CLICO RENAL

REVISIN DE LA LITERATURA Y EVIDENCIA CIENTIFICA.

DEFINICIN
Es una urgencia urolgica fcte . 12% sufrir un CR. Recurrencia del 50%. Es causado por una obstruccin aguda ,parcial o completa , que en la gran mayora de los casos suele ser debida a un clculo , provocando una distensin del sistema colector.

EPIDEMIOLOGA
>frecuencia por las maanas y durante las estaciones de verano. No se ven dif entre hombres y mujeres. 25% tienen historia fliar. El riesgo se incrementa el triple en pac con h fliar.

FISIOPATOLOGA
El aumento de la presin intraluminal se extiende desde las terminaciones nerviosas nociceptoras de la submucosa y lmina propia de la capsula renal peripielica(resp del dolor renal),la pelvis renal(resp del dolor renoureteral)y en menor medida en el urter proximal. La pared del urter se espasmdiza al intentar eliminar la litiasis

FISIOPATOLOGA
Una contracc prolongada isotnica conduce a una mayor prod de ac lctico que irritara las fibras lentas tipo A(mielinizadas) y las tipo C(amielinicas). Estos impulsos legan hasta los segmentos D11-L2 llegando al sistema nervioso central donde son especificadas por localizacin , carcter e intensidad hecho que potenciara la crisis.

FISIOPATOLOGA
La distrib por dermatomas del dolor renal es el resultado de una convergencia somato-visceral de la informacin neural recibida desde la medula espinal, de manera que el dolor se puede percibir en cada rgano que comparte inervacin con el tracto urinario. El resto de los sntomas (nauseas ,vmitos, taquicardia, disminucin del peristaltismo intestinal) son debidas a los mltiples conexiones existentes entre los plexos renal, celiaco, y mesenterico que llegan al mismo nivel a la mdula espinal provocando irritacin vecinal.

FISIOPATOLOGA
Se han descripto 3 fases sucesivas en la obstruccin uretral aguda: 0-1,5hs donde aumenta el FSR y PU. La segunda de 1,5 a 5 hs cae el FSR mientras la PU sigue aumentando. La tercera que es ms de 5 hs donde FSR y PU disminuyen conjuntamente. El aumento del FSR es debido a una vasodilatacin preglomerular que sera sec a un aumento de prod de PGE2 y prostaciclina(PGI2) y donde el aumento del ON tendra tambin un papel relevante. La PGE2 inhibe la secrecin de ADH durante la obstruccin aguda , hecho que incrementa ms la PU, por el aumento del flujo urinario.

FISIOPAOLOGA
La disminucin de la PU es sec a un fenmeno muy import de disminucin del FG (fenmeno que se explicara porque la orina acumulada en la pelvis renal podra escapar por reflujos pelo venosos y linfticos. Todo esto explicara la mejora espontnea de la intensidad el dolor algunas horas despus del inicio.

ETIOLOGA
90% obstruccin ureteral aguda por urolitiasis. 5-10% alt de la va urinaria no litisica.

DIAGNSTICO
CLNICA ANALITICA. EXPLORACIONES RADIOLGICAS. RX simple de rbol urinario. Eco abdominal. Urografa endovenosa. TC helicoidal sin contraste.

DIAG DIFERENCIAL.
Renales: Pielonefritis agua ,embolia-infarto renal. Genitales: Torsin de cordn espermtico, torsin de ovario, embarazo extrauterino , salpingitis. Digestivas: apendicitis aguda , oclusin intestinal , diverticulitis , pancreatitis aguda. Vasculares: Aneurisma de aorta abdominal. Neurolgicas: Lumbociatalgias , neuralgias lumboabdominal o ilio-lumbar.

TRATAMIENTO
El manejo conservador 2/3 son expulsadas en forma espontnea en el lapso de 4 semanas. Una litiasis que no se expulsa durante 1 2 meses es difcil que lo haga. Los objetivos son: control del dolor y conservar al mximo la funcin renal suprimiendo o aliviando los efectos de la obstruccin ureteral.

HIDRATACIN FLUIDOS Y DIURTICOS.

Estudios de metanlisis no han podido establecer evidencia cientfica en este tema, y si aadimos el riesgo de rotura de la va y fracaso renal, podramos concluir que estas medidas no seran recomendables.

CALOR LOCAL.
Existen mltiples estudios que demuestran la eficacia del calor local para disminuir el dolor en tx menores, dolores de origen cardiaco y dolores menstruales en mujeres jvenes. El estimulo del calor local actuara distorsionando los estmulos de los nociceptores perifricos y su procesamiento en la medula dorsal , causando una disminucin de la act simptica prov por el dolor clico.

