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DEFINICIN
Examen mediante el cual se obtiene informacin respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de nimo. Estos son parmetros que forman parte de la evaluacin del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos.
En la entrevista se observa su comportamiento a medida que manifiesta sus molestias y discute la historia de la enfermedad o problema actual. Casi siempre dar cuenta espontneamente de algunos de sus sntomas o maneras en que ha sido perturbado. Debe animrsele a elaborar la
descripcin de lo sucedido y de cmo lo ha afectado. Entonces son necesarias ciertas preguntas directas formuladas sobre otras preocupaciones (funciones psicolgicas parciales) que pudieran haberle perturbado. Finalmente, algunas preguntas adicionales respecto de la memoria y funciones intelectuales completan el examen mental. Recurdese que el mismo paciente es un informador de su propia historia personal y familiar.
C). SON
Las preguntas sobre la molestia principal o sobre las preocupaciones del paciente deben ser formuladas con cautela y en un lenguaje que ste sea capaz de entender de tal manera que no le perturbe. La aparicin de angustia y hostilidad durante el examen podra estar, muchas veces, confirmando una mala tcnica. Si por algn motivo el paciente se altera debe cambiarse el tema de la conversacin previa reaseguracin. Nunca debe concluirse la entrevista dejando perturbado al examinado.
La gentileza es esencial; las dificultades emocionales de los pacientes son de fcil acceso una vez que ste tiene confianza en el examinador y se da cuenta de su inters y respeto genuinos. Deben aceptarse sin crtica o sorpresa las declaraciones del paciente. Sntomas con respecto a los cuales el sujeto puede estar a la defensiva, pueden aflorar si la tcnica del examen se basa en el respeto. Como regla general debe evitarse las interpretaciones y usarlas slo cuando sea estrictamente necesario, por ejemplo, cuando la angustia
D). TIEMPO
Dentro de un tiempo prudencial el examen mental debe desarrollarse abarcando todos los aspectos particulares enfatizando algunos de ellos en relacin al trastorno fundamental. El examen mental no difiere para un paciente psictico o neurtico. Los diferentes tipos de trastorno no cambian el objetivo del examen ya que siempre hay que determinar la naturaleza de las respuestas psicolgicas y psicopatolgicas ms o menos individualizadas de la persona.
Ni el severamente enfermo ni aquel con una enfermedad menor es traumatizado por un examen adecuado y hbilmente conducido. Cuando un paciente se halla agudamente perturbado, estuporoso o por alguna razn no colaborador, el examen inicial debe ser pospuesto, pero es importante obtener un registro preciso del comportamiento y de las declaraciones del paciente durante tal perodo, aunque ciertos aspectos manifiestos o ntidos pueden estar ausentes o ser inaccesibles. Un nuevo examen detallado debe ser hecho luego si ocurre cambio significativo en el
F). GENERALIDADES
Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, el mdico va recogiendo informacin sobre estos distintos parmetros: la forma cmo se viste, cmo se desenvuelve, cmo conversa, cmo analiza la situacin, el tipo de preguntas que hace, etc. Todo esto lleva a formarse una imagen respecto al nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anmico, la educacin de la persona, el temperamento. Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instruccin es muy bsica, no se podrn solicitar operaciones complejas de tipo matemtico o que requieran conocimientos que nunca adquiri.
Valorar el habla: tono moderado de voz con enunciacin clara y acento ordinario o indebidamente fuerte o dbil, apagada, cuchicheante, disrtrica, ronca, tartamudeante, montona o flexible.
Otro tanto se har con la postura y la marcha: erguida, encorvada, oscilante, tiesa o torpe. Asimismo, se anotar si se presentan gestos desusados, tics, temblores, tendencia a pellizcarse, frotarse o coger su ropa.
No dejar pasar una cojera, una rigidez muscular, una resistencia tipo rueda dentada o la flexibilidad crea. Por ltimo, describir la actividad general durante el examen, anotando si sta est dentro de los lmites normales o si el paciente se encuentra agitado, inquieto, hipoactivo, retardado, inmvil o se mueve espontneamente o slo como respuesta a estmulos externos. En general, precisar si la actividad es organizada y con objetivos, o desorganizada, impulsiva o estereotipada. Asimismo, si los movimientos son graciosos o torpes y si hay tendencia a mantener actitudes motoras o a repetir losmovimientos, actitudes o palabras del examinador, por ejemplo.
