AO DE LA INVERSION PARA EL DESARROLLO SOCIAL Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIA

UNIVERSIDAD PRIVADA

SAN PEDRO
Escuela de Farmacia y Bioqumica TEMA: APROXIMACION AL PACIENTE CON HIPERTRIGLICERIDEMIA

ALUMNA: VARGAS LINARES CECILIA

APROXIMACIONAL PACIENTE CON HIPERTRIGLICERIDEMIA

La concentracin de triglicridos en suero puede ser estratificado, en trminos de percentiles de poblacin y/o de riesgo coronario. Normal<150 mg/dl(1.7 mmol/l) Limite alto -150 y 199 mg/dl(1.7 a 2.2 mmol/l) Alta -200 a 499 mg/dl(2.3 a 5.6 mmol/l) Muy alta - > 500 mg/dl( 5.7 mmol/l) La incidencia de hiperlipidemia es mayor en pacientes con enfermedad coronaria prematura(CHD), que se puede definir como algo que ocurre antes de los 55 aos de edad en los hombres y antes de los 65 aos en las mujeres. La hipertrigliceridemia se detecta comnmente cuando se obtiene un perfil de lpidos para la deteccin de riesgo cardiovascular.

TRIGLICERIDOS Y ATEROSCLEROSIS

Aunque la contribucin de los triglicridos con el riesgo cardiovascular ha sido objeto de debate en el pasado, ahora parece claro que los niveles elevados de triglicridos se asocian independientemente con el riesgo cardiovascular, riesgo particularmente coronaria. Sigue siendo incierto, sin embargo, si esta asociacin es causal, de tal manera que la hipertrigliceridemia, independientemente de la lipoprotena asociada, alteraciones inflamatorias y hemostticas, causas de la aterosclerosis. Tambin es incierto si la reduccin de los niveles de triglicridos reduce el riesgo cardiovascular.

ENFERMEDAD CORONARIA

La asociacin entre la hipertrigliceridemia y la enfermedad cardiaca coronaria (CHD) ha estudiado tanto en los estudios angiogrficos, y en los estudios que evalan los eventos de cardiopata coronaria. Los estudios que evaluaron eventos cardiovasculares incluyen: Un informe de 2007 de dos grandes estudios prospectivos que participaron mas de 3,500 casos de cardiopata coronaria y 44.000 mujeres y hombres de mediana edad, adems de un anlisis de 27 estudios poblacionales y prospectivos con un total de mas de 10.000 casos de cardiopata coronaria incidente y 260.000 participantes. Un estudio de 2007 de cerca de 14.000 hombres mas jvenes no tratados, entre 26 y 45 aos, que tenan triglicridos en suero mide cinco aos a partir aparte un riesgo sustancialmente mas alto. Despus de un seguimiento medio de 10,5 aos, los hallazgos del estudio fueron los siguientes:

Los triglicridos en la primera medicin eran fuertemente y asociaron independientemente con riesgo de cardiopata coronaria al comparar aquellos en el quintil mas alto que aquellos en el mas bajo. Aumento de los niveles de triglicridos entre la primera y la segunda medicin se asoci con un aumento adicional de riesgo de cardiopata coronaria. La hipertrigliceridemia se asocia con una mayor mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria conocida, y tanto aumento de mortalidad y la reduccin de la supervivencia libre de eventos despus de la ciruga de revascularizacin coronaria(CABG).

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

Aunque gran parte de la evidencia que vincula las enfermedades cardiovasculares y los niveles de triglicridos involucra CHD, los pacientes con niveles elevados de triglicridos son probablemente tambin en riesgo de otros eventos vasculares. IMPORTANCIA DE LAS ANORMALIDADES ASOCIADAS: Los niveles bajos de HDL-C La presencia de partculas pequeas, densas de LDL La presencia de triglicridos ricos en restos de lipoprotenas aterognicas Resistencia a la insulina Los aumentos en la coagulabilidad y la viscosidad, hiperviscosidad triglicridos mediada pueden contribuir a la disfuncin endotelial, isquemia de los tejidos, y el sndrome de quilomicronemia.

