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Flavia Rivera Estrada Dr: Alfonso Lpez

DIABETES Y EMBARAZO
DIABETES GESTACIONAL: DEFINICION

Es la alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono de severidad variable que se inicia o pesquisa por primera vez durante el embarazo

Prevalencia: 3-7% hospital San juan de dios llegaba a un 14%, de estas el 80% se trata con dieta y 20% con insulina 7% en chilln

Por qu el aumento?
de la resistencia insulnica pregestacional 2. Retardo en el embarazo ( 30 -40 aos) edad en la cual la secrecin mxima de insulina ha disminuido
1.

Factores de riesgo diabetico para embarazadas


1. 2.

3.
4. 5. 6. 7. 8.

Antecedentes de Diabetes M. familiares de 1er grado Edad materna 35 aos Obesidad Diabetes gestacional previa Macrosoma fetal actual o antecedente de ello Malformaciones congnitas Polihidramnios (PHA)en embarazo actual Mortalidad perinatal (MPN) inexplicada

FISIOPATOLOGIA: El embarazo en si es una verdadera PTG


Cambios hormonales del embarazo (E, Lact. plac., Cortisol

Aumento progresivo de la resistencia insulnica Aumento progresivo de niveles de Insulina plasmtica en ayunas y especialmente postprandiales
Estmulo pancretico alto produciendo a veces
Hiperglicemias postprandiales y/o de ayuno

En embarazo Normal: hipoglicemia ayuno

Hiperinsulinismo fetal = alterac, metablicas

Fisiopatologa
De acuerdo con la Asociacin Americana de diabetes:
Los fetos con exceso de insulina van a ser: Nios con alto riesgo de obesidad y Adultos con alto riesgo de DM tipo II Las mujeres que han tenido diabetes gestacional en un embarazo Tienen un alto riesgo de desarrollar esta condicin en subsecuentes embarazos Tienen un 50% de riesgo de desarrollar Diabetes M II ms tarde en sus vidas

Hiperglicemia materna
Hiperglicemia fetal
ramificacin de los cotiledones Espacio intervelloso

Hiperinsulinemia
Madurez pulmonar macrosomia

Menor transporte de oxigeno


hipoxia

PHA, macrosoma, rganomegalia, disminucin de la madurez pulmonar ,una disminucin de la hemoglobina fetal que junto a la hipoxia mayor eritropoyesis,

Por lo tanto el RN en DG descompensada Puede tener:


Parto prematuro por
PHA

Distocias cefalo pelvicas por

macrsomia

Miocardiopatia obtructiva

organomegalia

SDR

disminucin de madures pulmonar

Hipoglucemia

mayor lipogenesis

menor lipolisis

menor neoglucogenesis hepatica

Riesgos maternos
Diabetes mellitus 2 Riesgo metablico

50% en 2 aos Insuficiencia pancreatica relativa

Asociacin con Sd. Hipertensivo del otras patologas embarazo

Actualizaciones 2010
BASADOS EN ESTUDIOS QUE DEMUESTRAN: La diabetes manifiesta en mujeres embarazadas predice los resultados adversos maternos y fetales El efecto de grados menos graves de hiperglicemia en los resultados adversos es poco conocida y La creciente prevalencia de la Obesidad, Diabetes II y otras alteraciones metablicas en grupos de edad ms jvenes: Se disea el Estudio HAPO: Estudio de los resultados adversos asociados con el grado de intolerancia a la glucosa materna (Hiperglicemia) menos graves que las personas con diabetes manifiesta en el embarazo

DIAGNOSTICO
PTGO 75 g H. de C.
Prueba de tolerancia a la ingesta de 75 g de glucosa PREPARACION Sin restriccin de H. de C. previo a la prueba Ayuno de 10-14 horas Permanece en reposo durante la prueba METODOLOGIA 1ra muestra de sangre venosa en ayunas para glicemia Administrar 75 g de glucosa en agua ms limn (300 cc) Obtener la 2da muestra a las 2 hrs. De la ingesta de glucosa Valor normal: <140 mg% a las 2 horas.

