HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTANEA

Dr. Jos Luis Charles Gonzlez

Residente de Medicina Interna

Cd. Victoria, Tamaulipas, Mxico Septiembre 2009

Objetivos
- Identificar el cuadro clnico tpico y presentacin mas comn de la hemorragia subaracnoidea espontanea - Revisar las principales escalas clnicas y pronosticas de la hemorragia subaracnoidea - Observar detenidamente las imgenes de casos que presentaron hemorragias subaracnoideas y delimitar el dao en las mismas - Revisar en forma generalizada el tratamiento actual

Introduccin

La hemorragia subaracnoidea espontnea es una emergencia neurolgica caracterizada por la extravasacin de sangre dentro de los espacios que cubren el sistema nervioso central, normalmente ocupados por lquido cefalorraqudeo.

Introduccin

Solamente el 3% de los EVC esta provocado por hemorragia subaracnoidea aneurismtica sin embargo representa el 5% de las causas de muerte y el 27% de todos los aos potenciales de vida perdidos por ictus antes de la edad de 65 aos.

Etiologa

La causa principal de hemorragia subaracnoidea no traumtica es la ruptura de un aneurisma intracraneal, que explica alrededor del 80-85% de los casos y tiene una alta tasa de mortalidad y complicaciones.

Etiologa

La hemorragia subaracnoidea no aneurismtica incluye la HSA perimesenceflica aislada (10-15% de casos), que tiene un buen pronstico con escasas complicaciones neurolgicas y una gran cantidad de causas muy infrecuentes que explican el resto de los casos.

Incidencia

Varia segun los diferentes paises, desde 2 de cada 100,000 en China, a 22.5 de cada 100,000 en Finlandia. Otros estudios sealan incidencias de 8.1 de cada 100,000 en Australia y Nueva Zelanda y 23 de cada 100,000 en Japon.

Incidencia
La incidencia se incrementa con la edad, ocurriendo comunmente entre los 40 y 60 aos, pero puede ocurrir desde la infancia hasta la vejez, y es 1.6 veces mas frecuente en las mujeres que en hombres, 2.1 mas frecuente en la raza negra, variando segun la poblacion estudiada.

La diferencia de genero se relaciona segun el estado hormonal. Mujeres premenopausicas, mujeres de edad avanzada al nacimiento de su primer hijo y mujeres que presentan su menarca tardiamente tienen menor incidencia.

Factores de riesgo
No modificables
Predisposicion familiar 5-20% Enfermedades hereditarias del tejido conectivo - Riones poliquisticos 2% - Enfermedad de Ehlers-Danlos tipo IV - Neurofibromatosis tipo I - Sindrome de Marfan Sexo femenino Estado postmenopausico

Modificables
Tabaquismo Hipertension Etilismo Uso de anticonceptivos orales Terapia de reemplazo hormonal Hipercolesterolemia Consumo de cocaina o fenilpropanolamina Invierno, primavera, cambios de presion atmosferica

Epidemiologa
La mayora de las muertes ocurren en las dos primeras semanas del EVC, el 10-15% antes de llegar al hospital y un 25% dentro de las primeras 24 horas del sangrado.

Aproximadamente un tercio de los supervivientes necesita cuidados a largo plazo y la mitad mantiene un deterioro cognitivo que afecta su estado funcional y su calidad de vida.

Fisiopatologa
Los aneurismas saculares se forman en la bifurcacin de las arterias de gran calibre situadas en la base cerebral; se rompen hacia el espacio subaracnoideo de las cisternas basales y, con frecuencia, hacia el parnquima cerebral adyacente.

Casi 85% de estos aneurismas aparece en la circulacin anterior, sobre todo en el polgono de Willis.

Harrisons Principles of Internal Medicine 16th Edition

Fisiopatologa
A medida que el aneurisma crece, se le moldea un cuello y una zona con forma de cpula. La longitud del cuello y el tamao de la cpula varan considerablemente y stos son factores de gran importancia al planear la obliteracin quirrgica o la embolizacin endovascular del aneurisma.

La lmina elstica interna de la arteria desaparece en la base del cuello. La capa media se adelgaza y las fibras musculares lisas son sustituidas por tejido conjuntivo.

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Fisiopatologa
En la zona del desgarro (por lo general a nivel de la cpula) la pared se adelgaza y la laceracin que causa la hemorragia no suele medir ms de 0.5 mm de longitud.

Los que miden ms de 7 mm de dimetro y los que se ubican en la parte superior del tronco basilar y el nacimiento de la arteria comunicante posterior son los que tienen mayor riesgo de romperse.

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Cuadro clnico
El sine qua non de una hemorragia subaracnoidea en un paciente consciente, es la queja de el peor dolor de cabeza de mi vida, descrito por el 80% de los pacientes que pueden proporcionar una historia clinica, pero una cefalea sentinela o preventiva tambien es descrita por un 20% de los pacientes (2 a 8 semanas antes de la hemorragia subaracnoidea).

