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DEFINICIN: Enfermedad inflamatoria, crnica, sistmica y degenerativa, de causa desconocida, caracterizada por la afeccin de articulaciones diartrodiales y, en menor grado, tendones y tejido subcutneo periarticular.
La AR tiene una gran cantidad de manifestaciones tanto articulares como extrarticulares (40%)
CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS
Raza: todas. Distribucin : Mas fcte mujeres que hombres, relacin 3 a 1. Edad: 20 - 40 aos. Forma de comienzo : 20% - 70% insidiosa o gradual 10% - 20% en forma aguda
FISIOPATOLOGA:
producen INF gamma (citocina proinflamatoria) y en escasa medida citocina antiinflamatoria (IL4).
Macrfagos
Favorecen osteoclastos
Osteoporosis
NORMAL
AR
Membrana sinovial
Principales tipos de clulas:
Cartlago
1. linfocitos T
PANUS
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
macrfagos Otros tipos de clulas: fibroblastos cl. plasmticas endoteliales cl. dendrticas
capsula
LIQ. SINOVIAL
ADELGAZAMIENTO DE CARTILAGO
Principal tipo celular: neutrfilos
IL-1
Activa condrocitos
Activa osteoclastos
Inflamacin
Resorcin sea
Fisiopatologa
La membrana sinovial es el sitio del proceso patolgico. En la articulacin sinovial, la superficie de los huesos articulados est cubierta de cartlago, excepto en una zona marginal: "rea desnuda".
Esquema de una articulacin sinovial. 1 = periostio, 2 = capa fibrosa externa de la cpsula, 3 = capa sinovial interna de la cpsula, 4 = tejido blando 5 = espacio articular, 6 =cartlago , 7 = hueso, 8 = rea desnuda.
La hiperplasia sinovial y la formacin de pannus es aquel proceso que est mediado por la produccin de diversas citoquinas (FNT , IL). El tej sinovial es invadido por macrfagos locales, fibroblastos y linfocitos activados. Con la invasin del cartlago articular y del hueso, se liberan Ez. degradadoras, principalmente metaloproteinasas.
Afectacin Articular :
CRITERIOS DIAGNSTICOS
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)
Rigidez matutina de 1hr o ms de duracin. Artritis de 3 o ms articulaciones. Artritis de las artic de la mano: mueca, MTCF o IFP. Artritis simtrica. Ndulos reumatoideos. FR +. Erosiones u osteopenia periarticular en manos o muecas observados en RX.
Patrn de Distribucin
El patrn de distribucin articular de la AR es bilateral y simtrico, con afectacin predominante de las pequeas articulaciones de manos y pies, as como de la columna cervical. Las rodillas, caderas, columna cervical, hombros y codos se ven afectados en orden de frecuencia decreciente.
Caractersticas Radiolgicas
1. 2. 3. 4. 5. 6. Tumefaccin de las partes blandas periarticulares. Osteopenia yuxtaarticular, que suele progresar hacia osteopenia generalizada. Erosiones marginales, que progresan hasta extensas erosiones subcondrales. Reduccin uniforme del espacio articular. Formacin de quistes sinoviales. Subluxaciones.
Osteopenia yuxtaarticular
En RX de la articulacin de personas sanas, la cortical de la superficie cncava es ms gruesa que la superficie convexa. Si las corticales de estas superficies son del mismo grosor, hay osteopenia yuxtaarticular. El trmino zona marginal, referido a las erosiones y a su localizacin en los mrgenes de la articulacin, son reas descubiertas en las que el hueso no esta recubierto por cartlago.
Localizacin tpica de las erosiones marginales en las zonas descubiertas (bare area).
Las primeras erosiones suelen preceder a la reduccin del espacio articular. Son articulaciones con reas descubiertas relativamente grandes, las cabezas de MTC , MTT, las falanges proximales de los dedos, etc Las articulaciones con reas descubiertas mas pequeas, como la rodilla, cursan con menos frecuencia con erosiones.
Las alteraciones de la fase precoz son: tumefaccin de partes blandas periarticulares y osteopenia yuxtaarticular. Las erosiones, que pueden aparecer durante los primeros meses de evolucin de la enf., indican la agresividad de la proliferacin sinovial. Las subluxaciones y luxaciones articulares son tpica de las fases tardas de la enf.
