Dras.: Meris Veliz; Iliana Marquez; Zuleima Garca.

Social: Es una enfermedad social con implicaciones mdicas, que siempre ocurre desproporcionadamente entre poblaciones en menoscabo, tales como mendigos, mal nutridos, y en hacinamiento(1). Mdico - epidemiolgica: Es una enfermedad infecto contagiosa, transmisible, curable, usualmente crnica, de presentacin clnica variable, producidas por micobacterias del complejo Micobacterium tuberculosis(2).

 No

tuberculosas o Atpicas. tuberculoso

Complejo

Fotocromgenas:
M. M. M. M. kansasii marinum simiae asiaciticum

No Fotocromgenas:
M. M. M. M. xenopi avium intracellulare gastri

Escotocromgenas:
M. scrofulaceum M. aquae M. gordonae

M. Crecimiento Lento:
M. M. M. M. fortuitum chelonnae abscessus smegmatis

 Complejo

Micobacterium tuberculoso:
M. M. M. M. M. tuberculosis bovis africanum microti canetti

Bacilo delgado y algo curvado. Tamao variable: 0,2 0,6 micras. Parsito estricto: Se trasmite de persona a persona. No tiene toxinas: Persiste en bacteriostasis. Aerobio estricto: Depende del oxgeno. Multiplicacin lenta: Condiciona cronicidad. Virulencia variable. Porta una variedad de antgenos

Es una de las enfermedades mas mortferas del mundo. Es la primera causa de muerte por enfermedades infecciosas en el mundo. Cada ao ocurren 8 millones de casos nuevos y 3 millones de personas mueren de la enfermedad. 95% de los casos ocurren en pases en desarrollo. Entre el 19 y 43% de la poblacin mundial esta infectada con Micobacterium tuberculosis.

Hubo 8.3 millones de nuevos casos de TBC en el 2000, con una Incidencia de 137 por 100.000 habitantes. 9% fue atribuible a infeccin por VIH (26% en USA). 1.8 millones de muertes por TBC, 12% atribuible a infeccin por VIH. La TBC fue la causa del 11% de las muertes por VIH(1). Incidencia de TBC aumenta un 0.4% cada ao(2).

En Venezuela para el ao 2000 se registraron 6089 nuevos casos de TBC. La tasa de incidencia fue de 25,2 casos de TBC por 100.000 habitantes. La OMS estima que para ese mismo ao los casos nuevos deben estar sobre los 10.000 nuevos casos de TBC.

Indicadores Epidemiolgicos:
Incidencia. Prevalencia. Mortalidad. Riesgo de infeccin.

Concepto Sintomtico Respiratorio:

Toda persona que tienen tos y expectoracin por mas de quince das.

Inhalada: 95% de los casos. Ingestin: Consumo de alimentos contaminados. Contacto directo: Ocupacional. Congnito: Poco conocido.

Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo LTA. Santiago de Chile. 2 Edicin, 1992

Se propaga de persona a persona a travs del aire. Se transmite al inhalar el ncleo de las gotas (droplet nuclei) de Pflger y llega a la parte mas perifrica del pulmn(1). Los ncleos miden entre 1 5 micras de diametro y contiene dos o tres bacilos(1,2). Se producen al toser, estornudar, cantar o hablar(2). Puede mantenerse en el aire por largos perodos de tiempo(3).

Factores que determinan la probabilidad de transmisin:

Nmero de organismos expelidos en el aire. Concentracin de organismos en el aire determinada por el volumen del espacio y su ventilacin. El tiempo que un expuesto respira el aire contaminado. Estado inmune de la persona expuesta.

Bacilo se implanta en bronquiolo o alveolo. Respuesta monocitaria a las 48 h por macrfagos alveolares. Crece lentamente: cada 25 a 32 horas dentro del macrfago. No hay respuesta inmediata del husped por carecer de endotoxinas. Diseminacin linftica a ganglios linfticos hiliares, y luego va sangunea a otros sitios.

Macrfagos y Linfocitos T activados forman granulomas que limitan la propagacin. Liberacin de mediadores. Respuesta inmune celular aparece de 2 a 12 semanas (103-104 bacilos), PPD detectable. Bacilos en centro del granuloma (necrtico). Pequeo nmero puede permanecer viable. Presencia de complejo primario de Ghon o inaparente.