No debe preguntrsele directamente al sujeto pero se registrar cualquier comentario a ese respecto. Anotar, entonces, la forma en que saluda y cmo relata su malestar: de manera impersonal o como si fuera un negocio, amigable, desconfiado o respetuoso, turbado, miedoso, no slo al hablar de sus sntomas sino al hablar en general con el entrevistador; es decir, si se muestra indiferente ante ste o lo ignora o trata de suplantarlo o se comporta tmida, afectada o juguetonamente.
MANIFESTARLAS
4.2 conciencia. Este parmetro se refiere al grado de alerta y orientacin respecto al medio que lo rodea. Cuando el paciente impresiona algo comprometido de conciencia, es conveniente partir investigando lo siguiente.
Orientacin en el tiempo: Se pregunta: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu ao? Qu da de la semana?...etctera. Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un hospital? En su casa? Qu hospital es?... Reconocimiento de personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est presente un familiar: Quin es esa persona?
Adems de las preguntas, para conocer el nivel de alerta de una persona se puede recurrir a otros estmulos: ruidos, mover al paciente, tocarlo, aplicar un pellizco suave en la regin infraclavicular, presionar con un dedo el lecho ungueal o en la regin retroauricular, sobre el proceso mastoides. Se trata de evaluar el grado de respuesta que se obtiene con estmulos de distinta intensidad, algunos de los cuales puede llegar a producir dolor, pero teniendo el cuidado de ser prudente, saber dosificar el estmulo y no infligir un dao.
4.3 LENGUAJE
Tener en cuenta que la comunicacin entre el paciente y el entrevistador se realiza no solamente a travs del lenguaje oral, sino, tambin, del mmico e, inclusive, del escrito. Hay que estar atento a reparar en la velocidad de la emisin del discurso y sus fluctuaciones en relacin a los estados o cambios de nimo en el sentido de su aceleracin o retardo, a la tonalidad aguda o grave, a la intensidad exagerada o disminuida, a la productividad aumentada o restringida, a la fluidez o a las detenciones, al orden o desorden de las asociaciones, a las repeticiones innecesarias y a la comprensibilidad o no del discurso.
Otro tanto hay que anotar a la mmica; si est exagerada, disminuida o ausente y si concuerda con las palabras o el estado de nimo dominante. De otro lado, generalmente, hay concordancia entre el lenguaje oral y el escrito. Evaluacin del lenguaje: Capacidad de comprender preguntas u rdenes simples y de responder. Formule preguntas o solicite efectuar acciones sencillas, como: "Saque la lengua", "Levante las manos", "Cierre los ojos". Por supuesto, si existe sordera o un dficit motor, la orden podra no tener respuesta por ese tipo de limitacin. Podra ocurrir que la persona comprenda la pregunta, pero por una afasia motora no es capaz de expresarse. Si no logra comprender la pregunta, podra tratarse de una afasia sensorial. Otra posibilidad es que la persona escuche bien, pero por un estado confusional, no da respuestas atingentes, aunque es capaz de hablar.
4.4 AFECTIVIDAD
Es la experiencia afectiva total que comprende fundamentalmente los sentimientos, las emociones y el nimo (humor). Por sentimientos se entiende estados afectivos complejos, duraderos y no intensos. Ejemplos: orgullo, celos, amor, vergenza. En cambio, las emociones son tambin estados afectivos que aparecen de manera brusca, ms o menos violenta, pero de pasajera duracin. El miedo, la clera y la angustia son considerados como tpicos ejemplos de emociones. Por ltimo, el estado de nimo es la manifestacin afectiva prevalente y subjetiva que domina y colorea la experiencia total de un individuo en un momento dado, e indicara el equilibrio que existe entre los distintos sistemas funcionales del organismo y el grado en que las circunstancias ambientales satisfacen las necesidades e intereses del sujeto.
