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Existen cinco grandes grupos de frmacos antihipertensores de inters destacado, a saber: I. II. III. IV. V.

diurticos, bloqueantes b-adrenrgicos, antagonistas del calcio, bloqueantes a -adrenrgicos perifricos inhibidores de la enzima convertidora de angiotenzina

Todos actan disminuyendo el gasto cardaco y/o las resistencias vasculares perifricas por mecanismos de accin no siempre suficientemente conocidos y generalmente de naturaleza multifactorial

FRMACOS DIURTICOS
Los diurticos ms utilizados para el tratamiento de la hipertensin son las tiazidas y su derivado, la clortalidona, y los diurticos del asa

Dosis de los diurticos ms utilizados en el tratamiento de la hipertensin arterial


Dosis diaria (mg) Tiazidas y anlogos Bendroflumetiazida Clopamida Clorotiazida Clortalidona Hidroclorotiazida Indapamida Metolazona Politiazida Quinetazona Triclormetiazida Xipamida Diurticos del asa Bumetanida Furosemida Torasemida Ahorradores de potasio Amilorida Espironolactona Triamtereno 2,5-5 1-2 125-500 12,5-50 12,5-50 2,5-5 2,5-5 1-2 50 2-4 10-20 1 20-40 5 5-10 25-100 50-150

Tiazidas

Tiazidas
Inhiben al cotransportador Na+/Cl- del tbulo c. distal
reabsorcin de Na+ excrecin de Na+ y Cl Prdida de K+

Excrecin de orina hiperosmolar volumen sanguneo

El descenso tensional se atribuye inicialmente a la del volumen extracelular, del volumen plasmtico y del gasto cardaco.

La accin antihipertensiva, en definitiva, se atribuye a la dilatacin arteriolar y consiguiente de resistencias perifricas, por del contenido celular en sodio y de la excitabilidad.

Efectos adversos de las tiazidas


Consecuencia de sus acciones renales y en dosis con diuresis marcada (>12.5 mg/da) Sin embargo, para el control de la hipertensin basta con dosis menores Clortalidona Hidroclorotiazida
Dosis inferiores a 25 mg/da presentan una incidencia muy baja de efectos adversos

Los diurticos ahorradores de potasio

Amilorida
Bloquea canal de Na+ en la porcin final de los tbulos distales y conductos colectores
el intercambio Na+-K+ excrecin de K+

Espironolactona
Antagonista de aldosterona, compite por los receptores citoplsmicos en tbulos renales Inhibe la sntesis de protenas que estimulan el intercambio de Na+-K+ reabsorcin de Na+ secrecin de K+ y H+

Por ello se utilizan ampliamente como medicacin combinada con las tiazidas y anlogos en el tratamiento de la hipertensin

sensacin de cansancio

cefaleas
trastornos gastrointestinales,

Son conocidos asimismo los efectos endocrinolgicos de la espironolactona ginecomastia y trastornos menstruales

Hipercaliemia esto ltimo especialmente en pacientes renales.

BLOQUEANTES b-ADRENRGICOS
Los b-bloqueantes disminuyen la fuerza contrctil del miocardio, as como la frecuencia cardaca, por lo que inicialmente reducen el gasto cardaco

Efectos al estimular receptores adrenrgicos


Organo efector receptor Efecto adrenrgico
Corazn 1 F.C. contractilidad conduccin excitabilidad automatismo vasoconstriccin vasodilatacin broncodilatacin

Vasos sang.
Bronquios

2 2

Efectos al estimular receptores adrenrgicos


Organo efector receptor efecto adrenrgico Utero 2 2 1 1 2 contraccin relajacin temblor glicogenolisis liberacin de renina lipolisis inhib.liber.insulina estim.liber.insulina

Msc.esquelt.
Rion Tej.adiposo Pncreas

Propiedades farmacodinmicas
Actividad estabilizante de membrana Accin tipo quinidnica o anestsica local sobre el potencial de accin de las clulas miocrdicas. Responsable de la accin antiarrtmica. Todos los BB con o sin AEM son efectivos en las arritmias provocadas por hiperactividad simptica. AEM marcada: propranolol, alprenolol, oxprenolol. AEM mnima: practolol, sotalol, pindolol.

