Centro Cultural Universitario Justo Sierra Escuela de Medicina

Propedutica y Fisiopatologia

Abdomen Agudo Quirurgico y no Quirurgico

Abdomen Agudo

Es proceso patolgico intraabdominal, de reciente inicio, que cursa con dolor, repercusin sistmica y requiere de un rpido diagnstico y tratamiento.

Abdomen Agudo

Requiere de conocimientos slidos y de experiencia. Todo dolor abdominal amerita una buena historia clnica y una adecuada exploracin. La evolucin del dolor es un dato importante y por ello deben evitarse los analgsicos y antibiticos antes de establecer el diagnstico El abdomen agudo no siempre es quirrgico; sin embargo, deben evitarse los procedimientos diagnsticos prolongados que pueden retrasar la solucin quirrgica.

Clasificacin de Bockus de las patologas que pueden causar abdomen agudo

GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren ciruga inmediata 1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforacin) 2) Obstruccin intestinal con estrangulacin 3) Perforacin de vscera hueca: lcera pptica perforada, perforacin diverticular de colon, perforacin de leon terminal, perforacin de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno 4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabtico) 5) Aneurisma disecante de aorta abdominal 6) Trombosis mesentrica 7) Ginecolgicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectpico roto 8) Torsin testicular 9) Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrgica) GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren ciruga 1) Enfermedad acidopptica no complicada 2) Padecimientos hepticos: hepatitis aguda, absceso heptico 3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, iletis terminal, intoxicacin alimentaria) 4) Infeccin de vas urinarias, clico nefroureteral 5) Padecimientos ginecolgicos: enfermedad plvica inflamatoria aguda, dolor por ovulacin o dolor intermenstrual 6) Peritonitis primaria espontnea (en cirrticos) 7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes 8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterrnea, epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo, vasculitis GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo 1) Infarto agudo del miocardio 2) Pericarditis aguda 3) Congestin pasiva del hgado 4) Neumona 5) Cetoacidosis diabtica 6) Insuficiencia suprarrenal aguda 7) Hematolgicas: anemia de clulas falciformes, prfura de Henoch-Schnlein

Abdomen Agudo Quirugico

Abdomen agudo quirrgico es aquel cuyo tratamiento est vinculado a la ciruga. Hay que trasladar al paciente a un ambiente adecuado para completar su estudio y efectuar el tratamiento.

Abdomen Agudo Quirrgico

La base para el diagnostico es el Interrogatorio y confirma Exploracin fsica Respalda los Laboratorios Toma de decisin qx
Dx presuntivo Indicacin de la intervencin Programacin y tcnica

Abdomen Agudo Quirrgico

Los desequilibrios hemodinmicos, metablicos y respiratorios que acompaan a estos cuadros, pueden requerir un diagnstico y tratamiento ms urgente que la patologa que los origina.

Abdomen Agudo Quirrgico

CLASIFICACION
De causa hemorrgica
Intraluminal (Hemorragia digestiva) Intraperitoneal Retroperitoneal

De causa inflamatoria
Con perforacin
Sin perforacin

Abdomen Agudo Quirrgico

De causa mecnica (oclusin intestinal)

Con compromiso vascular

Sin compromiso vascular

De causa vascular
Infarto intestinal Aneurisma complicado

Abdomen Agudo Quirrgico

De causa traumtica
Traumatismo cerrado Traumatismo abierto

Del postoperatorio
Hemorragia Dehiscencia de sutura Infeccioso Pancreatitis

Abdomen Agudo Quirrgico

Sexo.
En la mujer, desde la pubertad hasta la menopausia, se pueden producir cuadros abdominales agudos por: ruptura de quiste folicular o lutenico, que producen hemoperitoneo.

Complicaciones de embarazo ectpico, anexitis, piosalpinx, torsin de quiste de ovario o trompa.

Abdomen Agudo Quirrgico

Edad

La colecistitis y pancreatitis entre la 4 y 6 dcada de la vida; obstruccin intestinal de origen neoplsico, o complicaciones de la enfermedad diverticular del colon, en mayores de 50 aos. La apendicitis aguda, la causa ms frecuente de abdomen agudo quirrgico, predomina en las 3 primeras dcadas de la vida; la apendicitis de los viejos suele ser particularmente grave.

