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002
Regulacin de presin arterial depende de mltiples sistemas : cardiovascular, endocrino, renal y neurologico
arterial secundaria Hipertension arterial resistente Aquellos que presentan crisis hipertensivas
notable de volumen intravascular con una inapropiada actividad de sistema reninaangiotensina-aldosterona por retencin de sodio Incremento de actividad de sistema nervioso simptico Disfuncin endotelial Aumento de resistencias vasculares
Importancia de calculo de funcin renal en pacientes hipertensos para estandarizar metas(TA <130/80mmHg) adems de eleccin adecuado de medicamentos antihipertensivos
ALDOSTERONISMO PRIMARIO
Exceso de produccin de aldosterona por glandulas suprarenales y supresin de secrecin de renina por riones Elevados niveles de aldosteronas no suprimidos por sodio por lo consiguiente se observa retencion este, hipertensin y aumento de excrecin de potasio
Reposo 5-10 minutos Dieta sin restriccin de sal Reponer potasio en caso que este bajo
ALDOSTERONISMO PRIMARIO
Una vez que salga positivo se debe hacer 1 de las siguientes pruebas diagnsticas:
Infusin salina:
Administracin de una solucin salina isotnica de 500 ml/h durante dos a cuatro horas La persistencia de niveles de AP sobre 5 ng/dl confirma el diagnstico de HAP Se basa en demostrar la autonoma de la produccin de aldosterona a travs de un test de supresin Niveles de AP son medidos en la condicin basal y despus de 4 das de administrar acetato de fludrocortisona (0,4 mg/da) bajo una dieta suplementada con sodio, 110 mmol/da 5 da a las 08:00 AM. El test de fludrocortisona es considerado positivo cuando la AP mantiene valores sobre 5 ng/d
Supresin de fluodrocortisona:
HIPERTENSIN RENOVASCULAR
Ateroesclerosis causa mas comn de estenosis de arterias renales Obstruccin de arterias renales resultado de aumento de actividad de renina por activacin de sistema renina-angiotensinaaldosterona Causando vasoconstriccin, sobrecarga de volumen e hipertensin
HIPERTENSIN RENOVASCULAR
En lesiones unilaterales el rin opuesto responde con diuresis dependiente de presin pero no puede compensar completamente sobrecarga de volumen Manifestaciones clnicas:
Edad adulta Antecedente de buen control de HAS Dislipidemia Evidencia de enfermedad ateroeslcertica Historia de tabaquismo
HIPERTENSIN RENOVASCULAR
HIPERTENSIN RENOVASCULAR
Eco Doppler de arterias renales , angioTAC o angio RMN utilizadas para detectar lesiones de estenosis de arterias renales Tratamiento con angioplastia con stent o tratamiento mdico
POLISOMNOGRAFIA
Flujo areo: analizador de CO2 Esfuerzo ventilatorio: mediante bandas elsticas toracoabdominales o sistema similar. Recambio gaseoso: por pulsioximetra se determina la saturacin de oxgeno (SaO2) Electrocardiograma (ECG) Estadios de sueo: EEG, EOG (izquierdo y derecho), EMG (submentoniano). Presin positiva de va area continua (CPAP); cuando una vez conocido el diagnstico de sndrome de apneas obstructivas del sueo (SAOS) se desee evaluar la respuesta al tratamiento.
ESCALA DE EPWORTH
HIPERTENSION RESISTENTE
Presin arterial elevada a pesar del uso de 3 ms medicamentos antihipertensivos, idealmente uno de ellos diurtico, a dosis ptima
HIPERTENSION RESISTENTE
Incluyendo:
Pacientes
controlados con 4 o ms antihipertensivos Pacientes no controlados con 3 antihipertensivos sin ser alguno de ellos diurtico por contraindicacin o intolerancia a medicamento
PRONOSTICO
Aumento de riesgo cardiovascular en relacin a resto de poblacin hipertensa Aumento en niveles de creatinina basal con mayor riesgo de desarrollo de hipertrofia de ventriculo izquierdo, nefropata y diabetes
PSEUDORESISTENCIA
Tcnica inadecuada de toma de TA Mal apego al tratamiento: 40% de pacientes suspenden tto en 1 ao de manejo Efecto de bata blanca Sustancias que interfieren con control
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO/DIURETICOS
Evidencia de pacientes con HAS resistente con aumento de volumen intravascular Elevados niveles de peptido natriuretico cerebral y auricular Clortalidona comparable con lisinopril y amlodipino en cuando a reduccin de riesgo cardiovascular
Mas potencia, duracin y efecto antihipertensivo comparado con hidroclorotiazida Mayor efectivo que este en prevencin de muerte cardiovascular
TRATAMIENTO/AGONISTAS MINERALOCORTICOIDES
Excelente antihipertensivo en HAS resistente con o sin hiperaldosteronismo Espironolactona 1mg/kg/d Disminucin incluso de necesidad de otros antihipertensivos con el tiempo (3 meses) Efectos adversos: hiperkalemia en especial pacientes con ERC ; irreglaridades menstruales, ginecomastia, disfuncin erectil Eplerenona: no causa tantos efectos secundarios
TRATAMIENTO/QUIRURGICO
Estimulacin de baroreceptores carotideos, implantacion de dispositivo (sistema Rheos) Activa sistema parasimptico disminuyendo resistencias vasculares y frecuencia cardiaca
CRISIS HIPERTENSIVAS
Episodio de elevacin de Angina inestable, TAD por arriba de IAM 120mmHg se considera EVC crisis hipertensiva HSA Lesin renal aguda Clasificar entre emergencia hipertensiva Anemia hemoltica microangioptica, y urgencia hipertensiva Diseccin aortica dependiendo de presencia o ausencia de Eclampsia dao a rgano blanco
CRISIS HIPERTENSIVAS
acelerada: exudados algodonosos(1) o hemorragias en flama (2) Hipertensin maligna: papiledema bilateral(3) 1 2 3
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Tratamiento antihipertensivo intravenoso para disminucin de TA en pocas horas con el objetivo de regresin o reducir el dao a organo blanco Reduccion de 10% de TA en la primera hora seguido de un 15% en las prximas 2 o 3 hrs (excepto en diseccin aortica) Despus de estabilizacin por 6 a 12hrs se realiza cambio a antihipertensivo oral
URGENCIA HIPERTENSIVA
Manejo incluso ambulatorio con antihipertensivos orales Objetivo: disminuir TA en las proximas 24hrs o hasta 2 o 3 das
Nitroglycerine
flushing,
5-100 mg as IV infusion