Se considera, objetivamente, la expresin facial, el comportamiento general, la postura, la marcha, los gestos. Debe prestarse atencin a la ocurrencia de lgrimas, sonrojos, sudor, dilatacin pupilar, taquicardia, temblores, respiracin irregular, tensin muscular, aumento de presin arterial, modificaciones somticas presentes en estados de tensin, angustia, miedo y depresin. Es importante, para la conveniente identificacin, el aspecto subjetivo, es decir, la descripcin que hace el paciente de su propio estado afectivo, sea espontneamente o como respuesta a nuestras indagaciones.
ALTERACIONES
Angustia o ansiedad. Es una respuesta emocional lgica del organismo ante lo nuevo y lo no estructurado, muchas veces necesaria (mientras no desorganice la conducta), como sucede durante el aprendizaje. Como respuesta global del organismo tiene un correlato fisiolgico, especialmente en relacin al sistema nervioso autonmico, que se traduce por tensin, aprensin, temor, excitabilidad neuromuscular y sensitivo sensorial. En la vertiente psquica se expresa como un miedo sin objeto actual y definido con conciencia de peligro o amenaza inminente e insoportable asociada a un sentimiento de desamparo o incertidumbre. El grado severo de la ansiedad -y sus concomitantes somticos- cuando se presenta en forma de crisis (ataque) se denomina pnico, diferencindose de la ansiedad generalizada. La selectividad limitada e intensa genera la fobia. La angustia acompaa a una serie de procesos orgnicos como las arritmias cardacas, las valvulopatas, especialmente al prolapso mitral, al angor pectoris, a la enfermedad obstructiva pulmonar crnica, a los tumores aminosecretantes, al hipertiroidismo, a la enfermedad de Cushing, al sndrome menopusico, al uso de estimulantes,
Tristeza. Es un sentimiento desagradable, penoso y aflictivo que se acompaa de relajacin con pobreza de los gestos y movimientos y de un tono montono, cansado, lento o quejumbroso de la voz. Puede no existir llanto, pero cuando existe es muy significativo, pese a que sea contenido por el sujeto. El grado mximo de la tristeza se denomina melancola y los intermedios distimias. La tristeza en sus diferentes gradaciones y presentaciones es un sntoma casi obligado de los estados depresivos.
Depresin. Es un sndrome que tiene como sntomas cardinales a la tristeza o al estado de nimo venido a menos, a la dificultad para elaborar el pensamiento, a la lentificacin motora. El deprimido se siente desanimado, pesimista, desesperanzado y desesperado. Adems, se agrega a esta sintomatologa la mengua o prdida del inters por los objetos del entorno, cansancio o fatiga, sentimiento de culpa, ideas de suicidio y muerte, disminucin del apetito, estreimiento, insomnio, impotencia o frigidez como un compromiso del estado vital. La angustia, en mayor o menor grado, siempre est presente. En los casos graves se comprueba ideas delusivas, elaboraciones pseudoperceptivas y estupor o agitacin motoras. El sndrome depresivo es uno de los ms frecuentes de la clnica psiquitrica, y en su etiologa confluyen factores genticos neurobioqumicos, psicosociales y orgnicos (cncer pancratico, enfermedad de Addison o uso de sustancias hipotensoras, contraceptivas, digitlicas).
Alegra. Es un sentimiento agradable de bienestar y satisfaccin que se acompaa de viveza y variabilidad de gestos y movimientos y de un tono de voz de sonoridad cambiante interrumpido por sonrisas. El jbilo o euforia es el grado mximo de alegra, y sta es uno de los sntomas obligados del sndrome manaco.
