DR.

OSCAR GOMEZ BENITEZ

R1

Trastornos no traumticos del hueso y las articulaciones

A.REUMATOIDE ARTROSIS NECROSIS AVASCULAR

PROTUSION ACETABULAR

OSTEOPCAOROSIS TRANSITORIA IDIOPATICA

Definicin
La artrosis es un Sndrome Clnico Radiolgico, caracterizado por la degeneracin del cartlago hialino que recubre las articulaciones diartrodiales


Artrosis clnica y radiolgica. Menos del 50% de la poblacin con cambios radiolgicos no sufre sntomas

clasificaciones
1) Clasificacin etiopatognica: Primaria o idiptica y secundaria

2) Clasificacin topogrfica: Localizada y Generalizada

3) Clasificacin del American College of Rheumatology: en base a criterios clnicos, biolgicos y radiolgicos (mano, cadera y rodilla)

Factores de Riesgo
Sexo Antecedentes familiares Menopausia Actividad laboral y deportiva (s. Sobreuso) Obesidad (IMC>30) Envejecimiento Gentico edad

Criterios Diagnsticos

Clasificacin de Ahlbck

1
Desgaste < 50%

2
50 a 100%

3
Cpula < 5mm

4
Cpula > 5 mm

TRATAMIENTO MEDICO
a) frmacos modificadores de sntomas, Analgsicos AINEs Glucocorticoides intraarticulares b) frmacos de accion sintomatica lenta SYSADOA Condroitn sulfato Sulfato de Glucosamina Diacerena Acido hialurnico intraarticular c) Medicamentos modificadores de la enfermedad artrsica: DMOADS

Drogas de accion rapida SMOADS (Symptom Modifying OsteArthritis Drugs).

Analgsicos Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) Glucocortocoides intraarticulares

Drogas de accion lenta, SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis)
Glucosamina, Condroitn sulfato y acido hialurnico. Diacarena, y los Inhibidores de las metaloproteasas

Drogas modificadoras de la enfermedad DMOADS (Disease Modifying Osteo-Arthritis Drugs)

Actualmente no existe ningn frmaco al que se la haya reconocido capacidad para frenar la enfermedad artrsica.

Drogas de accin rapida

ANALGESICOS

AINES

Corticoides intraarticulares

PARACETAMOL
como tratamiento analgsico oral de primera eleccin por su seguridad, aunque su prescripcin debe hacerse de forma individualizada.

PARACETAMOL
Estudios epidemiolgicos recientes: Han indicado que dosis superiores a 2 - 3 gramos al da incremento del riesgo de complicaciones del tracto gastrointestinal superior. Dosis de 3 g/da aumentos de la tensin arterial que repercuten finalmente en el sistema cardiovascular de forma especial en los pacientes afectos de alguna forma de cardiopata.

Dosis superiores a 4 g/da aumentan las transaminasas hepticas con el consiguiente riesgo de hepatotoxicidad

No superar 4 g/da

paracetamol

Comprimidos 500 mg

Dosis: 1 g/6-8 h.

Precauciones y Contraindicaciones

Insuficiencia heptica

Insuficiencia renal

Alcoholismo

AINES ORALES NO SELECTIVOS

Son ms efectivos que el paracetamol en la reduccin del dolor pacientes con dolor moderado a grave. Se recomiendan para aquellos que no se controlan adecuadamente con paracetamol o presentan afectacin inamatoria articular. Si hay factores de riesgo gastrointestinal aadir un protector gstrico.

AINES ORALES NO SELECTIVOS

Se justifica x: Artrosis = Componente degenerativo + inflamatorio. En casos de dolor moderado-intenso. En presencia de signos inflamatorios. Insuficiente respuesta al tratamiento con paracetamol .