TRASTORNOS DEL METABOLISMO TRIGLICERIDO

La regulacin metablica de los triglicridos en ayunas y postprandial y concentraciones de HDL es modulada por ligandos de lipoprotenas y las acciones combinadas de la LDL,la lipasa heptica y la protena de transferencia de steres de colesterol. Se han identificado dos enfermedades hereditarias y adquiridas del metabolismo de los triglicridos:
Los valores de triglicridos en suero superiores a 1000mg/dl se producen en menos de 1 de cada 5,000 personas. El suero en estos pacientes es opalescente debido a un aumento en VDL,en niveles mas altos, puede ser lechosa debido a la hiperquilomicronemia. Un problema emergente que puede estar asociada con hipertrigliceridemia marcada es la pancreatitis aguda. En una serie de 70 estos pacientes, la concentracin media de triglicridos en suero fue de 4,587(52mmol/l).

TRASTORNOS ADQUIRIDOS

Un nmero de trastornos adquiridos, las condiciones, y terapias elevar los triglicridos en suero, un cambio que puede ser particularmente importante en pacientes con defectos subyacentes en metabolismo de los triglicridos. Estos incluyen: La obesidad, a menudo en asociacin con una elevacin de colesterol en el suero. La diabetes mellitus, en donde existe una relacin al control glucmico deficiente y, en la diabetes tipo 2, la obesidad. El sndrome nefrtico, a menudo en asociacin con la hipercolesterolemia y la insuficiencia renal. El hipertiroidismo, a menudo en asociacin con hipercolesterolemia. Embarazo. Reemplazo de estrgeno, que a menudo se asocia con una disminucin de LDLC.

TRASTORNOS ADQUIRIDOS

El tamoxifeno puede causar hipertrigliceridemia marcada en una minora de las mujeres . Los bloqueadores beta, y por otro lado, los bloqueadores alfa reducir los triglicridos en suero, mientras que dosis bajas de diureticos,inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, y carvedilol tienen poco o ningn efecto. Medicamentos inmunosupresores, como los glucocorticoides y la ciclosporina Regmenes antirretrovirales para el VIH. Los retinoles.

QUILOMICRONEMIA AYUNO

Se caracteriza por los niveles de triglicridos por encima del percentil 99 en asociacin con un plasma sobrenadante y cremosa infra nadante turbia debido a los aumentos en los quilomicrones y VLDL. Quilomicronemia el ayuno se puede diagnosticar mediante la confirmacin de la presencia de los quilomicrones y VLDL en exceso de electroforesis en gel de agarosa o de anlisis de ultra centrifugacin. Una tcnica simple es de refrigerar el plasma durante la noche y examinar la muestra de un sobrenadante cremosa de quilomicrones y VLDL un infra nadante rica y turbia.

HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR

Es un trastorno dominante autosmico asociado con elevaciones moderadas en la concentracin de triglicridos en suero. A menudo se acompaa de resistencia a la insulina,obesidad,hiperglucemia,hipertension e hiperuricemia. Los pacientes con hipertrigliceridemia familiar son heterocigotos para la inactivacin de mutaciones del gen de la LPL tpicamente tienen niveles sricos bajos de HDL-C. Las mutaciones LPL comunes elevan los triglicridos en suero en un 20 a 80% . La hipertrigliceridemia familiar se asocia con mayor riesgo coronario y es comn en los pacientes con enfermedad coronaria prematura.

HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR COMBINADA

Es un trastorno autosmico causado por la sobreproduccin heptica de derivado de la apolipoproteina B-100 asociado con VLDL se asocia un claro aumento del riesgo coronario y las cuentas de un tercio a la mitad de las causas familiares de cardiopata coronaria. DISBETALIPOPROTEINEMIA: Es una enfermedad multifactorial que se hereda como un rasgo autosmico recesivo. Se caracteriza por la presencia de dos alelos apo E2. Los hallazgos fsicos incluyen xantonas tuberoeruptive y xantonas de los pliegues palmares .

HIPERTRIGLICERIDEMIA Y COLESTEROL EN SUERO

Hipertrigliceridemia refleja la acumulacin de lipoprotenas ricas en triglicridos en plasma. Desde lipoprotenas ricas en triglicridos tambin el transporte de colesterol, hipercolesterolemia de diversa gravedad a menudo acompaa a la hipertrigliceridemia .La magnitud de la hipercolesterolemia depende del nmero y la composicin de las lipoprotenas ricas en triglicridos que estn presentes: Los quilomicrones y VLDL grandes partculas transporte de colesterol relativamente pequeo y por lo tanto producen leve a modestos aumentos en el colesterol srico cuando son responsables de la hipertrigliceridemia. La elevacin en el colesterol srico es mas pronunciada cuando la hipertrigliceridemia es debido a la acumulacin de pequeas VLDL, betaVLDL, IDL o partculas, que se enriquece con el colesterol.

