Rosa Agero Zamora.

Estado de deficiencia total o parcial de una o ms hormonas hipofisiarias. Es un evento primario (dao o hipofisiario) o secundario a la falta de hormonas hipotalmicas.

1. Causas genticas y del desarrollo

o Trastornos hereditarios PROP-1, POU1 F1
o Laurence Moon Biedl

o Prader Willi

o Sd Kallman

2.Hipopituitarismo adquirido
Traumatismo Radiacin Silla turca vaca Infiltrativa Inmunolgica

Trastornos hereditarios PROP1 Localizado en el cromosoma 5q, codifica una proteina que se expresa en celulas secretoras de GH, PRL y TSH. POU1F1 Localizado en el cromosoma 3p, se requiere para el desarrollo y transcripcin de GH, PRL y TSH.

Sd Laurence Moon Bield:

Hipogonadismo hipogonadotrfico, RM, obesidad, retinitis pigmentosa, hexadactilia.

Etiologa

Sd Prader Willi
o Delecin Cr15 o Hiperfagia,obesidad o RM,hipotona

o Diabetes mellitus
o Criptorquidea bilateral

El sindrome de Kallmann se caracteriza por hipogonadismo hipogonadotrfico, anosmia o hiposmia. Las alteraciones de la olfacin estn relacionadas a la ausencia o hipoplasia de los bulbos olfatorios. Hipogonadismo esta asociado a la deficiencia de GnRH, resultado de una falla en la migracin embriognica de las neuronas sintetizadoras de GnRH. Es una enfermedad heterognea genticamente. Afecta a 1/10000 varones y 1/40000-50000 mujeres.

Clnica Talla normal para la edad, talla alta si no son tratados. Proporciones eunucoides. Retardo en la edad osea Testiculos perqueos(menor de 2,5cm), puede haber micropene,criptorquidia, Adrenarquia normal. Puede haber anosmia, hiposmia. Puede asociarse a otras malformaciones.

Traumatismo craneal
o Puede ser al nacer,asfixia perinatal, pero lo mms frecuente

es el trauma quirrgico. o Suele ocurrir un ao post trauma, pero otros dcadas despues. o 75% son varones menores de 40 aos.

Radiacin
o Dosis de 5000 rads dirigidas a la base de crneo, nasofaringe

o crneo. 75% desarrollan insuficiencia pituitaria a los 10 aos. o Orden GH FSH,LHTSHACTH

Silla turca vaca Por lo general es un hallazgo incidental. Dao al diafragma selar. 50% es primario post HTE benigna. Secundario: infarto de adenomas, ciruga o radiacin con daos al diafragma selar. Si ms del 90% de la hipfisis es comprimida o atrofiada entonces ocurre la falla.

Infiltrativa:
Sarcoidosis, hemocromatosis, Histiocitosisde Langerhans

Infecciosa
TBC, sfilis, micosis.

Inmunolgica
Hipofisitis linfoctica.50% tienen otros desrdenes endocrinoinmunolgicos. Puede resultar en deficiencias asociadas de ACTH y PRL.

Isquemia: Sd Sheehan
o Vasoespasmo, infarto hipofisiario. o Hipopituitarismo posparto.

o Incapacidad para dar de lactar.

o Amenorrea. o El panhipopituitarismo puede darse en un tiempo

variado desde 2 hasta 20 aos. o PRLGH FSH,LHTSHACTH

Hormona ACTH

Clnica ms resaltante Agudo: Hipotensin, shock,hipoglicemia,nauseas, vmitos,astenia, hiponatremia. Gradual: prdida de peso, astenia, d ebilidad, fatiga, nausea, hiponatremia. La hipoglicemia se puede agravar en asuencia de GH. NO HAY HIPERPIGMENTACIN.

NTSH

Sntomas similares al primario aunque menos severos. No bocio.

Gonadotrofinas Menstruacin anormal o amenorrea en mujeres y disfuncin sexual en varones. GH Cuando hay deficiencia de dos o ms hormonas generalmente tambin lo habr de GH. Disminucin de la masa muscular e incremento de la masa grasa. Muy rara. Generalmente cuando hay destrucccin completa de la hipfisis anterior. Sin embargo, en pacientes tratados con radiacin se produce hiperPRL en el 50% de pacientes.

Prolactina

Anemia(TSH, falta de andrgenos) Hipoglicemia, Hiponatremia(Hipotiroidismo, hipoadrenalismo). Aumento de LDL(GH) Disminucin de masa sea(Hipogonadismo, GH).

ACTH
Estimulacin con CRH 100ugIV, incremento de ACTH de 2-4 veces y cortisol >=20ug/dl. Insulina 0.1-0.15U/kgIV: cortisol >18ug/dl o aumento de 7ug/dl.

TSH:
Estimulacin con TRH: 200-500ug IV: incremento de TSH>=2.5 veces

PRL
Estimulacin con TRH: 200-500ug IV: incremento de PRL>=2.5 veces.

GH
Test de insulina 0.1-0.15U/KG/da GH<3ug/L *Pero habitualmente no son necesarias, salvo algunas excepciones.