AINES ORALES NO SELECTIVOS

usar los AINEs a la menor dosis efectiva. si no logra mejora sintomtica significativa (luego de a lo menos 10 das de uso regular) podr ser usado en dosis antiinflamatoria tradicional. criterios para la utilizacin de AINEs por va sistmica: no utilizarlos asociados entre s. establecer la menor dosis para el alivio sintomatologico. el mnimo tiempo necesario

AINES ORALES NO SELECTIVOS

Presentacion:
IBUPROFENO Comprimidos, ibuprofeno 200 mg, 400 mg . Dosis: 400-600 mg/8 h. DICLOFENACO Comprimidos, 50 mg. Dosis: 50 mg/8 h. NAPROXENO Comprimidos, 550 mg . Dosis: 500 mg/12 h .

AINES ORALES NO SELECTIVOS dolor

abdominal

Dispepsia Efectos adversos.

somnolencia Cefalea

lcera pptica hemorragia digestiva

Inhibidores COX-2 selectivos

Disenados para disminuir los efectos adversos gastrointestinales de los AINE. Presentan un mejor perfil de seguridad gastrointestinal en general. existe el riesgo de aumento de mortalidad de origen cardiaco por el uso de rofecoxib evitar en pacientes con patologa cardiovascular previa.

Meloxicam

Frmaco que muestra en estudios clnicos preferente inhibicin sobre la COX-2, aunque de una forma mucho menos selectiva que Rofecoxib y Celecoxib. Dosis: 7,5 a 15 mg/24h, No se recomienda rebasar los 7,5mg en ancianos o en insuficiencia renal.

Celecoxib

Presenta una afinidad muy selectiva para COX-2 (ratio COX-1/COX-2 0,003) . Para evitar la riesgos de eventos cardiovasculares se aconseja el uso de dosis no mayores de 200 mg/da , y solo excepcionalmente el uso de dosis iguales a 400 mg/da.

Tener en cuenta
los estudios actuales no parecen justificar la sustitucin de los AINE clsicos por estos frmacos en pacientes sin factores de riesgo.
En el grupo de pacientes de riesgo moderado o alto, es importante recordar que estos frmacos no estn exentos de efectos adversos gastroduodenales, debiendo mantener precauciones especiales en los mismos.

Corticoides intraarticulares
acetonida de triamcinolona sola o asociada con lidocana. corta duracin de su efecto . El riesgo de infeccin es de una artritis sptica cada 15000 infiltraciones segn Hollander. salvo en diabticos o inmunocomprometidos, situaciones en las que es recomendable evitarlas.

Corticoides intraarticulares
Las guas para el tratamiento de la artrosis de rodilla de EULAR plantean que son eficaces para el control del dolor y la funcin de la artrosis de rodilla

Drogas de accin lenta

SYSADOA Precursores de la matriz cartilaginosa Moduladores de las citoquinas

Glucosamina, Condroitn sulfato

Diacarena, Piascledine y los Inhibidores de las metaloproteasas

Acido. hialurnico

Sulfato de glucosamina
Aminomonosacrido precursor de glucosaminglucanos
Funcin mecnica del cartlago.

Se absorbe rpidamente por via oral

Sus niveles plasmticos aumentan treinta veces

Con dosis de 1500 mg/24h

Se distribuye al compartimento extravascular

Sus niveles permanecen elevados hasta la siguiente toma

Efectos in vitro
Aumenta sntesis de cido hialurnico y prostaglandinas
Disminuyen expresin de la NOS y la (COX-2),

Disminuye expresin de COX2 e IL6 inducidas por IL-1

Sin embargo
Los resultados de los estudios in vitro no se suelen corresponder con logros a nivel clnico. Baja calidad de los estudios La existencia de diversas presentaciones moleculares establecen distintos resultados para el clorhidrato de glucosamina y el sulfato de glucosamina

Tiene un inicio de accin analgsica lento, con mejora de la funcin tras 2-3 semanas de tratamiento.

Persiste durante 2 a 6 meses tras cesar en su administracin

Perfil de seguridad aceptable Efectos adversos dolor epigstrico, nuseas, diarrea, prurito, reacciones cutneas y cefaleas.