10% de las pacientes que adquieren infeccin tuberculosa desarrollan tuberculosis activa. El riesgo es mayor en los primeros 2 aos. En adolescente se desarrolla tuberculosis activa en mas del 20%. Los pacientes con VIH que se infectan desarrollan tuberculosis activa en un 50%.

Tuberculoso bacilfero. Inhalacin de bacilos. Inflamacin pulmonar inespecfica. Fagocitosis de bacilos por macrfagos. Transporte a ganglios hiliares. Bacteriemia. Siembras orgnicas posprimarias.

Factores dependientes del bacilo.

Virulencia.

Factores dependientes del ambiente.

Cantidad de bacilos.

Factores dependientes del husped.

Edad y sexo. Genticos. Desnutricin, alcoholismo. Infecciones (VIH) y asociacin con otras enfermedades. Tratamientos inmunosupresores.

Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo LTA. Santiago de Chile. 2 Edicin, 1992

Fagocitosis por macrfagos alvolares. Presentacin de antgenos microbianos a linfocitos T. Transformacin blstica de linfocitos CD4. Liberacin de linfoquinas. Activacin de macrfagos alveolares. Destruccin de bacilos intracelulares.

Tubrculos de Kester. Necrosis caseosa. Licuefaccin del caseum. Formacin de cavernas. Siembras broncgenas. Eliminacin al exterior (contagio). Progresin y cicatrizacin.

Ndulos aislados. Lesiones productivas. Lesiones exudativas. Necrosis caseosa. Cavernas tuberculosas. Fibrosis y calcificaciones

Primoinfeccin. Diseminaciones hematgenas. Tuberculosis Latente. Tuberculosis del adulto.

Tuberculosis posprimaria temprana. Reinfecciones exgenas. Reactivaciones endgenas

Formas Parenquimatosas

Primoinfeccin. Diseminaciones hematgenas. Tuberculosis de Reinfeccin

Neumona lobar o lobitis Bronconeumnica Ulcero caseosa Fibro ulcero caseosa Progresiva Estacionaria Estabilizada

Formas Crnicas
Fibrosa Localizada Difusa Fibrotrax

Formas iniciales: Infiltrados. Formas agudas caseosas.

Formas Pleurales Pleuritis seca Pleuritis con derrame

Serofibrinosa Purulenta Hemorrgica

Formas crnicas.

Neumotrax

Formas Bronquiales

Simple Hidroneumotrax

Formas iniciales:
Infiltrados o infeccin precz de Assmann y Redeker de aspecto redondo y subclavicular. Infiltrados vetosos o manchas de los escandinavos y suecos ubicadas en vrtices. Evolucionan en:
Resolucin (reabsorcin espontnea). Induracin (retificacin) Ulceracin (reblandecimiento)

Es el conjunto de reacciones y manifestaciones anatomopatolgicas, biolgicas, clnicas, radiolgicas y bacteriolgicas que presenta un organismo virgen de toda infeccin tuberculosa.

Es limitada en el 95% de los casos. Ocurre generalmente en nios. Afecta con mayor frecuencia a los pulmones. Curso asintomtico. Los focos desaparecen en 6 semanas. Cicatriza por fibrosis y/o calcificacin. Confirmada por seroconversin tuberculnica.

Asintomtica. Sintomtica

Fiebre. Tos. Expectoracin purulenta. Prdida de peso. Crecimiento de rganos linforeticulares. Aplanamiento de la curva pondoestatural. Examen fsico inespecfico.

Neumona inespecfica. Ganglios satlites. Linfangitis. Alto porcentaje de curacin.

Tuberculosis Primaria
Neumona y ganglios satlites

Nio de 2 aos, aplanamiento de la curva pondoestatural, primo tosedor, apariencia delgada y no acorde con su edad, fiebre, linfadenopata cervical prominente, auscultacin normal.

Tuberculosis Inaparente: Complejo primario simple. Primoinfeccin progresiva:

Nios < 4 aos, no BCG. Asintomtico, PPD (+).

Tuberculosis secundarias o de Tipo Adulto:

TBC pulmonar. TBC extra pulmonar.

Progresin del foco primario y diseminacin linfohematgena precoz.

Antecedente de exposicin. Conversin tuberculnica:

PPD > 5 mm en no vacunados. PPD > 14 mm en vacunados antiguos o contactos.

Manifestaciones sistmicas y respiratorias. Radiologa: Complejo primario. Bacteriologa:

10% positividad en la baciloscopia.

Bueno en edades de 6 a 14 aos. La mayora hace TBC inaparente o complejo primario de Gohn. La quimioterapia acorta la evolucin.