Abdomen Agudo Quirurgico

Dx diferenciales de trastornos agudos del abdomen en poblacin pediatrica

Lactantes
Enteritis viral Pielonefritis ERGE Enterocolitis bacteriana Neumonitis Apendicitis Estenosis pilrica Torcin testicular Tumores rotos Pancreatitis Diverticulitis de Meckel Enfermedad de Hirschsprung Hernia estrangulada Traumatismo maltrato infantil

Nios
Enteritis viral Pielonefritis Enterocolitis bacteriana Neumonitis Apendicitis Tumores rotos Pancreatitis Diverticulitis de Meckel Traumatismo maltrato infantil Enferemedad de Crohn Cistitis

Adolescentes
Enteritis viral Enterocolitis bacteriana Apendicitis Pancreatitis Hernia estrangulada Traumatismo maltrato infantil Enfermedad Pelvica Inflamatoria Enferemedad de Crohn Neumonia Colelitiasis Ulcera peptica Embarazo ectopico

Dx laboratorio

Cuenta leucocitaria (leucocitos PMN y polimorfos inmaduros) Numero de Eosinofilos (alergia) Celulas mononucleares y linfocitos (viral o tb)

Dx de laboratorio

Orina buscan eritrocitos, leucocitos Prueba de ganadotropina corionica beta Aumento de nitrogeno Uremico y Creatinina (DEH, Hipovolemia o HTDA) Dolor epigastrico niveles de Amilasa Lipasa y PFH (Descartar enf. Pancreaticas y biliares)

Dx de laboratorio

Pancreatitis (DHL) para pronostico, as como cuantificacin de Ca y fosforo

ECG indica IAM por que simula Reflujo o colesistitis

Dx

Solicitud de Rx AP y lateral de trax, de pie y en decubito de abdomen

Abdomen cantidad de aire intraluminal

Evaluacin de cmara gstrica y grosor de pared del abdomen (neoplasia)

Dx

Obstruccin intestinal (patrn de escalera)

Lineas de grasa preperitoneal (inflamacin) USG

Dx

Sonograma abdominal. Detecta traumatismo contuso hemoperitoneo lesion orgnica

LAVADO PERITONEAL
Tcnica de gran eficacia y enorme valor prctico en el manejo del paciente con trauma mayor, en virtud de su muy alta sensibilidad y mnima tasa de resultados falsos.
La sensibilidad para hemoperitoneo es del 98%. El advenimiento de las modernas tcnicas de imagenologa diagnstica, como la TAC, la ultrasonografa, la arteriografa o la resonancia magntica, no ha desplazado ni reemplazado al LPD, el cual se mantiene como un procedimiento primario en la evaluacin del paciente con trauma abdominal.

LAVADO PERITONEAL
INDICACIONES a.Politraumatismo con hipotensin persistente no explicada por hemorragia externa, intratorcica o esqueltica b.Politraumatismo con lesin craneoenceflica y alteraciones de conciencia c.Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesin grave a nivel de la pared abdominal d.Estado comatoso, de embriaguez o bajo accin de drogas de efecto neurolgico y con huellas de traumatismo mltiple e.Politraumatismo con lesin de medula espinal y alteraciones de la sensibilidad secundarias al traumatismo f.Heridas penetrante de un hemitrax por debajo del quinto espacio intercostal, con sospecha de lesin diafragmtica o visceral g.Politraumatismo con lesiones graves de los tejidos blandos en dos extremidades, una superior y una inferior.

LAVADO PERITONEAL
CONTRAINDICACIONES

- Obesidad extrema

- Embarazo
- Coagulopata preexistente - Vejiga llena - evitarse los sitios donde haya cicatrices quirrgicas por el riesgo de que haya adherencias

LAVADO PERITONEAL
VENTAJAS

- Simplicidad de su ejecucin - Lo puede realizar personal mdico novato - En el sitio donde se encuentre el paciente - Certeza y precisin diagnstica

- Mnima morbilidad
- Bajo costo

LAVADO PERITONEAL
DESVENTAJAS

- Falla en la deteccin de lesiones retroperitoneales y del diafragma.