Betabloqueadores
Frmaco Dosis inicial Dosis mxima Frecuencia

Atenolol
Propanolol Metoprolol Bisoprolol Acebutolol Pindolol Nadolol

25-50 mg
40 mg 50 mg 2.5 mg 200 mg 5 mg 20 mg

100 mg
240-480 mg 450 mg 20 mg 1200 mg 60 mg 240 mg

1-2 v/da
2-3 v/da 2 v/da 1-2 v/da 2 v/da 1 v/da 2 v/da

Propiedades farmacodinmicas
Cardioselectividad:

Todos los tejidos tienen receptores 1(predominan en el corazn) y 2 (predominan en el msculo liso bronquial y vascular). Ante un bloqueo 1 aumenta el nmero de receptores 2.
En altas dosis se pierde la cardioselectividad.

Mecanismo antihipertensivo
Cada del gasto cardaco (por disminucin de la F.C. y de la contractilidad miocrdica) Bloqueo presinptico que inhibe la liberacin de catecolaminas. de la secrecin de renina. del Retorno venoso y del vol. plasmtico. Menor descarga simptica central. de la resistencia vasc. perifrica a largo plazo, tras un incremento agudo al inicio del tratamiento.

Mejora de la compliance vascular.


Reajuste de los barorreceptores (inmediata de FC contrasta con gradual de PA: impulsos inhibitorios son generados a <PA, lo que la PAM). de la respuesta presora de las catecolaminas al stress y al ejercicio.

Efectos colaterales
Pulmones: Broncoespasmo (< con 1). Funcion renal: Poco afectada ---------- Diabeticos --------Capacidad para el ejercicio: Disminuda por la sensacion de fatiga mas precoz.

Circulacion periferica: Calambres musculares con BB con ASI. Peora en pacientes con claudicacin intermitente. Impotencia sexual: La producen todos los antihipertensivos. (propranolol): 13,2%. (placebo): 10,1%. (bendrofluazida): 22,6%

Sndrome de discontinuacion: Por aumento del N de receptores durante el tratamiento, ms receptores estn expuestos a las catecolaminas endgenas. Suspension abrupta: sntomas de hiperactividad simptica. Peligroso: en pacientes con enfermedad coronaria.

IECA
Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina

Ejercen una potente accin hipotensora por de las resistencias perifricas totales

Accin combinada sobre los sistemas reninaangiotensina y del en bradicinina, (decapptido angiotensina I al octapptido angiotensina II)

xido ntrico.

Principales caractersticas de los IECA


Profrmaco Unin a la ECA tisular Unin a protenas (%) Eliminacin Intervalo de dosis (mg/da)

Grupo sulfhidrilo Captopril No Grupo carboxilo Benazepril S Cilazapril S Enalapril S Espirapril S Lisinopril No Perindopril S Quinapril S Ramipril S Grupo fosfonilo Fosinopril S

30

Renal

75-150

++++ ++ ++ ++++ ++++

96 50 0 35 56

Renal/heptica Renal Renal Heptica Renal Renal Renal/heptica Renal/heptica

10-80 2,5-5 5-40 5-80 4-8 5-40 2,5-20

95

Heptica/renal

5-40

Reacciones adversas de los IECA


Mayores Neutropenia Proteinuria Insuficiencia renal Angioedema Toxicidad fetal Hipotensin Menores Exantema cutneo Disgeusia Tos Metablicas Hipercaliemia Toxicidad del litio

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II

Receptores de Angiotensina II
La angiotensina II acta por la estimulacin de receptores especficos, clasificados en dos subtipos Diferentes tipos => distintas funciones. - AT1: AT1A , AT1B - AT2

Angiotensina I ECA Angiotensina II

Los antagonistas de los receptores AT1 interactan con los aminocidos del dominio trans-membrana del receptor, previniendo la unin del agonista.