Diseminacin precoz. En < 2 aos, 10% desarrolla meningitis tuberculosa o diseminacin miliar. Mortalidad elevada en < 4 aos. Complicaciones precoces: Epituberculosis. Complicaciones tardas:
Bronquiectasias. Estenosis bronquiales.

Es aquella que se presenta en los primeros cinco aos que siguen a la primera infeccin.

Nio de 5 aos, estudiante de kinder, con fiebre y dolor en la espalda

Diseminaciones hematgenas: 2 12 meses. Pleuresa tuberculosa: 2 9 meses. Linfadenitis cervical: Meses a aos. TBC osteoarticular: Primeros aos. TBC renal: Muchos aos ms tarde. TBC pulmonar de Tipo adulto: cualquier edad.

Diseminacin hematgena: Tuberculosis miliar

Pleuresa tuberculosa: Pleural

TBC

Tuberculosis osteoarticular

Es la forma ms prevalente y mas contagiosa de la enfermedad, aparece como una manifestacin de las siembras hematgenas, de la reactivacin de un foco tuberculoso, o por reinfeccin exgena.

Mayor incidencia en hombres. Tendencia a progresar. Localizacin apical y posterior del pulmn. Gran simuladora.

Fiebre: 37 80%. Prdida del apetito. Fatigabilidad fcil. Sudoracin nocturna. Prdida de peso. Irritabilidad. Malestar general.

Tos no productiva al inicio. Expectoracin mucopurulenta. Hemoptisis. Dolor torcico Disnea.

Caquctico. Coloracin pardo azulada de piel. Estertores inspiratorios. Disnea progresiva. Signos de prdida de volumen. Adenopatas perifricas.

Localizada en partes altas del pulmn. Infiltrados acino nodosos. Ndulos pequeos localizados. Cavidades de paredes limpias. Fibrosis y retracciones localizadas. Calcificaciones.

Mnima. < de un pulmn, lesiones pequeas sin cavidad. Extensin en uno o ambos pulmones no debe exceder del espacio comprendido entre la 2 articulacin condrocostal y el cuerpo de la 5 vrtebra. Moderadamente avanzada. Tipo a) Lesiones diseminadas que no excedan mas de la superficie de un pulmn o su equivalente en ambos. Tipo b) Lesiones Densas y Confluentes: < del volumen de un pulmn, o su equivalente en ambos. Excavadas: Dimetro no mayor de 4 cm. Avanzada. Lesiones mas extensas que las moderadamente avanzadas.

Clase Clase Clase Clase Clase Clase

0: 1: 2: 3: 4: 5:

No expuesto, no infectado. Expuesto, no infectado. Infeccin latente, sin enfermedad. Clnicamente activa. Sin actividad clnica. Sospechoso.

Historia Clnica (Sensible).

Bacteriologa (Especfica). Radiologa (Ms sensible). Reaccin de tuberculina (Poco sensible y poco especfica). Biopsia (En casos especiales).

Antecedente de exposicin. Antecedentes personales y familiares. Examen clnico

Paciente inactivo:
Rx: Estabilidad de las lesiones o borramiento. Clnica: Asintomtico. Bacteriolgico: Negativo durante 6 meses, incluyendo cultivo.

Paciente Activo:
Rx: Lesiones que progresan o fibrotrax. Clnica: Con sintomatologa. Bacteriologa: BK positivo.

Cuadros sistmicos con compromiso del estado general. Fiebre de origen desconocido. Prdida de peso inexplicada. Tos y expectoracin de causa no precisada.
Expectoracin con sangre o hemoptisis. Densidades patolgicas en radiografa de trax.
Neumopatas agudas. Cncer broncognico. Abscesos pulmonares. Micosis pulmonares. Bronquitis.

Lesiones inactivas asintomticas Bronquiectasias residuales. Estenosis bronquiales y atelectasias. Hiperreactividad bronquial. Amiloidosis secundaria. Parasitacin de cavidades (aspergiloma). Insuficiencia cardiorespiratoria

Neumona tuberculosa. TBC bronquial. Tuberculoma. TBC de lbulos inferiores. Laringitis tuberculosa. Silico tuberculosis. TBC del anciano.

Forma mas destructiva y grave. Infiltrado confluentes, aspecto neumnico, en lbulos superiores, con tendencia a necrosis caseosa. Diagnstico bacteriolgico. Dejan importantes lesiones residuales. Presentan trastornos hemodinmicos, electrolticos y de oxigenacin.