Posologa
1500 mg al da disueltos en agua Tomar antes de las comidas Presentacin: sobres de 1500 mg

Condroitin sulfato

Condroitin sulfato
Familia de los glucosaminoglucanos Precursor acido hialuronico

Vehculo para nutrientes, hormonas y factores de crecimiento, importante funcin mecnica

Relleno perfecto para las estructuras de soporte anti gravitatorio del organismo

Dosis de 800 mg al da o de 400 mg

5 das aumento del peso molecular y concentracin cido hialurnico en lquido sinovial de pacientes con OA

La presentacin cpsulas de 400 mg y la

Forma de administracin de 800-1200 mg durante 3 meses, seguido de periodos de descanso de 2 meses.

cido hialurnico
Glucosaminoglicano lineal

En la artrosis disminuyen tanto la concentracin como el peso de las molculas de acido hialurnico en el lquido sinovial

Infiltraciones intrarticulares

Efectos adversos
Dolor e inflamacin en el lugar de puncin Aunque en algunos casos pueden llevar a la suspensin del tratamiento.

Poca importancia clnica

 Actualmente no existe ningn frmaco al que se la haya reconocido capacidad para frenar la enfermedad artrsica.

Frmacos modificadores de la enfermedad artrsica

Diacereina
Diacereina Metabolito activo

Inhibidor Interleucina 1 Moderada actividad antiinflamatoria y analgsica

Mecanismos de accion
Inhibidora secrecion y actividad Il1 Disminuye secrecin metaloproteasas Disminucin de la actividad fibrinoltica en el lquido sinovial No afecta sintesis prostaglandinas (proteccin renal y gstrica) disminucin de la produccin de anin superxido

Reduccin de la colagenasa

Efectos adversos
Leves o moderados

Diarrea Cambio color orina a amarillomarrn Prurito, exantema y eccema

Posologa
100 mg al da, se presenta en cpsulas de 50 mg. Para favorecer la tolerancia del preparado (posible aparicin de heces blandas), puede iniciarse el tratamiento con una cpsula de 50 mg durante la primera semana Continuar con 2 cpsulas las siguientes semanas.


gracias

tratamiento
Debridamiento Trasplante osteocondral Osteotomias Artroplastia artrodesis

Apertura interna

Cierre externo

Curviplana

Osteotomas de valguizacin
(Maquet)
Indicada en casos de coxa vara

Coxa vara

Efectos de la osteotoma de varizacin

Osteotomas de valguizacin
(Maquet)

Coxa vara

DR. OSCAR GOMEZ BENITEZ

R1

A . Reumatoide

Garrod en 1859, DEFINICION: La AR es una enfermedad inflamatoria crnica , autoinmune, y sistmica de etiologa desconocida , su principal blanco es la membrana sinovial , se caracteriza por inflamacin poliarticular y simtrica de pequeas y grandes articulaciones , con posible compromiso sistmico en cualquier momento de su evolucin

Etiologa

En 1928 Gibson infeccioso (mimetismo molecular)

parvovirus, Epstein Barr (EBV), citomegalovirus, retrovirus, micoplasma, y micobacterias

T .no infecciosas
Factores genticos Ambientales Geneticos ( (HLA)-DR1 y -DR4, cromosoma 6) Factores inmunolgicos

Pbas de laboratorio

FR sensible (66%) ni especfico (87%) enfermedades autoinmunes, neoplsicas, infecciones crnicas y an en personas sanas, particularmente en aquellas de edad avanzada . ANA indica un sistema inmunitario inusualmente activo; cerca del 40% de individuos con AR presenta una prueba positiva de ANA. anticuerpos contra pptidos citrulinados

Clinica

Criterios de Clasificacion

Colegio Americano de Reumatologa ( ACR ) 1987 Se considera AR cuando estn presentes 4 o mas de los 7 criterios de clasificacin EULAR/ACR 2010 Presencia confirmada de sinovitis a al menos una articulacin , ausencia de un diagnostico alterno que explique la sinovitis y una puntacion de 6 o mas (6/10)

