CASO CLNICO MIGRAA

DATOS DE FILIACIN

Paciente masculino de 29 aos de edad, mestizo, nacido y residente en Quito, soltero, instruccin superior, ocupacin contador, lateralidad diestra, grupo sanguneo ORH+.

MOTIVO DE CONSULTA
Fiebre. Decaimiento. Dolor de cabeza. Dolor muscular. Ictericia.

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que aproximadamente hace una semana presenta dolor de cabeza y fiebre alta precedida de escalofros que duran 15 minutos, seguido de sudoracin que se controla parcialmente con Paracetamol, paciente refiere que la fiebre cesa por un tiempo y luego aparece nuevamente, adems presenta decaimiento y dolor muscular, comienza a notar que sus ojos se estn poniendo amarillos (ictericia), teniendo como causa aparente un viaje a la playa Las Peas en San Lorenzo provincia de Esmeraldas hace unos 20 das en la cual refiere haber dormido una noche en carpas en la playa con

ANTECEDENTES PATOLGICOS

A.P.P.
No refiere.

A.P.F.
Padre hipertenso desde hace 20 aos.

A.P.Q.
No refiere

HBITOS
ALIMENTARIO. Tres veces al da, dieta balanceada y en cantidades moderadas. MICCIONAL, DEFECATORIO. Miccional: Tres o cuatro veces al da. Defecatorio: Una vez cada da Horas de sueo: 6horas. ALCOHOL, TABACO. Alcohol: ocasional pero no llega a la embriaguez Tabaco: negativo Drogas: negativo.

Realiza semanalmente deporte y ejercicio

HISTORIA SOCIO ECONMICA

Paciente soltero, vive en casa propia de cemento armado, cuenta con todos los servicios bsicos, no refiere mascotas.

REVISIN DE SISTEMAS
Sistema gastrointestinal: Sistema endcrino:
SP

SP

Sistema nervioso:

SP

EXAMEN FSICO
Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, de edad aparente que coincide con la real, febril, conjuntivas y escleras ictricas, mucosas deshidratadas.

SIGNOS VITALES
T/A FC 120/80 mmHg. 114 x

FR
Temperatura

24x
40C

Talla
Peso

1.75 mts.
70 Kg

IMC

22.86 Kg/m2

EXAMEN FSICO
Mucosas: Deshidratadas.

Piel y faneras: Cabeza:

Ojos:

Color y temperatura: ictrica, temperatura 40C Elasticidad: normal Normoceflica, cabello castao, implantacin acorde a su edad y sexo. Dolor en regin fronto-parietal. Pupilas isocricas, normoreactivas a la luz y acomodacin. Conjuntivas ictricas, escleras lisas, ictricas, hmedas.

EXAMEN FSICO
Odos:
Conducto auditivo externo permeable, pabellones auriculares de implantacin normal.

Nariz: Boca:

Fosas nasales permeables, tabique nasal de ubicacin normal.

Mucosa oral deshidratada.

Cuello:

Movilidad y sensibilidad conservada, no doloroso, sin adenopatas. Tiroides OA

EXPLORACION CARDIOPULMONAR
INSPECCIN Trax simtrico y expansibilidad conservada, no cicatrices. Taquipnea.

PALPACIN

No doloroso, no edema ni adenomegalias, elasticidad y expansibilidad conservadas, tono muscular normal.

Sonoridad pulmonar normal.

PERCUSIN

AUSCULTACIN

Murmullo vesicular normal en ambos campos pulmonares. Taquicardia. Taquipnea.

EXAMEN FSICO
Inspeccin: Simtrico, Auscultacin: Ruidos intestinales normales. Percusin: Timpanismo en epigastrio, matidez heptica normal. Palpacin: Suave, depresible, doloroso a la palpacin en hipocondrio izquierdo compatible con esplenomegalia

Abdomen:

Extremidade s:

Simtricas, no refiere dolor, ausencia de edema perifrico, tono muscular conservado. Pulsos distales (femoral, poplteo y pedio) conservados.

EXAMEN FSICO

SISTEMA NERVIOSO
Conciencia: Orientado en las tres esferas cognitivas. Marcha: normal Sensibilidad: conservada Taxia: normal Praxia: normal Pares Craneales: Normales