CARDIOL CLIN 28 (2010) 639654 DOI:10.1016/J.CCL.2010.07.

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DRA. ILDA SELENE ORTIZ SAUCEDO RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

Definida como presin arterial >140/>90mmHg Afeccin a mas de 1 billn de individuos mundialmente Causa 7.5 millones de muertes por ao

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

Prevalencia en Mxico de alrededor de 30% Importante factor de riesgo modificable en cuanto a morbilidad y mortalidad cardiovascular Disminucin de 5mmHg en PAS reduce un 9% de riesgo de mortalidad en evento vascular cerebral y un 12% en muertes cardiovasculares

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

Regulacin de presin arterial depende de mltiples sistemas : cardiovascular, endocrino, renal y neurologico

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

Tres grupos de pacientes ameritan enfoque:

Hipertension

arterial secundaria Hipertension arterial resistente Aquellos que presentan crisis hipertensivas

HIPERTENSIONA ARTERIAL SECUNDARIA

Mas de 90% de individuos con HAS se considera de origen esencial o primaria Menos del 10% con causa explicable de hipertension arterial ( secundaria)

CAUSAS DE HIPERTENSION SECUNDARIA

Enfermedad renal crnica Apnea Obstructiva del Sueo Estenosis Arterial Renal Aldosteronismo primario Feocromocitoma Enfermedad de Cushing Hiperparatiroidismo Coartacin de la aorta Tumoraciones intracraneales

ENFERMEDAD RENAL CRNICA

Causa comn de hipertensin arterial secundaria Hipertensin arterial (sistlica) factor importante e independiente para desarrollo de enfermedad renal crnica

HIPERTENSION ARTERIAL SECUNDARIA

MULTIPLES FACTORES DE DIFICIL CONTROL:

Aumento

notable de volumen intravascular con una inapropiada actividad de sistema reninaangiotensina-aldosterona por retencin de sodio Incremento de actividad de sistema nervioso simptico Disfuncin endotelial Aumento de resistencias vasculares

ENFERMEDAD RENAL CRONICA

Importancia de calculo de funcin renal en pacientes hipertensos para estandarizar metas(TA <130/80mmHg) adems de eleccin adecuado de medicamentos antihipertensivos

ENFERMEDAD RENAL CRONICA

Tratamiento antihipertensivo en pacientes con ERC a fin de reducir riesgo cardiovascular y prevenir deterioro de funcin renal IECAS y bloqueadores de receptores de angiotensina

Recomendados como primera lnea (estadios I, II y III) Disminucin de proteinuria

Diurticos y calcioantagonistas no dihidropiridnicos

ALDOSTERONISMO PRIMARIO
Exceso de produccin de aldosterona por glandulas suprarenales y supresin de secrecin de renina por riones Elevados niveles de aldosteronas no suprimidos por sodio por lo consiguiente se observa retencion este, hipertensin y aumento de excrecin de potasio

ALDOSTERON ISMO PRIMARIO

Gran incidencia de dao a rgano blanco Radio aldosterona-renina es la mejor prueba diagnstica > 20 es considerada positiva Sensibilidad 78-89% Espeificidad 71-83% Muestra de media maana con:

Reposo 5-10 minutos Dieta sin restriccin de sal Reponer potasio en caso que este bajo

ALDOSTERONISMO PRIMARIO

Una vez que salga positivo se debe hacer 1 de las siguientes pruebas diagnsticas:

Infusin salina:

Administracin de una solucin salina isotnica de 500 ml/h durante dos a cuatro horas La persistencia de niveles de AP sobre 5 ng/dl confirma el diagnstico de HAP Se basa en demostrar la autonoma de la produccin de aldosterona a travs de un test de supresin Niveles de AP son medidos en la condicin basal y despus de 4 das de administrar acetato de fludrocortisona (0,4 mg/da) bajo una dieta suplementada con sodio, 110 mmol/da 5 da a las 08:00 AM. El test de fludrocortisona es considerado positivo cuando la AP mantiene valores sobre 5 ng/d

Supresin de fluodrocortisona:

Reto de captopril Bsqueda de sodio oral

HIPERTENSIN RENOVASCULAR
Ateroesclerosis causa mas comn de estenosis de arterias renales Obstruccin de arterias renales resultado de aumento de actividad de renina por activacin de sistema renina-angiotensinaaldosterona Causando vasoconstriccin, sobrecarga de volumen e hipertensin

HIPERTENSIN RENOVASCULAR
En lesiones unilaterales el rin opuesto responde con diuresis dependiente de presin pero no puede compensar completamente sobrecarga de volumen Manifestaciones clnicas:

Edad adulta Antecedente de buen control de HAS Dislipidemia Evidencia de enfermedad ateroeslcertica Historia de tabaquismo

HIPERTENSIN RENOVASCULAR

Arteriografa: gold standard para diagnstico

HIPERTENSIN RENOVASCULAR
Eco Doppler de arterias renales , angioTAC o angio RMN utilizadas para detectar lesiones de estenosis de arterias renales Tratamiento con angioplastia con stent o tratamiento mdico

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO

Fuerte asociacin de tener conjuntamente HAS o riesgo alto de desarrollo de sta Los intermitentes episodios de hipoxia activan sistema nervioso simptico lo cual contribuye a aumento de TA

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO

Polisomnografa: estudio diagnstico de eleccin

POLISOMNOGRAFIA

Flujo areo: analizador de CO2 Esfuerzo ventilatorio: mediante bandas elsticas toracoabdominales o sistema similar. Recambio gaseoso: por pulsioximetra se determina la saturacin de oxgeno (SaO2) Electrocardiograma (ECG) Estadios de sueo: EEG, EOG (izquierdo y derecho), EMG (submentoniano). Presin positiva de va area continua (CPAP); cuando una vez conocido el diagnstico de sndrome de apneas obstructivas del sueo (SAOS) se desee evaluar la respuesta al tratamiento.