TTO FARMACOLGICO. Anticolinrgicos

El dolor es causado por la distensin de la cpsula renal por la obstruccin, siendo el espasmo ureteral resultante una respuesta que contribuye en menor grado. Ningn estudio ha demostrado que sean tan eficaces como los opiceos, aines u otros frmacos usados como drogas nicas. Adems est probado que la adicin de un antimuscarnico a los aines u opiceos no aporta beneficios analgsicos ni disminuye la sintomatologa vegetativa acompaante.
NO UTILIZAR

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINEs)

Proporcionan un significativo alivio del dolor en el clico renal. Inhiben la sntesis de prostaglandinas , y por tanto, disminuyen el FSR , reduciendo la produccin urinaria y la presin intraluminal. Efectos sec son hemorragias gastrointestinal. No se han visto en pac sin insuf renal efectos adversos. Solo debera evitarse en pac alrgicos y con insuf renal. Diclofenac y naproxeno aportan potente analgesia. La indometacina tiene efecto potente pero efectos adversos importantes. Se conviene que cuando se requiera de un bolo nico de analgesia en la fase aguda del clico renal , un AINE sera el frmaco de eleccin en lugar de los opiceos.

OPICEOS
Los opiceos proporcionan una franca disminucin del dolor clico renal agudo. Tienen la ventaja del bajo costo , facilidad de ajustar la dosis , alta potencia y rapidez de accin, con el efecto negativo de la dependencia que pueden provocar. A pesar de su efecto analgsico , no acta sobre el origen fisiopatolgico del dolor.

DIPIRONAS
Tienen efectos analgsicos efectivo en dosis nica o como tto complementario de AINEs y opiceos. El uso junto con espasmolticos no mejoran su eficacia.

OTROS ANALGSICOS
El paracetamol en el clico renal agudo est escasamente definido, pero no sera de eleccin en fase inicial del clico renal. Desmopresina intranasal: acta reduciendo la presin intraluminal por su potente efecto antidiurtico. Inhibidores de la COX-2:El potente efecto antiinflamatorio junto con el efecto sobre el mecanismo del dolor y con escasos efectos adversos

Infiltracin y bloqueo subcutneo paravertebral.

La infiltracin de lidocana 2% o bupivacana 0,25% para provocar un bloqueo paravertebral es un mtodo simple , barato , sin efectos adversos pero con el inconveniente de su corta duracin. Este efecto se explica por el fenmeno de la teora de la puerta" del dolor actuando sobre los dermatomas del dolor de circuitos neurales medulares hasta un nivel central, bloqueando la transmisin de los nociceptores.

Litotricia extracorprea por ondas de choque.

Una opcin de tto del CR agudo es la LEOC urgente para fragmentar la litiasis responsable. Los mejores resultados se obtienen en litiasis menores de 5 mm y situadas por debajo de los vasos iliacos , a pesar que en litiasis de mayor tamao y ms proximales los resultados tambin son mejores que difiriendo la LEOC.

Tratamiento en situaciones especiales.

Clico renal por litiasis ureteral distal: Se postula la utilizacin de un tto combinado con un corticoesteroide , ms calcio antagonista o un alfa bloqueante. Alfa bloqueantes se explica por el efecto sobre los receptores alfa 1 en el urter distal y en menor medida en el urter medio y proximal. La asociacin de nifedipina ms tamsulosina est indicado en litiasis expulsable de urter distal. Son de utilidad los estrgenos y progestgenos.

Clico renal durante el embarazo

Su incidencia es de 1 en 1500. Es ms frec en multparas y en el segundo y tercer trimestre. Su diag no es fcil y suele manifestarse con dolores en flanco (90%) o por hematuria macro o microscpica(75-100%). La mayor complicacin es el parto prematuro(40-67%). Se recomienda tto conservador con analgsicos como opiceos y el paracetamol, debiendo evitar AINEs por el riesgo de cierre prematuro de ductus arterioso. En el 50-80% de los casos la litiasis se expulsa espontneamente. Dado que la LEOC est contraindicada, el cateterismo la nefrostoma percutanea o incluso la ureteroscopia son buenas opciones.

Instrumentacin desobstruccin quirrgica de la va urinaria.

Clico renal complicado: Fiebre(+38C) el riesgo es la sepsis urinaria provocada habitualmente por bacilos gram negativos. Status clico:es la persistencia del dolor por ms de 24 hs existiendo riesgo de rotura de la va excretora. Anuria.

MUCHAS GRACIAS