Asociada a tuberculosis cavitaria y primoinfeccin progresiva (epituberculosis). Puede presentarse sin lesiones radiolgicas. Se confunde con cncer bronquial. Diagnstico bacteriolgico y biopsia. Puede ser hallazgo de broncoscopia.

Ndulo nico de 1 4 cm de dimetro. Localizacin perifrica, dorsal y subpleural. Puede acompaarse de satlites. Presenta calcificaciones centrales. Diagnstico diferencial con cncer bronquial.

5 10% de los casos. Ms frecuente en mujeres. Consolidacin con o sin excavacin. Unilobares, simuladora. Se presenta en:

VIH y diabetes. Ancianos y debilitados.

Una de las formas mas penosas y contagiosas. Se acompaa de TBC pulmonar cavitaria. Laringitis grave: disfona crnica progresiva, tos seca o poco productiva muy martirizante, y dolor intolerable. Odinofagia por afeccin arteno epiglticos. Diagnstico bacteriolgico y demostracin laringoscpca.

Los silicatos interfieren con la funcin del macrfago. Silicosis con nuevos infiltrados o rpida confluencia de ndulos. Eliminacin bacilar escasa e intermitente. Pronstico mas desfavorable que las dos enfermedades por separado.

TBC con sntomas atpicos:

Difusa Indolente

Predominio de manifestaciones sistmicas. Alteraciones hematolgicas, enzimas hepticas, bioqumicas y electrolticas. Ausencia de sntomas respiratorios. Rx: Sombras pulmonares basales y poco definidas. Se confunde con la TBC miliar. Se debe a diseminaciones broncgenas. Casi no hay sntomas, son poco alarmantes.

Casi todas derivan de diseminacin hematgena secundaria a la primoinfeccin. Constituyen el 20% de los casos de TBC. Son ms frecuentes en nios. La frecuencia de las diversas formas vara segn la raza y el momento epidemiolgico. No es raro el compromiso simultaneo de varios rganos. Pocos bacilos pueden causar una gran dao dada lo inaccesible de los sitios involucrados.

Pleuresa tuberculosa. Adenitis tuberculosa. Tuberculosis genitourinaria. Tuberculosis osteoarticular. Tuberculosis miliar. Meningitis tuberculosa. Serositis tuberculosas.

Cuadro sistmico con fiebre y dolor pleural. Matidez hdrica, abolicin de vibraciones vocales y del murmullo vesicular. Radiologa: Opacidad por derrame pleural. Lquido pleural: Exudado serofibrinoso con linfocitosis. Reaccin a tuberculina frecuentemente negativa. Bacteriologa frecuentemente negativa. Biopsia pleural: Reaccin granulomatosa. Adenosin deaminasa (ADA) elevada.

Vaciamiento en la cavidad pleural de una caverna o un foco caseoso pulmonar o ganglionar. Evolucin ms indolente, aspecto quiloso. Frecuente asociacin con tuberculosis pulmonar. Empiema simple responde bien a quimioterapia. Se acompaa de fstulas broncopleurales de prolongada y difcil curacin. Curacin con extensa fibrosis y calcificaciones. Diagnstico: Clnico, toracocentesis y biopsia.

Adenomegalia no dolorosa, frecuentemente cervical (Escrofulosis). Adenopatas intratorcicas pueden comprimir bronquios. Pocos sntomas sistmicos. Evolucin crnica (meses a aos). Tendencia a la fistulizacin, de lenta y difcil cicatrizacin. Diagnstico por puncin biopsia o reseccin.

Una de las manifestaciones mas graves de la diseminacin hematgena posprimaria precoces o tardas. Siembra de pequeos granulomas 1-2 mm, comparados a los granos de mijo (Milled seeds), en todo el cuerpo. Manifestaciones sistmicas y pulmonares variables.

Fiebre, prdida de peso, sudoracin nocturna, anorexia y debilidad. Agotamiento, hepatomegalia, hallazgos pulmonares, adenitis, esplenomegalia, tubrculo coroidal.

Reaccin de tuberculina frecuentemente negativa. Bacteriologa frecuentemente negativa. Radiografa de trax:

50-90% presenta patrn miliar. Infiltrados en los lbulos superiores con o sin cavitaciones, derrame pleural y pericrdico. En VIH se presenta como un patrn difuso.

Confirmacin diagnstica por tcnicas invasivas.