AT1
Estimulacin simptica

AT2

- Apoptosis Liberacin de Aldosterona - Vasodilatacin - crecimiento cell Vasoconstric.

Presin Arterial

Efectos cardiovasculares
Inhibicin del efecto vasoconstrictor directo mediado por A-II liberacin de aldosterona y reabsorcin de Na+. actividad simptica.

actividad renina angiotensina en SNC => sensibiliza baroceptores.


hipertrofia del msculo liso vascular y cardiaco.

El losartn es el medicamento de eleccion, a dosis diarias de 50 mg, normaliza las cifras tensionales en el paciente hipertenso, demostrando una eficacia similar a la de los IECA.

ANTAGONISTAS DEL CALCIO

LOCALIZACIN: -Tipo N, P, Q: neuronas -Tipo T y L: neuronas, miocitos cardacos, clulas musculares lisa y clulas endocrinas

Se activan a distinta intensidad de voltaje

El bloqueo de la entrada de Ca2+ por los canales dependientes del voltaje de tipo L reduce la contractilidad especialmente a la altura de los vasos de resistencia

Agonistas despolarizacion apertura de canales de Ca2+ de [Ca2+]i Vasoconstriccin Agonistas hiperpolarizacin cierre de canales de Ca2+ de [Ca2+]i Vasodilatacin

Relajan vasos arteriales: coronaria perifrica pulmonar Aumentan el flujo sanguneo renal (Efecto natriurtico) Mejoran la funcin diastlica

Acciones cardacas: -inotrpicos: NEGATIVOS contraccin -cronotrpicos: NEGATIVOS FC -dromotrpicos: NEGATIVOS conduccin AV (Las dihidropiridinas tienen pocos efectos cardacos)

El efecto vasodilatador es de instauracin rpida para la mayora de los agentes de este grupo y alcanza su efecto mximo en pocas horas. Este mismo hecho es motivo de ciertos efectos secundarios como cefaleas, sensacin de sofoco, mareos y taquicardia

BLOQUEANTES a-ADRENRGICOS

La estimulacin a-adrenrgica determina una respuesta presora que se previene por la administracin de los antagonistas, disminuyendo las resistencias perifricas e implicando a los vasos de capacitancia en los que, asimismo, producen relajacin
Los a1-bloqueadores prazosina, terazosina y doxazosina

Al existir vasodilatacion se genera un PA RP

El efecto indeseable ms comn es la produccin de una acentuada hipotensin, particularmente de ndole postural. Puede cursar con cefalea, mareo y sncope, y el riesgo es particularmente destacado con la primera dosis

HIPOTENSORES DE ACCIN CENTRAL

CLONIDINA
estimula los a2-adrenoceptores en el SNC, determinando una disminucin de las descargas pre y posganglionares en el sistema noradrenrgico, dando lugar a hipotensin, bradicardia y disminucin del gasto cardaco.
Solamente a dosis elevadas pueden producir vasoconstriccin inicial por estimulacin a2adrenrgica en el propio msculo liso vascular.

a-METILDOPA
Su accin se debe a la estimulacin central de a2adrenoceptores, de modo similar a como sucede con la clonidina. La a-metildopa se transforma en a-metildopamina y finalmente en a-metilnoradrenalina, sustancia que acta como falso neurotransmisor a2-agonista y determina una respuesta hipotensora. Resistencias perifricas, c/ poca repercisin en el gasto cardiaco.

Efectos adversos.
Sedacin. Somnolencia. Torpor mental Tendencia depresiva. Disminucin de la libido. Parkinsonismo. Ginecomastia. Galactorrea. Sequedad de boca. Cefaleas Mareos.
Otras reacciones adversas no relacionadas con su accin principal son la hepatitis generalmente reversible, anemia hemoltica y, menos frecuentemente, leucopenias, trombopenias, sndrome lupoide y pancreatitis.

AGONISTAS IMIDAZOLNICOS
Representan un nuevo grupo de antihipertensores de accin central, por activacin de receptores imidazolnicos.