ESTUDIO HAPO 2010


Demostr una fuerte relacin de la hiperglicemia

materna con los resultados primarios de: 1. peso al nacer > percentil 90 2. parto cesrea 3. Hipoglicemia neonatal 4. Pptido C > que percentil 90 5. Distocia de hombros 6. Lesiones durante el parto 7. Preeclampsia

Recomendaciones para la hiperglicemia en el embarazo


Pacientes con FR de DMG

Glicemia basal en 1 ctrl APS 92 - <126 mg%


<92 mg% 24-28 sem: PTGO 75 g

126 mg% y HbA1C<6.5% o Glicemia azar 200 mg%

Diabetes manifiesta

Diabetes gestacional

G.Ayunas: 92-126 mg% Gl.1 Hr: 180 mg% Gl. 2 Hrs: 153 mg%

Tratamiento y seguimiento como Diabetes preexistente

PTGO 75 postparto

TRATAMIENTO bases generales


Manejo diettico (rgimen para diabetes)
Control obsttrico especializado Tratamiento medicamentoso
Hipoglucemiantes orales si se requiere
Insulinoterapia si se requiere

Autocontrol que incluye control metablico Rgimen de ejercicios Debe ser multidisciplinario

TRATAMIENTO Obj. Obstetricos


Evitar la Macrosoma fetal (4000 g o ms)
Evitar el trauma obsttrico (materno y del R. N. Disminuir la incidencia de complicaciones

metablicas del recin Nacido (RN)


Disminuir el riesgo de membrana hialina

TRATAMIENTO Objetivos Metablicos


Parmetro Glicemia ayuno Glic. Postprandial 2 hrs. Glic. Postprandial 1 hr. Cetonuria Glucosuria significativa Incremento de peso Hb glicosilada Objetivo 70-90 mg% 90-<120 mg% 90-<140 mg% Negativa Negativa Segn rangos esperados < 6,5

TRATAMIENTO Objetivos Metablicos correccciones


Parmetro Glicemia ayuno Glic. Postprandial 2 hrs. Glic. Postprandial 1 hr. Cetonuria Glucosuria significativa Incremento de peso Hb glicosilada Objetivo 70-90 mg% 70-<105 mg% 70-<120 mg% Negativa Negativa Segn rangos esperados < 6,5

TRATAMIENTO NutricinAlimentacin
Los clculos se deben hacer en base al peso ideal
Aportar 30 a 35 Kcal/Kg-peso. Obesas: 25 Kcal/Kg-

peso

Hidratos de carbono: mnimo 1500 Kcal con 160 g

de HC. Evitar el consumo de sacarosa (Azcar de mesa)

Rgimen fraccionado 4 comidas 2 colaciones

TRATAMIENTOcontrol obsttricomdico
En policlnico especializado: A.R.O.
Se entrega Glucmetro y accesorios para autocontrol Rgimen diettico por nutricionista CAE Autocontrol c/30 das con panel glicmico: 4

determinaciones por da: 1 en ayunas, 3 determinaciones 2 horas post comidas (desayuno, almuerzo y comida) metablico

Si panel alterado: control en ARO para control

TRATAMIENTO control obsttrico-mdico


Cetonuria (pesquisa de mal control metablico)
Pesquisa bacteriuria asintomtica Doppler materno (riesgo de preeclampsia) Evaluacin de la unidad fetoplacentaria
Estudio ecotomogrfico peridico (crecimiento y

anatoma fetal) Registro electrnico basal Desde las 32-34 semanas Perfil biofsico fetal (PBF)segn necesidad Doppler fetal segn indicacin

TRATAMIENTOInterrupcin Embarazo
Diabetes gestacional sin otra patologa
Sin insulinoterapia: 40 semanas Con insulinoterapia: 38 semanas: induccin si procede.