La mayoria de aneurismas intracraneales permanece asintomatico hasta que se rompen. Esto sucede frecuentemente durante ejercicio fisico o estres, pero puede ocurrir en cualquier momento.

Cuadro clnico
El inicio de la cefalea puede estar asociado a uno o mas de los siguientes signos o sintomas, incluyendo nausea y/o vomito (77%), perdida de la consciencia (53%), rigidez de nuca (35%), deficits neurologicos focales (incluyendo paralisis de pares craneales).

Hasta 12% de los pacientes muere antes de recibir tratamiento.

Hasta 10% permanece inconsciente por varios dias debido al aumento en la presion intracraneal.

Cuadro clnico
Pueden ocurrir convulsiones hasta en el 20% de los pacientes, posterior a la hemorragia subaracnoidea, comunmente en las primeras 24 horas, y mas comunmente en las asociadas con hemorragia intraparenquimatosa, hipertension y aneurismas de arteria cerebral media y comunicante anterior.

Estos aneurismas se rompen hacia el parnquima cerebral o el espacio subdural adyacente dando lugar a un hematoma de tamao suficiente como para producir un efecto de masa ocupativa. Los trastornos ms frecuentes son hemiparesia, afasia y abulia.

Cuadro clnico
Parlisis del III par craneal, dilatacin pupilar, prdida del reflejo luminoso pupilar ipsolateral (pero con conservando el contralateral) y dolor focal por encima o por detrs del globo ocular, sugiere aneurisma expansivo en la unin de la arteria comunicante posterior con la cartida interna. Parlisis del VI par indica aneurisma en el seno cavernoso y los defectos del campo visual sugiere un aneurisma carotdeo supraclinoideo expansivo o de la arteria cerebral anterior. Dolor occipital y cervical posterior indica aneurisma de la arteria cerebelosa posteroinferior o anteroinferior. El dolor del globo ocular o por detrs del mismo y en la parte baja de la sien puede ser secundario a un aneurisma expansivo de la arteria cerebral media.

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Cuadro clnico Deficiencias neurolgicas tardas

Desgarro nuevo
La frecuencia durante el primer mes, despus de una hemorragia subaracnoidea, es de casi 30%, con un pico ms grande a los siete das. Su mortalidad es de 60% y su pronstico es sombro. El tratamiento inmediato elimina este riesgo.

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Cuadro clnico Deficiencias neurolgicas tardas

Hidrocefalia La hidrocefalia aguda origina estupor y coma. La hidrocefalia subaguda (das o semanas) origina somnolencia o lentitud mental (abulia) progresiva con incontinencia.

La hidrocefalia crnica (semanas o meses) despus de la hemorragia subaracnoidea, manifiesta dificultad en la marcha, incontinencia y lentitud mental.

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Cuadro clnico Deficiencias neurolgicas tardas

Hidrocefalia
Para diferenciar a la hidrocefalia del vasoespasmo se utilizan la CT, el Doppler transcraneal o a la angiografa convencional por rayos X. La hidrocefalia puede resolverse espontneamente o por medio de un drenaje ventricular temporal.

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Cuadro clnico Deficiencias neurolgicas tardas

Vasoespasmo
La constriccin de las arterias origina isquemia e infarto sintomticos en casi 30% de los pacientes y constituye la causa principal de las complicaciones tardas y la muerte. Los signos de isquemia aparecen entre cuatro y 14 das despus de la hemorragia, ms a menudo a los siete das.

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Cuadro clnico Deficiencias neurolgicas tardas

Vasoespasmo Origina sntomas atribuibles al territorio vascular correspondiente (Sndromes apoplticos). Antes del espasmo focal se advierte un deterioro del estado psquico.

El edema cerebral pronunciado, en un infarto secundario a un vasoespasmo eleva la presin intracraneal y reduce la presin de perfusin cerebral. El tratamiento indicado es la administracin de manitol y la hiperventilacin.

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Cuadro clnico Deficiencias neurolgicas tardas

Hiponatremia Ocurre durante las dos primeras semanas despus de una hemorragia subaracnoidea. Suele ser hiponatriemia fulminante y profunda a consecuencia de la secrecin inadecuada de vasopresina y de la secrecin de sustancias natriurticas en la aurcula y el cerebro que ocasionan natriuresis. Este "sndrome cerebral de prdida de sal" se resuelve en el transcurso de una o dos semanas. En el caso de una hemorragia subaracnoidea, no conviene corregirlo limitando el consumo libre de agua puesto que aumenta el riesgo de un accidente cerebrovascular.
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Escalas clnicas
ESCALA PRONOSTICA DE ANEURISMAS INTRACRANEALES (WFNS)

Algunos neurocirujanos operan slo en grados I-II (EGC = 15). Otros incluyen tambin el III A. La mayora, solamente opera el III B o ms, si hay hematoma o hidrocefalia acompaante que requiera solucin quirrgica urgente, por la elevacin de la PIC.

