosis de los segmentos sanos, acercando lo ms posible la regin sana al recto, preservando la funcin esfinteriana.

Encopresis
Manchar repetidamente con materia fecal reas inadecuadas (ropa, piso) voluntaria o involuntariamente Dicho evento uno por mes durante 3 meses 4 aos edad cronolgica. El nio se asusta por: Paso de materia fecal grande y dura Distensin dolorosa del ano RESULTADO: EVITA DEFECAR Ante la urgencia para defecar: Contraccin de esfnter anal y msculos glteos Movimiento de balanceo Recto se habita a tener materia fecal Reaccin automtica de retencin Manchado de ropa

Disminucin de peristalsis, irritabilidad, distensin abdominal, clico, disminucin de ingesta de alimentos

Tratamiento
CONSTIPACION OCASIONAL (aguda) 1. EDUCACION: Desdramatizar Situacin, explicar fisiopatologia; dar a conocer motivos conductuales. 2. MANEJAR FACTOR DESENCADENANTE: Fisura anal? Malos habitos alimenticios (dieta pobre en fibra, dosificacin incorrecta de formula lactea) etc.

3. LAXANTES: Osmoticos (Polietilenglicol, Lactulosa) o Lubricantes (Vaselina)

Dieta Abundantes lquidos Carbohidratos absorbibles y no absorbibles Sorbitol loc: en ciruela pasa, pera y jugo de manzana Frutas, verduras y multigranos (integral) Comportamiento Acudir al bao regularmente, despus de comer sin prisa Bitcora con calcomanas, estimulo positivo Laxantes Aceite mineral (lubricante), Hidrxido de magnesio, Lactulosa y Sorbitol (laxantes osmticos) -Uso seguro durante meses-

CONSTIPACION CRONICA El manejo consta de 4 fases: 1. EDUCACION:

a) Desmitificar y desdramatizar. b) Indicar necesidad de tratamiento a largo plazo. c) Exponer y Explicar medidas terapeuticas.

2. DESIMPACTACION:
1. Enema de fosfatos hipertnicos, a dosis de 3-5mg/kg/12hrs; hasta por 5 dias o desimpactacion total de heces (generalmente bastan con 2 dosis) 2. Polietilenglicol 3350 1-1,5gr/kg/dia VO, por 3 das. 3. Si lo anterior falla, hospitalizar para lavado intestinal por via oral con solucion de PEG + electrolitos, a 30-40ml/kg/hr. 4. Como ultima opcion, desimpactacion manual bajo anestesia.

3. PREVENCION DE REACUMULACION:
1. Regularizar habito intestinal mediante uso concomitante de dieta rica en fibras + laxantes

4. CONDUCCION HACIA HABITO INTESTINAL NORMAL:

1. Educacion en habito defecatorio, idealmente en nios desde 2,5 a 3 aos de edad o mayores: Animarlo a sentarse en WC de 10-15minutos, 2 a 3 veces al da, idealmente despues de las comidas para aprovechar reflejo gastroclico.