Evaluacin metablica estricta

Diabetes gestacional con otra patologa Interrupcin electiva del embarazo con induccin de madurez pulmonar y depender de la patologa asociada

Va del parto VAGINAL: si no hay contraindicacin obsttrica


CESAREA con peso fetal 4.000 g

TRATAMIENTO: MEDICAMENTOSO
INSULINOTERAPIA
METFORMINA GLIBENCLAMIDA

TRATAMIENTO: MEDICAMENTOSO
INDICACIONES PARA EL USO DE MEDICAMENTOS
Tratamiento medicamentoso de entrada si Glicemia basal 92 (105) mg% o Glicemia postprandial 200 mg% Tratamiento medicamentoso derivado, iniciar

slo dieta si:


Si no hay buen control metablico a los 7 das de dieta
Glicemia en ayunas es normal y Glicemia postprandial es de 120-<200 mg%

se inicia tratamiento medicamentoso.

USO DE INSULINOTERAPIA
Va administracin: subcutnea (SC)
Dosis por Kg/peso/da: 0.1 U. 0.3 U a 0.5 U

Tipo de insulina: Cristalina slo como refuerzo Lenta como tratamiento de base
Nro. de dosis Insulina Lenta: generalmente 2,

distribuidas:
2/3 a las 08:00 1/3 a las 20:00

Insulinoterapia segn el dr lepez


Claculas el total de insulina que requiere segn la edad

gestacional Y el 1 50% es con NPH El 2 50% es con cristalina la dividides :


1/3 antes del desyuno 1/3 antes de almuerzo 1/3 antes de la cena

El mas importante es el precomida y debe estar entre

70 y 105 la glicemia

Insulinoterapia segn el dr lepez


La dosis de insulina la calculas segn esta tabla que

dijo el dr lepez que se supone sale en el documento word


Glicemia 61-80 80-120 Dosis de insulina por kg 0,05 0,1

120-160
160 200 200

0,2
0,4 0,8

USO DE INSULINOTERAPIA
Autocontrol en casa

Uso de glucmetro para muestras de sangre capilar Para pacientes cuyo tratamiento es slo rgimen 1 glicemia en ayunas y 3 postprandiales/mensual si resultados son normales. Repetir segn resultado Para pacientes que usan Insulinoterapia: 1 glicemia en ayunas y 4 postprandiales/diario

INSULINOTERAPIA EN PARTO
Pacientes que no usan insulina No requieren tratamiento especial Infundir S; Glucosado al 5%: 125 cc hora Pacientes en tratamiento con insulina

A)Parto programado (induccin) No administrar su insulina matinal Tomar muestra para glicemia basal Iniciar infusin S. G. 5%: 125 cc hora Control glicemias C/2 hrs. Para definir necesidad de insulina Mantener glicemias entre 70-120 mg% Dosis Insulina: 5U de I. cristal./500 cc SF/09%. Ajustar dosis

segn tabla 2 Suspender infusin insulina postparto

INSULINOTERAPIA EN PARTO
b)Cesrea Electiva No administrar su insulina matinal Programar cesrea a primera hora de la maana Iniciar infusin I. cristalina: 1 U /hora. Regular dosis

segn tabla 2 Mantener glicemias entre 70-120 mg% Suspender infusin insulina postparto durante las primeras 24 hrs. Mantener S.G5%: 125 cc/hora

INSULINOTERAPIA EN PARTO
c)Puerperio Control con glicemias en ayunas en 2 y 3 da Control slo con dieta Excepcional uso de insulina

TRATAMIENTOMANEJO POSTPARTO
Glicemia basal al 3 da

126 mg% = Diabetes Mellitus = a diabetlogo

< 126 mg% = alta y PTGO 75 a las 6 semanas del

puerperio
PTGO normal: sin intolerancia (intolerancia previa) PTGO alterado: intolerante a la glucosa o Diabetes