 La AR de inicio paciente con signos y sntomas de al menos 6 semanas de duracin y de menos de 12 meses de evolucin, que incluyan 3 mas articulacin inflamadas, artritis en mano (IFP,MCF, carpos)

reciente debe sospecharse en el

Rigidez articular matutina de 30 min o mas , dolor a la compresin de articulaciones metacarpofalangicas y metatarsofalangicas con afeccin sistmica
signo de Morton

Cuadro Clinico

Sinovitis Destruccin articular (2 ao ) Dolor relacionado con la actividad y deformidad

: Astenia Anorexia

Fatiga
Perdida de peso Febrcula Articulaciones mas frecuentes Manos Pies Rodillas Cadera Columna Cervical Hombros

http://www.pncl.co.uk/~belcher/images/PIPJ%20arthropathy.jpg

Rx
C. Desviaciones cubitales de los dedos. B. "En botonera".

A. En cuello de cisne

Tx quirurgico
Artroplastia sinovectomia

A . Reumatoide Juvenil
Inflamacin crnica de la sinovial articular que debe permanecer al menos 6 semanas, de causa desconocida, que comienza antes de los 16 aos. La ms frecuente en reumatologa peditrica, con expresin clnica variable, puede dejar limitaciones, deformidades, y tener sntomas extra-articulares.

Criterios ARJ:
Inicio antes de los 16 aos. Artritis persistente de una o ms articulaciones, por lo menos durante 6 semanas. Eliminacin de las entidades que se mencionan bajo el ttulo de exclusiones. Se define artritis como tumefaccin de una articulacin, o limitacin del movimiento de dicha articulacin con calor, dolor o dolor a la palpacin, estas dos ltimas caractersticas por s solas no son suficientes para hacer el diagnstico de artritis.

ARJ
ES LA FORMA MAS FRECUENTE DE ARTRITIS EN LA INFANCIA (MENORES DE 16 AOS)

EPIDEMIOLOGIA: INCIDENCIA DE 0.8 A 14 CASOS POR 100 000 POR AO Y PREVALENCIA DE ENTRE 57 Y 113 POR 100 MIL NIOS MENORES DE 16 AOS

CLASIFICACION
ACR (1972)
ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL (ARJ)
*SISTEMICA *POLIARTICULAR *OLIGOARTICULAR

EULAR (1977)
A) B) C) D)

ILAR (1995)
ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL (AIJ)
1.- SISTEMICA 2.- POLIARTICULAR FR (+) 3.- POLIARTICULAR FR (-) 4.- OLIGOARTICULAR EXTENDIDA 5.- OLIGOARTICULAR PERSISTENTE 6.- ARTRITIS PSORIASICA 7.- ARTRITIS RELACIONADA A ENTESITIS 8.- OTRAS ARTRITIS

ARTRITIS CRONICA JUVENIL (ACJ )

SISTEMICA POLIARTICULAR PAUCIARTICULAR ARTRITIS PSORIASICA JUVENIL E) ESPONDILITIS ANQUILOSANTE JUVENIL

ACR: COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA EULAR: LIGA EUROPEA CONTRA EL REUMATISMO ILAR: LIGA INTERNACIONAL DE ASOCIACIONES PARA LA REUMATOLOGIA

ARJ SISTEMICO
ARTRITIS FIEBRE 39-40 GRADOS VESPERTINO O NOCTURNO MAS 1 MAS DE LOS SIG: 1.- ERUPCION CUTANEA ERITEMATOSA, MIGRATORIA Y FUGAZ 2.- INFLAMACION GANGLIONAR GENERALIZADA 3.- HEPATO O ESPLENOMAGALIA 4.- SEROSITIS

ARJ DE INICIO SISTEMICO

CURSO CLINICO NICO) 1.- MONOCICLICO (EPISODIO

2.- INTERMITENTE ( FIEBRE Y ARTRITIS RECURRENTES , INTERCALADOS CON PERIODOS DE REMISION )