Escalas clnicas
ESCALA DE HUNT-HESS DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Aadir un grado ms en enfermedades sistmicas severas o en vasoespasmo severo.

Diagnstico
La piedra angular es la Tomografia Computarizada simple de craneo, teniendo una sensibilidad en las primeras doce horas de 98-100%, declinando a 93% a las 24 horas y a 85-57% a los 6 dias despues del sangrado.

Diagnstico
Si las imgenes no permiten hacer diagnostico, se debe realizar una puncin lumbar para demostrar la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo. Pasadas 6 a 12 horas de la hemorragia subaracnoidea, la lisis de los eritrocitos y la consiguiente conversin de la hemoglobina en bilirrubina tie al LCR de color amarillo.

Esta xantocroma del LCR alcanza su mxima intensidad a las 48 horas y persiste durante una a cuatro semanas, segn la cantidad de sangre existente en el espacio subaracnoideo.

Diagnstico
Una vez que se sospechada la rotura de un aneurisma sacular, se realiza un angioTAC de los cuatro vasos (ambas cartidas y ambas vertebrales) para ubicar el aneurisma, definir sus detalles anatmicos y definir la presencia de otros aneurismas ntegros.

Tiene una sensibilidad a aneurismas entre 77-100% y especificidad entre 79-100%, dependiendo de su localizacin y tamao, experiencia del radilogo, recepcin y presentacin de las imgenes. Para aneurismas de 5mm, la sensibilidad es de 95-100%, y de menor tamao la sensibilidad baja a 64-83%.

Diagnstico
La angiografia cerebral selectiva por cateter es el estandar para diagnosticas aneurismas cerebrales como causa de hemorragia subaracnoidea.

Aproximadamente 20-25% de estos angiogramas no mostrara el sitio de sangrado. Repetir el estudio despues de una semana, revelara un aneurisma previamente no reconocido en un 1-2% de los casos.

Escalas clnicas
ESCALA PRONOSTICA DE FISHER

Escalas clnicas
ESCALA PRONOSTICA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DE BOTTERELL

Botterell EH, Lougheed WM, Scot JW: Hypothermia and interruption of carotid and vertebral circulation in the surgical management on intracraneal aneurysm. J Neurosurg 1956;13:1.

Tratamiento
- Tratamiento del vasoespasmo
- Tratamiento de la hidrocefalia - Tratamiento de las convulsiones - Tratamiento de la hiponatremia - Tratamiento endovascular quirurgico

Tratamiento Medidas generales

Monitorizar funciones respiratoria, cardiovascular y neurologica (UCI) Intubacion y ventilacion mecanica (ECG 8 Pts o menos)

Presion arterial sistolica entre 90 y 140mmHg

Analgesicos como paracetamol c/3-4 Hrs, paracetamol-codeina o metamizol, evitando aspirina y otros analgesicos antiagregantes plaquetarios Ambiente libre de ruidos y con limite de visitas, con reposo en cama

Tratamiento Medidas generales

Mantener PVC entre 7 y 11 cmH2O, 3 litros de solucion fisiologica/dia, evitando sueros hipotonicos, compensando balances negativos Administrar nimodipino 60mgs c/4 hrs por 21 dias, evitando hipotension Usar anticonvulsivos como fenitoina 3-5mg/kg/dia o acido valproico 15-45mg/kg/dia Protectores de mucosa como ranitidina, omeprazol, esomeprazol

Tratamiento Medidas generales

Mantener temperatura en 37.2C, con ayuda de paracetamol u otros antipireticos o medidas de enfriamiento en caso necesario Mantener la glucosa entre 80 y 120mgs/dL; usar insulina de ser necesario Profilaxis de trombosis venosa profunda con medias de compresion elastica y/o administracion de heparina Administrar alimentos via oral si reflejos tusigeno y nauseoso estan presentes, usando antiemeticos de ser necesario; como via alterna la nutricion enteral, evitando estreimiento con suficientes liquidos y laxantes suaves de ser necesario

Complicaciones

Medicina Intensiva Vol.32 Nm. 07 Medicina Intensiva. ISSN:0210-5691

Conclusiones
La hemorragia subaracnoidea continua siendo un reto terapeutico multidisciplinario, el cual requiere conocimiento actualizado en la practica clinica. Los avances en los estudios de imagen, permiten la temprana y rapida identificacion del sitio de sangrado en la hemorragia subaracnoidea, ahorrando tiempo valioso que podra ser utilizado en el tratamiento precoz del padecimiento. El estar en el lugar del paciente que manifiesta el cuadro clinico tipico, nos hara entender la importancia de no subestimar la gravedad del mismo, y buscar el manejo optimo y la pronta resolucion del cuadro.

GRACIAS
PREGUNTAS?