Baja afinidad por el receptor a2-adrenrgico

RESERPINA
inhabilita a las vesculas presinpticas para mantener los depsitos de catecolaminas y serotonina Provoca un dficit funcional de los sistemas de neurotransmisin, tanto a nivel central como perifrico Como consecuencia del dficit funcional adrenrgico, se reduce el gasto cardaco y la resistencia vascular perifrica

Utilizada a dosis bajas (entre 0,1 y 0,25 mg/da, por va oral) los efectos indeseables pueden ser mejor tolerados y, asociada a diurticos

los efectos adversos derivados de sus acciones centrales representan una gran limitacin:
sedacin, dficit de rendimiento intelectual, depresin de comienzo insidioso que puede llegar a ser grave, parkinsonismo, hipersecrecin gstrica y congestin nasal.

VIII. VASODILATADORES PERIFRICOS

HIDRALAZINA
Produce relajacin del msculo arteriolar y presenta escasa actividad sobre el territorio venoso. Incrementa la frecuencia cardaca y el gasto por un mecanismo mltiple: Por respuesta refleja secundaria a la cada tensional Estimula directamente la contractilidad miocrdica por mediacin simptica provocada a nivel central.

Reacciones adversas:
Cefalea. Taquicrdia. Sx reumatoide agudo.

Administrada por va oral a dosis iniciales de 50 y 100 mg, distribuidas en dos tomas, se puede considerar medicacin de tercera lnea para el tratamiento de la hipertensin crnica. Va parenteral: Urgencias- Preclamsia, glomerulonefritis aguda
Produce retencin hidrosalina: Se asocia a diurticos. Dado que acelera la velocidad de eyeccin ventricular izquierda, est contraindicada en pacientes con aneurisma disecante de la aorta. Puede desencadenar episodios isqumicos en el miocardio de pacientes con enfermedad coronaria.

DOSIS.

NITROPRUSIATO
Acta relajando intensamente la fibra muscular de los vasos tanto de resistencia como de capacitancia. Reacciones adversas: alteraciones gastrointestinales, cefalea y nerviosismo, y fasciculaciones. Se trata de un medicamento para empleo en unidades de cuidados intensivos. La velocidad de infusin media es de 0,5 a 10 mg/kg/min en solucin de dextrosa al 5 % y protegida de la luz.

MINOXIDIL
Acta por un metabolito activo minoxidil-N-O-sulfato sobre los canales de K+ dependientes de ATP. Al abrir estos canales, provoca una hiperpolarizacin con relajacin de la fibra vascular. Este efecto a nivel arteriolar conduce a una disminucin franca de las resistencias perifricas, lo cual se traduce en hipotensin potente y duradera, taquicardia y aumento del gasto cardaco.

DOSIS.
Dosis media: es de 10 a 40 mg/da. (debe ser asociado a diurticos y/o b-bloqueantes.)

D. DIAZXIDO
Mecanismo de accin: similar al del minoxidil, con efectos exclusivamente arteriolares. Tambin incrementa la frecuencia y el gasto cardacos. Dosis: 1-3 mg/kg, hasta un mximo de 150 mg en administracin nica. Tambin se puede administrar en infusin lenta (15-30 mg/min hasta 20 o 30 min).
Administracin conjunta con furosemida para prevenir la sobrecarga hdrica y evitar la expansin de volumen.

REACCIONES ADVERSAS.
Trastornos gastrointestinales, cefalea, rubefaccin, interrupcin del trabajo del parto, as como reacciones de hipersensibilidad.

Criterio de Uso

El 60 % de los enfermos hipertensos responden adecuadamente a la instauracin, en monoterapia, de cualquiera de los frmacos a las dosis habituales.

La adicin de diurticos si no se han prescrito de entrada, aumenta el porcentaje de pacientes controlados a cifras prximas al 80%.

Medicamentos de eleccin y desaconsejados segn situacin clnica asociada De eleccin Desaconsejado