LAVADO PERITONEAL
TECNICA ABIERTA a.Se introduce sonda vesical y se conecta a drenaje b.Se introduce sonda nasogstrica y se aspira el estmago c.Se prepara la pared anterior del abdomen, ampliamente, como para una laparotoma, y se colocan campos estriles d.En un punto situado en la lnea media, 2-3 cm por debajo del ombligo (o paramediano, 1 cm lateral al ombligo), se infiltra anestesia local; se prefiere lidocana al 1% con epinefrina e.Se incide la piel por una distancia de 2-3 cm; en pacientes obesos pueden ser 6 cm f.Mediante separadores adecuados y haciendo meticulosa hemostasia (para evitar resultados falsos positivos por contaminacin de la cavidad peritoneal con sangre de la pared) se avanza a traves del tejido subcutneo y se separan los haces musculares g.Se toma la fascia con "clamps", se incide la fascia y se atraviesa, con gran cuidado, la grasa preperitoneal para exponer el peritoneo, el cual es tomado con pinzas y se procede a incidirlo h.Se introduce suavemente un catter de dilisis peritoneal tratando de llevarlo hacia la pelvis, en la direccin del fondo de saco de Douglas.

LAVADO PERITONEAL
I. Se conecta a una jeringa y se aspira. Si se obtiene sangre, bilis, lquido intestinal, orina o materia fecal, el procedimiento es considerado positivo y se procede con la laparotoma. Si la aspiracin es negativa se contina con los pasos siguientes j.Se coloca una sutura en jareta para asegurar que no haya escape de lquido alrededor del catter, y se instilan 10-20 ml/kg de lactato de Ringer o de solucin salina tibias, hasta un total de 1 litro, en un lapso de 10-15 minutos k.Una vez que el lquido se encuentre en el abdomen, se balancea al paciente (o a la camilla) para lograr su distribucin en toda la cavidad peritoneal y su mezcla con la sangre que all pueda encontrarse l.Luego de 5-10 minutos se procede a drenar el lquido a un recipiente colocado en el piso (a no menos de 1 metro por debajo del abdomen del paciente): el drenaje es por sifonaje y gravedad, por lo cual el recipiente debe tener escape de aire (no puede ser un sistema cerrado). Si es posible, se cambia la posicin del paciente y se comprime suavemente el abdomen con la mano. Si el lquido no retorna, debe considerarse la posibilidad de ruptura del diafragma. m.Se examina el lquido, tomando por lo menos cuatro muestras: una para recuento de eritrocitos y leucocitos, una para amilasa, una para bilis y una para coloracin con Gram n.Se sutura la fascia con material sinttico absorbible, se cierra la piel y se coloca una venda.

LAVADO PERITONEAL
TECNICA CERRADA 1.Se introducen sondas vesical y nasogstrica 2.Se prepara la piel del abdomen 3.Se colocan campos estriles y se infiltra la piel con lidocana al 1% con epinefrina

4.Se hace una pequea incisin en la piel, apenas lo suficiente para dar paso a la aguja calibre y luego al catter de lavado
5.Se introduce una aguja calibre 18 hasta la cavidad peritoneal y se pasa una gua flexible a travs de la aguja

6.Se retira la aguja y se pasa el catter de lavado, con un movimiento como "atornillando", y se retira la gua
7.Se aspira la cavidad peritoneal instilando 10-20 ml de solucin salina o de lactato de Ringer. Si se obtiene sangre libre (>5 ml) el lavado es considerado positivo y se da por terminado el procedimiento. Si se obtienen <5 ml, se procede con el lavado con 1 litro de lactato de Ringer en el adulto y 15 ml/kg en nios

LAVADO PERITONEAL
CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL LAVADO PERITONEAL 1. Positivo (trauma abdominal cerrado): 1.1. Aspiracin de >10 ml de sangre 1.2. Hemates >100.000/mm3. 1.3. Leucocitos >500/mm3. 1.4. Amilasa >175 UI/l. 1.5. Presencia de bilis, bacterias o restos alimentarios. 2. Positivo (trauma abdominal penetrante): 2.1. Hemates >10.000/mm3. 3. Negativo (trauma abdominal cerrado): 3.1. Hemates <50.000/mm3. 3.2. Leucocitos 100/mm3. 3.3. Amilasa <75 UI/l. 4. Indeterminado (trauma abdominal cerrado): 4.1. Hemates >50.000 y <100.000/mm3. 4.2. Leucocitos >100 y <500/mm3. 4.3. Amilasa >75 y <175 UI/l.

LAVADO PERITONEAL
COMPLICACIONES

- Perforacin intestinal y peritonitis secundaria - Laceracin de la vejiga

- Infeccin de la herida (1.6 % de los casos)

- Laceracin de los vasos iliacos - Desgarro del mesenterio