CRITERIOS DE PROGRESIN DE AR
ESTADIO I TEMPRANO :
ESTADIO II MODERADO : Osteopenia y pequeas lesiones destructivas en el cartlago articular. Ausencia de deformidad articular, limitacin de la movilidad. Atrofia muscular. Puede haber ndulos subcutneos o tenosinovitis.
Destruccin articular sea y osteopenia. Atrofia muscular severa. Puede haber ndulos subcutneos o tenosinovitis.
Estrechamiento del espacio articular. signo principal en AR . El adelgazamiento del cartlago articular reduce mecnicamente el espacio.
Caractersticas radiolgicas de AR. Representacion esquemtica No todas las caractersticas se encuentran en todos los tipos de artritis.
RX : . Tcnica ms utilizada . Baja sensibilidad en deteccin de erosiones y sinovitis Ecografa y RM : . Permiten la identificacin directa de la sinovitis y erosiones . RM favorece la deteccin del edema seo (marcador precoz de inflamacin y precursor de la aparicin de nuevas erosiones).
La utilidad de la US y de la RM radica en dos aspectos: a) En el Dx de la fase inicial de la enf, cuando el tto suele ser mas eficaz y las RX son generalmente normales, denominada AR de reciente inicio, con duracin de los St inferior a 6 12m. b) En la evaluacin de la progresin de la enf y la eficacia del tto.
US:
La membrana sinovial no se identifica US. La sinovitis de AR se identifica como tej intrarticular hipoecognico, que suele ser distinguible del liq articular. En fases iniciales, el liq articular se caracteriza por ser anecogenico homogneo, en fases avanzadas es de aspecto heterogneo.
El aumento de la vascularidad mediante Doppler confirma el dx de sinovitis, y permite su diferenciacin del liquido articular heterogneo. En algunas reas se puede apreciar mejor la sinovitis, como en los bordes radial o cubital de las articulaciones MTCF o en la regin suprapatelar.
Hallazgos en RM:
RM es el mejor mtodo de evaluacin precoz de la AR. Hiperemia Sinovitis Derrame Articular Cambios en la mdula sea Quistes Subcorticales Erosiones Cambios Crnicos
RM en AR:
Detecta la afectacin de la membrana sinovial, las erosiones y los cambios de edema seo subcondral. Es mas sensible que la exploracin fsica en la deteccin de sinovitis, incluso en las pequeas articulaciones de manos y pies. La sinovitis aguda y el derrame articular presentan un aspecto similar en RM, con seal baja en T1 y alta en T2.
La sinovitis aguda muestra un realce intenso, que permite diferenciarla del derrame articular, que no muestra realce significativo durante un periodo de 5 a 15 min desde su inyeccin.
La sinovitis crnica presenta cambios fibrticos, que se reflejan en una reduccin de su seal en T2 y en una menor captacin del contraste.
RM en AR:
Las erosiones son defectos seos de localizacin yuxtaarticular, que deben visualizarse en dos planos diferentes, con una interrupcin de la cortical identificada en al menos, un plano. Las erosiones tienen la misma seal y captacin de contraste que la sinovitis.
T1 coronal
RM en AR:
Es el mtodo de eleccin para detectar erosiones, siendo claramente superior a las RX. Es sensible en la deteccin de edemas de la mdula sea y diferenciarlas de las erosiones.
T1
T2 c/ sup grasa
El edema seo subcondral se considera marcador de destruccin sea activa y precursor de la aparicin de erosiones. El edema seo representara un estadio reversible de dao tisular, mientras que las erosiones conllevan un dao estructural permanente, con escasa capacidad de regeneracin.
Indicaciones de RM: - Sospecha clnica de AR c/ exploracin fsica y/o analtica no definitivas. - Artritis Precoz, con una duracin inferior a 6 12m, no clasificada. - La AR establecida con actividad clnica incierta.
La progresin de la AR se evala mediante la valoracin del dao articular, la reduccin del espacio articular y las erosiones, en radiografas. La US y la RM son excelentes herramientas en la evaluacin de la progresin de la enfermedad, especialmente en las fases iniciales, cuando las RX suelen ser normales.
MUECA Y MANO:
La deteccin de erosiones es crucial para establecer la agresividad de la enf. Se debe detectar en cabezas de MTC, las bases de las falanges proximales y carillas articulares de las IFP. En la mueca, en la cintura del Escafoides, el tercio medio del hueso grande, estiloides radial y cubital.