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO

Estudio de screening: Cuestionatrio de Berlin y escala de somnolencia de Epworth Manejo con CPAP mejora calidad de sueo con moderado efecto presin arterial

ESCALA DE EPWORTH

OTRAS CAUSAS DE HIPERTENSIN SECUNDARIA

Sndrome de Cushing: estrias purpuras en abdomen, giba de bffalo, obesidad central, facies de luna llena, irregularidades mesntruales, hiperglucemia Feocromocitoma: hipersecrecin de catecolaminas Paroxismos de : diaforesis palpitaciones, cefalea, elevacin de TA Hiperparatitoidismo, coartacin de la aorta, tumores intracraneales

HIPERTENSION RESISTENTE

Presin arterial elevada a pesar del uso de 3 ms medicamentos antihipertensivos, idealmente uno de ellos diurtico, a dosis ptima

HIPERTENSION RESISTENTE

Incluyendo:
Pacientes

controlados con 4 o ms antihipertensivos Pacientes no controlados con 3 antihipertensivos sin ser alguno de ellos diurtico por contraindicacin o intolerancia a medicamento

PREVALENCIA (HAS RESISTENTE)

61.4% reciben medicamento 35.1% valores menores de 140-90mmHg Descontrol de TA no es sinnimo de hipertensin resistente Se estima prevalencia de20 - 30% de poblacin hipertensa

PRONOSTICO
Aumento de riesgo cardiovascular en relacin a resto de poblacin hipertensa Aumento en niveles de creatinina basal con mayor riesgo de desarrollo de hipertrofia de ventriculo izquierdo, nefropata y diabetes

CARACTERISTICAS DEL PACIENTE

Pacientes grandes (>70 aos) Con alto indice de masa corporal Con comorbilidades como DM o ERC (130/80mmHg) Datos de dao a rgano blanco como HVI

PSEUDORESISTENCIA
Tcnica inadecuada de toma de TA Mal apego al tratamiento: 40% de pacientes suspenden tto en 1 ao de manejo Efecto de bata blanca Sustancias que interfieren con control

TRATAMIENTO

Modificaciones del estilo de vida

Dieta

hiposodica(<2gr/dia):Disminucion de hasta 22/9mmHg (S/D) Actividad fisica moderada (7/5mmHg)

TRATAMIENTO/DIURETICOS
Evidencia de pacientes con HAS resistente con aumento de volumen intravascular Elevados niveles de peptido natriuretico cerebral y auricular Clortalidona comparable con lisinopril y amlodipino en cuando a reduccin de riesgo cardiovascular

Mas potencia, duracin y efecto antihipertensivo comparado con hidroclorotiazida Mayor efectivo que este en prevencin de muerte cardiovascular

TRATAMIENTO/AGONISTAS MINERALOCORTICOIDES
Excelente antihipertensivo en HAS resistente con o sin hiperaldosteronismo Espironolactona 1mg/kg/d Disminucin incluso de necesidad de otros antihipertensivos con el tiempo (3 meses) Efectos adversos: hiperkalemia en especial pacientes con ERC ; irreglaridades menstruales, ginecomastia, disfuncin erectil Eplerenona: no causa tantos efectos secundarios

TRATAMIENTO/QUIRURGICO
Estimulacin de baroreceptores carotideos, implantacion de dispositivo (sistema Rheos) Activa sistema parasimptico disminuyendo resistencias vasculares y frecuencia cardiaca

CRISIS HIPERTENSIVAS

Episodio de elevacin de Angina inestable, TAD por arriba de IAM 120mmHg se considera EVC crisis hipertensiva HSA Lesin renal aguda Clasificar entre emergencia hipertensiva Anemia hemoltica microangioptica, y urgencia hipertensiva Diseccin aortica dependiendo de presencia o ausencia de Eclampsia dao a rgano blanco

CRISIS HIPERTENSIVAS

Histricamente clasificadas en cuanto a cambios retinianos:

Hipertensin

acelerada: exudados algodonosos(1) o hemorragias en flama (2) Hipertensin maligna: papiledema bilateral(3) 1 2 3

EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Tratamiento antihipertensivo intravenoso para disminucin de TA en pocas horas con el objetivo de regresin o reducir el dao a organo blanco Reduccion de 10% de TA en la primera hora seguido de un 15% en las prximas 2 o 3 hrs (excepto en diseccin aortica) Despus de estabilizacin por 6 a 12hrs se realiza cambio a antihipertensivo oral

URGENCIA HIPERTENSIVA
Manejo incluso ambulatorio con antihipertensivos orales Objetivo: disminuir TA en las proximas 24hrs o hasta 2 o 3 das

Nitroglycerine
flushing,

5-100 mg as IV infusion

2-5 min/5-10 min

Headache, tachycardia, vomiting,

methemoglobinemia; needs special delivery system due to drugs binding to PVC tubing