DEFICIENCIA ACTH FSH/LH

TRATAMIENTO Hidrocortisona 10-20mg/da Prednisona 5-7.5 mg/da Mujeres : Estrgenos conjugados 0.65mg/da Estradiol micronizado 1mg/da Valerato de estradiol 2mg/da Etinil estradiol 0.02-0.05mg/da Varones: Enantato de testosterona 200mg IM c 2-3sem Testosterona gel: 3-6g/da Adultos: Somatotropina 0.2-1mg SC diario Nios: 0.02-0.05mg/kg/da 50-200 mg/da DDAVP 5-20ug 2 veces /da DDAVP 300-600ug/da, en dosis divididas

GH

TSH ADH

 HIPERPITUITARISMO

Prolactinoma Acromegalia Enfermedad de Cushing(ya lo trataron)

Constituye el 40% de adenomas pituitarios. Mujeres entre 20-50 aos. Mujer: varon 10:1. Despus de los 50 aos es igual en ambos sexos. En hombres suelen darse las formas ms agresivas(gigante, invasivo y malignos), en quienes es ms frecuente su dx por sntimas de compresin tumoral que por impotencia o disminucin de la libido. Niveles mayores a 200ng/dl sugieren macroprolactinoma.

Los objetivos en el tto son:

Suprimir la secrecin hormonal excesiva. Control de la masa tumoral. Preservar y mejorar la funcin hipofisiaria residual. Prevenir progresin o recurrencia

A. Observacin: Pacientes asintomticos no requieren tto.

B. Abordaje quirrgico:

i.Apopleja hipofisiaria ii.Falla de la terapia mdica: reduccin inadecuada de PRL con altas dosis de agonistas dopaminrgicos, o crec tumoral incluso si los niveles de PRL han bajado. iii. Mujeres gestantes con crecimiento tumoral con alteracin neuroftalmologica que no responde a bromocriptina.

Bromocriptina:

Derivado dela ergotamina. La dopamina acta en D2 inhibiendo secrecin de PRL, este D2 e s expresado tanto en clulas normales como tumorales Dosis:2.5 a 15mg/da (repartidas en 2-3 dosis) y la mayora son tratados exitosamente con dosis menores a 7.5mg, Sin embargo se puede requerir dosis de hasta 30mg. En microprolactinoma es exitosa en el 80-90% .En macroprolactinoma 70%. Bromocriptina generalmente no cura los adenomas y despus de suspendida puede volver la hiperprolactinemia y el crecimiento tumoral. Efectos secundarios: nausea, vmitos, hipotensin postural, cefalea. A pesar de ello es bastante usado en mujeres que quieren lograr gestacin.

Cabergolina: Agonista D2, acta rpido mostrando una significativa reduccin incluso a las 12h al igual que la bromocriptina. Reduce el peso de la pituitaria durante 15-60 das del tto. Dosis: Micro hiperPrL idipatica:0.5mg/sem Macro: 1mg/sem Despus de 1 a 2 aos de tto reduce en un 20% masa tumoral en ms del 80% de casos, y desaparece totalmente en el 26 a 36 % de los casos.

Otros : quinagolide, pergolide.

Los microPRL generalmente sern micro PRL. De 136 mujeres slo 7% de microPRL tuvo evidencia de crecimiento en 8 aos. Los incrementos de PRL por lo general, aunque no siempre indican crecimiento tumor( monitoreo con PRL y RMN).

Incidencia de 3-4casos por milln. Tumor hipofisiario 95% de casos, Su dx puede demorar en promedio 9 aos. Tasa de mortalidad 1.5 a 3vces la de la pob general. Esperanza de visa 10 aos menos. Intolerancia a la glucosa 30% Gigantismo muy raro. 40% hiperPRL

Crecimiento de manos, pies, cabeza. Prognatismo, macroglosia, diastemas. Hipertrofia larngea: Voz hueca Hipersomnolencia Diaforesis excesiva Cefalea Sd Tunel del Carpo Atralgias HTA(1/3) Intolerancia a la glucosa(30-40%) o diabetes (10-20%). Organomegalia Amenorrea C/S Hiperprolactinemia, hirsutismo. Bocio 40% 10% Aneurismas intracraneales

Ultrasensibles: Quimioluminiscencia, inmunorradiomtricos, inmunoenzimticos *** 1ng/ml si es por RIA.


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Metas: Descompresin. Reducir clnica y restaurar normalidad GH. Preservar funcin hipofisiaria. Igualar la tasa de mortalidad a la poblacin general.

Transcraneal: mortalidad 6%. Tranesfenoidal : complic 2% rinorrea LCR. DI Transitoria es el dficit hormonal ms comn(hasta 20%), permanente 5%. 5-10% hipotiroisdismo,hipocortisolismo, hipogonadismo. 80% Curacin transesfenoidal en micro u macro selares 50% curacin en macro extraselares,o que invaden senos cavernosos. <30 es la tasa de xito en una segunda intervencin Recurrencia: 12% a 10 aos.

Indicaciones: -Recurrencia tras ciruga. -Resistencia , intolerancia, o falta de acceso a tto mdico. -Control del crecimiento del tumor cuando la ciruga falla.

Dosis 40-54Gy en radioterapia convencional. Radiociruga estereotxica , distancia entre tumor y quiasma no menor de 3 a 5 mm. Los niveles de IGF 1 y GH demoran min 2 aos para descender lmites normales o seguros. A los 10 aos la mayora tiene dficit de al menos 2 hormonas hipofisiarias.

Complicaciones: necrosis cerebral y dao al nervio ptico.

Anlogos de somatostatina: Actuan en los recpetores de GH (actualmente se conocen de sst1-SSt5). Son receptores acoplados a Protena G(Gi) que actan inhibiendo la activacin de la adenilatociclasa. Octetride: 100-500ug 3veces da SC Octetride LAR:10-40mg IM cada 4semanas Lanretide: IM cada 4 semanas

o o o

Antagonista de GH
Pegvisomant: mutante de GH.10-40mg SC / da. Inhibidores dopaminrgicos:

Cabergolina, no slo es de ayuda en los casos donde hay hiperPRL tambin en los que no.1-4mg/sem