TC con ventana sea muestra erosiones superficiales con mrgenes esclerticos y bien delimitada, en las articulaciones MTCF 2do y 5to (puntas de flecha).
RX a-p de mano de un paciente con AR en donde se observa una geoda y adyacente a ella una micro erosin con solucin de continuidad del cartlago articular en la cabeza del primer metacarpiano, junto a la primera articulacin metacarpofalngica.
Disminucin del espacio articular radio carpiano e intercarpianos, mltiples erosiones en los huesos del carpo,
Subluxaciones, disminucin de los espacios articulares, erosiones a nivel de cabeza de MTC y base de las primeras falanges Prdida de los espacios articulares en el carpo.
En fases tardas, se identifica subluxaciones: - En cuello de cisne (hiperextensin de la IFP y flexin de la distal) - En boutonniere (flexin de la IFP e hiperextensin de la distal). La reduccin del espacio articular en ocasiones conlleva a anquilosis.
Deformidad en boutonniere
PIE :
Se ven afectados en un 90% de los casos, la mayora simultanea a la afectacin de las manos.
Las erosiones iniciales suelen localizarse en el borde lateral de la cabeza del 5 MT. El resto de las cabezas de los MT suelen presentar, inicialmente, erosiones en el borde medial, y mas tarde, en el borde lateral.
En fases avanzadas: subluxaciones MTTF y IFP en sentido peroneal. Deformidades: hallux valgus del primer dedo. En el tarso, pudiera darse la anquilosis completa del tarso en fases tardas de la enfermedad. La anquilosis no se produce distalmente al tarso.
Hallux valgus, subluxacin de las art. MTTF y severas erosiones en las cabezas de los MTT y bases de las falanges en una paciente con AR de larga evolucin.
Osteopenia severa. Disminucin de altura del astrgalo, y de los espacios intertarsianos. Paciente con AR cortico dependiente
La afectacin se caracteriza por la aparicin de subluxaciones debidas a la laxitud ligamentosa secundaria a la destruccin articular. La principal complicacin de las subluxaciones cervicales es la compresin medular o del bulbo raqudeo. La subluxacin atloaxoidea anterior, es la mas frecuente, se identifica habitualmente en las RX en flexin.
La subluxacin atloaxoidea superior, definida por la migracin craneal de la odontoides, de forma que su extremo se introduce en el foramen magno, sobrepasando la lnea de McRae. La subluxacin subaxial, se define por un desplazamiento anterior, > 4mm o un 20% del cuerpo vertebral. somtico
La RM de columna cervical esta indicada en los casos de mielopata compresiva, y en pacientes asintomticos que presenten : a) Subluxacin superior b) Subluxacin atlantoaxoidea superior a 9mm. c) Distancia atloaxoidea posterior inferior a 14mm.
Diagnstico RM vs RX
RM vs RX
A) B) C) RM +++ RM++ RX + RM++ RX++
TRATAMIENTO DE LA AR:
A. Fisioterapia y Rehabilitacin. B. Dieta. C. Frmacos: 1. Analgsicos y AINEs. 2. Corticoides . 3. Frmacos Antirreumticos Modificadores de la Enfermedad (FAMEs): - Metotrexato. - Sulfasalazina. - Antipaldicos. - Leflunomida. - Sales de oro y D-penicilamina.
4. Agentes Biolgicos: a. Frmacos anti FNT: - Infliximab - Adalimumab - Etanercept. b. Otras IL: - Anakinra 5. Inmunosupresores: Azatioprina, ciclofosfamida y la ciclosporina.
CONCLUSIONES
Los hallazgos tpicos de edema de partes blandas, erosiones y disminucin del espacio articular por RX convencional debe ser inmediatamente reconocido, para el inicio o cambio del manejo instaurado. El uso de la RX convencional debiera ser sustituido por la US y RM como modalidad de primera lnea en la deteccin de AR precoz. La zona desnuda o bara area, son espacios de alta probabilidad de desarrollo del pannus. Los DAMEs son los medicamento de primera lnea, nicos o en asociacin. Los agentes biolgicos son empleados en resistencia o intolerancia a DAMEs.
MUCHAS GRACIAS