Forma mas grave, letalidad elevada. Puede resultar de:

Meningitis difusa o arterirtis localizada. Proceso localizado principalmente en la base del crneo. Sntomas generales:
Decaimiento, apata, cambios de carcter y fiebre.

Siembra directa y proliferacin durante la bacilemia. En el momento de una infeccin inicial. Ruptura de un foco para menngeo antiguo con irrupcin al espacio subaracnoideo.

Sntomas inespecficos.

LCR claro. TAC de crneo: Edema difuso e hidrocefalia obstructiva 50% presenta alteraciones en Rx de Trax. Diagnstico bacteriolgico generalmente tardo. Adenosin deaminasa elevada en LCR.

Relacionados con el nervio craneal afectado (VI Par). Cefalea, rigidez de nuca, y alteracin del estado de conciencia. Manifestaciones de hipertensin endocraneana. Compromiso del sensorio en etapas tardas.

ETAPAS DE LA MENINGITIS TUBERCULOSA

Etapa I Etapa II Etapa III

Predominio de manifestaciones sistmicas. Paciente conciente y lcido, con sntomas menngeos, pero sin signos neurolgicos. Paciente confuso, con signos neurolgicos y de hipertensin endocraneana. Paciente con grave compromiso, de conciencia, mentalmente inaccesible por la profundidad del estupor, delirio o coma, o bien con hemipleja o parapleja completa.

Caractersticas del Lquido Cefalorraqudeo

Patrn Clularidad
< 5 Linfocitos x mm3 < 1000 (Linfocitos)

Presin (mm H20)

70 200 +++ ++++

Protenas (mg/dl)
20 45
100

Glucosa (mg/dl)
50 80 < 40
40

Normal Tuberculoso Viral Purulenta

< 1000 (Linfocitos)

> 1000 (Polinucleares)

< 100
100

40

Cuadro clnico mas incidioso. Lesin focal de crecimiento lento. Sntomas focales de LOE. Signos de hipertensin endocraneana. TAC Crneo: Masa rodeada por densidad en anillo. Diagnstico por aspiracin, biopsia o reseccin quirrgica. Regresan con quimioterapia. Esteroides en hipertensin endocraneana.

Manifestacin posprimaria mas tarda. Cuadro clnico crnico e indolente. Hematurias a repeticin o piurias aspticas en orinas cidas, disurias y poliarquiurias prolongadas y dolor en flancos. PPD frecuentemente positivo. Pielografa orienta el diagnstico. Cultivo seriado de orina.

Masa escrotal sin dolor o poco dolorosa.

Frecuente asociacin a TBC renal. Cuadro clnico crnico e indolente. Tendencia a la fistulizacin. Uroanlisis anormal. Diagnstico por biopsia. Quimioterpia es curativa.

Prostatitis, orquitis, epididimitis.

Deriva de siembras hematgenas, poco asociado a va renal (TBC renal). Cuadro clnico crnico e indolente.
Dolor pelviano. Irregularidades menstruales. Esterilidad Primaria.

75% presenta anormalidad en Rx de Trax. Biopsia de endometrio y cultivo de flujo menstrual.

Compromiso monoarticular. Mal de Pott: Afeccin vertebral. Signos inflamatorios articulares. Frecuentes abscesos fros. Sospecha diagnstica por radiologa. Confirmacin por cultivo o biopsia.
Compresin medular y paraplejia.

Fiebre, disnea y dolor torcico. Taponamiento cardaco: PVC elevada. Radiografa: Aumento de silueta cardiaca. ECOKG: Derrame pericrdico. Puncin Pericrdica: Exudado con linfocitosis y ADA positiva. Diagnstico: Bacteriologa y biopsia. Tendencia a la pericarditis constrictiva.

Cultivo radiomtrico (BACTEC). Mtodos qumicos.

Deteccin de anticuerpos. Determinacin de antgenos bacterianos. PCR. Nuevas reacciones cutneas.

Adenosin deaminasa (ADA) en exudados. cido esterico en secreciones. cidos miclicos en LCR.

Asociacin de drogas bactericidas y esterilizantes. Primera fase intensiva y diaria con 3 o 4 drogas. Segunda fase diaria o intermitente con 2 drogas. Tratamientos supervisados. Tiempo de terapia suficiente.

Tuberculosis miliar. Meningitis tuberculosa. Tuberculosis muy agudas o graves. Tuberculosis de las serosas. Tuberculosis que puedan obstruir conductos. Control de reacciones de hipersensibilidad a drogas.