Dr. Jorge Diaz Orbe Est.

Valentino Huamanchumo Barrientos

ATS:

Criterios MAYORES: Choque sptico. Necesidad de manejo con ventilacin mecnica. 2. Criterios MENORES: Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto. paO2 / Fi02 menor de 250 mmHg. Infiltrados multiloboares en la radiografa de Trax ( al menos 2 lbulos). Confusin. Leucopenia menor de 4000 mm3 /clulas. Plaquetopenia menor de 100 000 celulas / mm3. Hipotermina menor de 36 Centigrados. Hipotensin que requiera manejo agresivo de terapia con fluidos. BUN mayor de 20 mg/ dl Recordando la conversin a UREA = BUN x 2.14 en este caso sera UREA mayor de 44 mg / dl.

Socher:
I 60 aos o menos sin comorbilidad II Mayores de 60 aos o con comorbilidad sin indicacin de hospitalizacin III NAC que necesita de hospitalizacin IV NAC grave

Sistema para cuantificar la gravedad de la enfermedad segn los datos del estudio de cohortes Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT)

Caractersticas del paciente Edad Varones Mujeres Geritrico Enfermedades coexistentes Enfermedades neoplsica Hepatopatas Insuficiencia cardaca congestiva Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal Signos en la exploracin fsica Alteracin del estado psquico Frecuencia respiratoria mayor de 30 rpm Tensin sistlica <90 mmHg Temperatura <35 o >40C Frecuencia del pulso >125 lpm

Nmero de puntos

Edad Edad 10 Edad +10 30 20 10 10 10 20 20 20 15 10

CURB 65: evalua la gravedad de los pacientes mayores de 65 aos con NAC (6): C compromiso de conciencia: 1 punto U uremia, BUN mayor a 19 mg/dl: 1 punto R frecuencia respiratoria mayor o igual a 30 por minuto: 1 punto B presin arterial: PAS < 90 mmHg: 1 punto PAD < 60mmHg 1 punto.

MANEJO AMBULATORIO

NO

Gravedad por E. Fsico (**) Gravedad por laboratorio Gravedad por Rx Trax Razones sociales SI

INTERNACION EN SALA
INTERNACION EN UCI

INTERNACIN NO SI

1-2 DE LOS SIGUIENTES tensin arterial < 90/60 F R > 30/min Urea > 50 mg% Confusin mental PaO2/FiO2 < 250 Compromiso de + de 2 lbulos 2- RESPIRATORIO C/POTENCIAL DE ARM 3- FALLO HEMODINAMICO C/NECESIDAD DE INOTROPICOS 4- OTRAS RAZONES QUE REQUIERAN UTI

Emprico

No Emprico

En Hospitalizacin

Ambulatorio

Hidratacin y nutricin adecuada. OxigenacinSp02> 90%. Tratar fiebre y dolor. Tratamiento de la patologa concomitante.

Etiologa ms probable

Factores de riesgo

Tener en cuenta

Resistencia de los Microorganismos mas Frecuentes

Valorar la gravedad del cuadro.

La mayora de los pacientes con neumona son tratados en la ausencia de una definicin microbiana del microorganismo infectante.

Grupo 1

Pacientes previamente sanos

Grupo 2

Pacientes hospitalizacin por motivos clnicos. Factores de riesgo

Grupo 3

Paciente con cuadro inicial muy grave que requiere su ingreso en UCI

Grupo I

Pctes mayores 65 aos sin comorbilidad y factores de riesgo: Amoxicilina 1g. c/8 h V.O x 6 das. Eritromicina 500 mg c/6 h V.O x 7 das; Claritromicina 500 mg c/12 h V.O x 7 das o azitromicina 500 mg c/24 h V.O x 5 das.

Grupo II Grupo III

Pctes mayores 65 aos o cualquier edad con comorbilidad especfica, el tt o establecido es: Amoxicilina/cido clavulnico 500/125 mg c/8h u 875/125 mg c /12 h V.O x 7 das o cefuroxina 500 mg c/12 h V.O x 7 das y como alternativa se recomienda los mismos medicamentos que para el grupo I

Pctes de cualquier edad con criterios de gravedad moderada que se hospitalizan en sala comn, se recomienda como primera lnea cefalosporina de 3era generacion, ceftriaxona 1-2 g al da E.V o cefotaxima 1 gr c/8h E.V. como regimen alternativo se puede usar amoxicilina/ac, clavulnico 1000/200 mg c/8 h E.V o amoxicilina/sulbactam 1000/500 mg c/8 h E.V Si en presencia de fracaso a beta lactmicos o serologa + para Mycoplasma, Clamydia o Legionella se usa eritromicina 500 mg c/6 h E.V o V.O, claritromicina 500 mg c/12 h V.O , o azitromicina 500 mg al da V.O

GRUPO IV

Pcte con Nac grave hospitalizados en intermedio o UCI, se recomienda las cefalosporina del grupo III asociado a eritromicina 500 mg c/6 h E.V, levofloxacino 0,5 a 1 g al da E.V o moxifloxacina 400 mg al da E.V. Y cmo rgimen alternativo, se especifica el mismo utilizado en el grupo III, asociado a los antibiticos ya mencionados.

 La eleccin de la va de administracin ya sea oral o endovenosa, depender de la gravedad de la infeccin y del funcionamiento del tracto digestivo del enfermo.

En general en la neumona menos gave los pocos pctes que mueren lo hacen x neumona neumoccica, por lo tanto a pesar de que en ellas algunas veces los grmenes atpicos son frecuentes, pr un tema de corto se prefiere cubrir el neumococo con un betalactmico y dejar un tanto descubierto los grmenes atpicos

Antibiotcoterapia emprica de la NAC Paciente Aspectos especiales Opcin de tto [cefepima 1-2 g IV c/12h, imipenem 500mg iv c/6h, meropenem 1g IV c/8h, piperaciclinatazobactam 4,5 g IV c/6h] +ciprofloxacina 400 mg IV c/12h o levofloxacina[750mg al da] o por encima B-lactamico + un aminoglicosido [amikacina 15 mg/Kg al da] o tobramicina 1,7 mg/Kg al da y azitromicina. Beta lactamicos de antes y adems un aminoglicosido y adems una fluoroquinolona contra neumococos. Si existe la posibilidad de afeccin por ca-mrsa. Agregar linezolid 600mg IV c/12h o vancomicina 1g IV c/12h

Problema por una infeccin por Pseudomonas

Problema por una infeccin por Pseudomonas Pero el paciente es alrgico a penicilina Staphylococcus aureus metilino-resistente adquirido en la comunidad (CA-MRSA) es una consideracin

En alrgicas a penicilina usar aztreonam.

 Mejora clnica Disminucin de la tos y disnea, estabilidad hemodinmica Ausencia de fiebre por ms de 8 horas Tendencia del leucograma a mejorar Excelente Tolerancia a la va oral