3.- PERSISTENTE ( ACTIVIDAD CONSTANTE DE LA ENFERMEDAD POR UN PERIODO DE 3 AOS)

EL MAS FRECUENTE FUE EL GRUPO PERSISTENTE

LABORATORIO EN ARJ SISTEMICA

ANEMIA LEUCOCITOSIS MUY ELEVADA NEUTROFILIA TROMBOCITOSIS VSG Y PCR ELEVADAS AR (+) ANA (+)

ARJ POLIARTICULAR
1.- CON FR (+): NIAS DE 8 AOS , HLD-DR4, ARTRITIS SIMETRICA DE PEQUEAS ARTICULACIONES , CON RIESGO DE EROSIONES Y MAL PRONOSTICO ARTICULAR 2- FR (-) : MEJOR PRONOSTICO ARTICULAR

ARJ OLIGOARTICULAR
1.- INICIO TEMPRANO: PEQUEOS (1-5 AOS) , NIAS , ANA (+) , RIESGO DE UVEITIS , MEJOR PRONOSTICO ARTICULAR GLOBAL 2.- INICIO TARDO : MAS FRECUENTE EN NIOS, CON HLA B 27 POSITIVO , RIESGO DE ENTESITIS O TENDINITIS, AFECCION DE ARTICULACIONES GRANDES (HOMBROS, CADERAS, RODILLAS ) O COLUMNA VERTEBRAL. AFECCION ASIMETRICA

MONOARTRITIS

AFECCION ARTICULAR

POLIARTRITIS

OLIGOARTRITIS

DX. DIFERENCIAL
MONOARTRITIS
ARTRITIS SEPTICA ARTRITIS TUBERCULOSA ESPONDILOARTROPATIAS SINOVITIS TRANSITORIA DE CADERA ARTRITIS VIRALES

POLIARTRITIS
LES FIEBRE REUMATICA ENF. DE KAWASAKI ARTRITIS REACTIVAS NEOPLASIAS


artritis reumatoide y juvenil

DR. OSCAR GOMEZ BENITEZ

R1

Foto irrigacion.

Desarrollo de la cadera.
Centros de osificacin:

Cabeza femoral. Trocnter mayor.

Cuello femoral.

Factores de crecimiento.
Contraccin y tono muscular. Aporte vascular. Transmisin de cargas.

Nutricin normal del cartlago.

Incidencia.
Lehmann:

2.5 /1000< 6 meses.

109/1000 > 6 meses.

Causas.
Dao vascular. Aumento de la presin de la articulacin.

Factores de produccin.
Uso de traccin. Tipo de reduccin. Edad del paciente. Posicin de inmovilizacin

CLASIF. TONIS

TRACCION.
Weiner: 21 das con traccin. Buchanan: 2 semanas. 39% peso corporal.

TRACCION.
Ashley: Innecesario y daino>1a Schoeneker:54% NA. Acortamiento femoral :0 NA.

POSICION DE INMOVILIZACION

Yeso Lorenz. Posicin humana Posicin de Lange.

Presin intrarticular.
Neutro: 8.9 Mm. Hg. Posicin humana. 74.6 Mm. Hg. Posicin forzada. 160 Mm. Hg.

Abordaje.
Ludlof: 10 % riesgo de NA.

Smith- Petersen: Incidencia24% NA.

CLASIF. KALAMCHI

CLASIF SALTER.
1.- Retraso en la aparicin del ncleo de la cabeza femoral. 2.- Falta de crecimiento del ncleo . 3.-Disminucin de la anchura del cuello. 4.- Aumento de la densidad , seguida de fragmentacin.

Secuelas.
Deformidad de la cabeza. Subluxacin. Crecimiento relativo del trocnter. Displasia acetabular. Asimetra en la longitud de extremidades. Osteoartritis.

Tratamiento
Reduccin. Apofisiodesis del trocnter mayor. Transferencia distal del trocnter mayor.

DR. OSCAR GOMEZ BENITEZ

R1

Etiologia

artrosis