Mellitus

TABLA 2: Ajuste de insulina durante el parto


Glicemia mg% < 90 90-110 111-140 141-170 171-200 >200 Insulina U/Hora Suspender goteo 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Infusin: cc/hora 50 100 150 200 250

NOTA: se pueden usar concentraciones superiores al usar bombas de infusin continua (BIC) dado que los volmenes a pasar son pequeos

Gliblenclamida
Langer , el ao 2000, hizo el nico estudio randomizado en 404 diabticas gestacionales, y obtuvo los mismos resultados de hemoglobina glicosilada y de proporcin de macrosoma . Nicolson en el ao 2009 , hizo un metaanlisis, con un total de 14.093 embarazos y en 4 estudios randomizados con 497 embarazos, observ una menor macrosoma con insulina comparada con la glibenclamida , pero no alcanz significacin estadsticas . El mismo Nicolson, en su misma revisin, hizo una metaanlisis de 14. 093 artculos, y mostr que las glicemias 1 hora postprandiales tenan tendencia a ser mayores en pacientes tratadas con glibenclamida , comparadas a tratadas con insulina, y, Yogey el ao 2004 , mostr que las pacientes tratadas con glibenclamida tenan a su recin nacido hospitalizados en unidad de cuidado intensivo neonatolgico un mayor nmero de das que las pacientes con insulina .

Metformina
Respecto a la evidencia clnica en diabetes gestacional de la Metformina, Nicolson en su revisin del ao 2009 y Rohuen en el ao 2008, mencionaron que en Australia, en un estudio aleatorizado con 378 pacientes con insulina y 373 pacientes con Metformina, se observ un alza de peso materna mayor con la insulina, otros criterios de valoracin no tuvieron diferencia significativa. La glicemia postprandial fue ligeramente mejor con la Metformina que con insulina, esto es un tema a considerar. Coexis , en el ao1979, en Sudfrica, haba mencionado que haba estudiado a 33 pacientes, tanto con diabetes tipo II pregestacional y diabetes gestacional con uso de Metformina, pero su resultado con un nmero pequeo de pacientes fueron no concluyentes. Helmont, en el 2000 en Copenhague, haba estudiado tambin un grupo pequeo, encontr que la muerte fetal en tero y la preeclampsia eran ms frecuentes con Metformina que controles histricos, pero como ustedes pueden ver, es un estudio pequeo.

Gliblencamida y metformina
Un resumen sobre el uso de hipoglicemiantes orales en el

embarazo . La glibenclamida en primer lugar :las recomendaciones es no usar en diabetes gestacional y diabetes pregestacional , tericamente produce ms masocroma que la insulina , ms das en neatologa, y mayor hiperglucemia postprandial; la glibenclamida atraviesa la placenta al menos en un 58% y produce hiperinsulinemia fetal, por lo tanto, no es recomendable usar glibenclamida en el embarazo. La Metformina en cambio,, se puede usar en diabetes gestacional, pero no de rutina, se puede usar en centros universitarios donde se est vigilando estrechamente a los pacientes, tabulando y publicando los datos.

Cual sera la indicacin actual en diabetes gestacional?


Cuando una persona usa mega dosis de insulina con

diabetes gestacional, uno podra agregar Metformina para mejorar la sensibilidad a la insulina y disminuir sus dosis, o ,tambin en aquellas pacientes que se rehsan usar insulina. La metiglinidas, las tiazolinedionas, y los inhibidores de la TTP4 no son recomendables en diabetes gestacional.

Bibliografa
Gua Perinatal CEDIP , Capitulo Diabetes y embarazo
Clase de diabetes y embarazo 2010 de Dr. Lpez Clase del 2012 del Dr. Olmos (endocrinologo) ,

material falicitado por el Dr lepez. Edicion servicio neonatologia hospital clinico universidad de chile, Capitulo 26 recin nacido hijo demadre diabtica