Mana o sndrome manaco. Tiene como sntomas cardinales, a la manera de la depresin, el estado anmico de inestable euforia con elacin, la presin para verbalizar que pueda llegar al pensamiento ideofugal (fuga de ideas) y el aumento de la actividad motora que puede ascender hasta una solemne agitacin. A esta sintomatologa bsica se agregan con frecuencia, la distraibilidad de la atencin y el optimismo con sobrevaloracin de las capacidades fsicas y mentales acompaado de ideas megalomanacas. Cuando el sndrome se presenta atenuado se denomina hipomana. El sndrome manaco no tiene la misma frecuencia de presentacin que el depresivo, pero los factores etiolgicos son similares, especialmente en relacin a la enfermedad bipolar o enfermedad manacodepresiva. Tampoco hay que dejar de mencionar los factores orgnicos, como las endocrinopatas de tipo hipertiroidismo o la enfermedad de Cushing; los neurolgicos, como determinados tumores cercanos al diencfalo, la
Apata. Es la incapacidad, ms o menos prolongada, para experimentar sentimientos con conservacin de las funciones cognoscitivas. Existe una carencia de afecto o de su expresividad. No hay capacidad de goce o de sufrimiento. Se presenta en neurosis graves, en las diferentes formas clnicas de la psicosis esquizofrnica, en los estados demenciales y como sntoma importante en el sndrome de estrs-post-traumtico. Afn a la apata y confundindose con ella, se describe la frialdad afectiva, que es la falta de afecto por las necesidades e intereses de las otras personas, pero no de las propias y que se manifiesta en la ausencia de resonancia o empata afectiva (indiferencia si los dems estn tristes o alegres, satisfechos o descontentos). Se presenta como rasgo de carcter en las personalidades psicopticas, como sntoma, en los sndromes delirantes demenciales de tipo paranoico; en los melanclicos, con la denominada anestesia dolorosa, en la cual el paciente se queja de no poder sentir el cario y la comprensin que le muestran y tienen las personas que lo rodean, a pesar que lo reconoce; como aplanamiento afectivo constituye uno de los llamados signos negativos de la esquizofrenia.
4.5 MEMORIA
Es la capacidad de recordar hechos pasados. Estos pueden ser recientes o ms antiguos (hechos remotos). Tambin se evala la capacidad para retener nueva informacin. Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaos, fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dnde estudi, dnde trabaj, etc. Las personas que estn desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes. Memoria de hechos recientes. Se le pregunta por acontecimientos ocurridos durante ese da (p.ej.: en qu vehculo fue a la consulta, a qu hora tena su entrevista, con quin ha estado en el da). En estos casos conviene hacer preguntas sobre aspectos que uno pueda confirmar ya que algunos paciente presentan confabulacin (inventan hechos para compensar defectos de la memoria). Capacidad para aprender cosas nuevas. Se le mencionan al paciente tres objetos (p.ej.: auto, lpiz, mesa), y se le repite lo mismo hasta que lo memorice. Despus de conversar un rato de otros temas, se le pide recordarlos.
Otra posibilidad es solicitar que la persona efecte inversin de series. Por ejemplo, contar desde 20 a 0, saltndose de 2 en 2 (20 -18 -...). De mayor complejidad es solicitar efectuar una resta partiendo del nmero 100 y sustrayendo 7 cada vez (100 - 93 - 86 - 79...). Otra forma de ensayar series invertidas es solicitando deletrear palabras. Por ejemplo, deletrear NOMBRE al revs. Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lpiz, y se le pide que reproduzca un dibujo que uno ha efectuado en una esquina del papel, tal como un crculo, un cubo, una casa de lneas muy simples, un rbol, etc. Otra alternativa es pedir que dibuje la esfera de un reloj o simplemente que trate de escribir su nombre.
Confusin. El paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y objetos familiares, no se concentra y falla su memoria.
Delirio. El enfermo impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes, ilusiones (interpretacin errnea de estmulos externos reales) y alucinaciones (percepcin de estmulos externos sensoriales que no existen), sin advertir su error.
Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio crtico y de la relacin con la realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (p.ej.: la persona siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).
VOCABULARIO
Afasia, afona, agarofobia, alucinacin, afasia sensorial, afasia motora, coma, compulsin, confabulacin, confusin, delirio, disartria, disfona, ecolalia, fobia, ilusin, lucidez, neologismos, obnubilacin, obsesin, parafasia, perseveracin, psicosis, sentimientos de despersonalizacin, sopor. Anartria, dislalia, afasia, verborrea mutismo, musitacion, soliloquio, neologismo, ecolalia, logoclona, oligofasia,
GRACIAS.