HIPERTRIGLICERIDEMIA LEVE A MODERADA

En los pacientes con hipertrigliceridemia leve a moderada (150 a 500mg/dl), e incluso en pacientes con niveles de triglicridos de hasta (1000 mg/dl), la principal indicacin para el tratamiento es la reduccin del riesgo cardiovascular .Cambios en la dieta son una parte central de la gestin de este tipo de pacientes. La terapia farmacolgica para la reduccin del riesgo cardiovascular, mas de una amplia gama de perfiles de lpidos y los riesgos de referencia, se ha demostrado mejor con la terapia de estatina. A pesar de que las estatinas no son los medicamentos mas eficaces para reducir los niveles de triglicridos , que son los agentes hipolipemiantes mas eficaces en la reduccin del riesgo cardiovascular, y, como tal, probablemente debera ser la primera lnea de tratamiento en pacientes con insuficiencia renal leve hipertrigliceridemia cuando el objetivo del tratamiento es la reduccin del riego cardiovascular moderado.

HIPERTRIGLICERIDEMIA GRAVE

Los pacientes con niveles de triglicridos muy elevados tienen un mayor riesgo de pancreatitis. El manejo de los pacientes con hipertrigliceridemia y la pancreatitis aguda y /o un episodio previo de la pancreatitis se examina por separado. En los pacientes sin un episodio previo de pancreatitis, el riesgo de hipertrigliceridemia parece ser bastante pequeo, excepto con niveles muy elevados de triglicridos. A pesar de una recomendacin del Programa de Estados Unidos Nacional de Educacin sobre el Colesterol(NCEP) para iniciar el tratamiento para prevenir la pancreatitis cuando los niveles de triglicridos son superiores a 500 mg/dl, pancreatitis parece ser poco frecuente a menos que el nivel de triglicridos es mucho mayor que este punto de corte.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

La hipertrigliceridemia es a menudo inducida o agravada por potencialmente trastornos corregibles secundarios, por lo tanto, las intervenciones no farmacolgicas , como la prdida de peso en pacientes obesos, el ejercicio aerbico, la evitacin de azcares concentrados y medicamentos que elevan los niveles de triglicridos en suero, y el control estricto de la glucemia en los diabticos deben ser el tratamiento de primera lnea . Otros factores de riego para la enfermedad cardiovascular, como la hipertensin y el tabaquismo, deben abordarse. El efecto de la modificacin de estilo de vida en suero de triglicridos es ms evidente en los hombres.

TERAPIA FARMACOLOGICA

Un nmero de agentes se puede utilizar para reducir los niveles de triglicridos. Los ensayos aleatorios no han comparado directamente la mayora de los agentes para la prevencin de la enfermedad cardiovascular en pacientes con hipertrigliceridemia. En los pacientes con hipertrigliceridemia severa(>1000 mg/dl) un objetivo de la terapia es la prevencin de la pancreatitis. En ausencia de ensayos aleatorios que han demostrado una reduccin en los primeros episodios de pancreatitis con el tratamiento en estos pacientes, los agentes suelen ser elegidos en base a su capacidad para reducir los niveles de triglicridos en base a sus efectos secundarios. Tpicamente, los pacientes son tratados con fibratos,acido nicotnico, o aceite de pescado, ya sea solo o en combinacin, con un objetivo de reduccin de los niveles de triglicridos por debajo de 1,000 mg.

Los fibratos.- Fibrato la terapia, ya sea con fenofibrato o gemfibrozilo pueden reducir los niveles de triglicridos en un 20 a 50%. Gemfibrozilo aumenta el riesgo de toxicidad muscular inducida por el tratamiento con estatinas. Este riesgo puede reducirse al mnimo mediante el uso de pravastatina o fluvastatina que no se metaboliza extensamente por el CYP3A4. Aunque la rosuvastatina tampoco es metabolizada por el CYP3A4, se recomienda que la dosis se limitara a 10 mg/da en los pacientes que reciban tratamiento con gemfibrozilo. El fenofibrato no aumenta los niveles de estatinas, y se considera un agente de seguros para la terapia combinada con estatinas. Las reducciones en los niveles de triglicridos pueden ser incluso mayores en la hipertrigliceridemia severa.Gemfibrozilo la terapia, puede disminuir la concentracin de triglicridos en suero en un 70% en pacientes con triglicridos muy alta de suero, y reducir la viscosidad del plasma, que puede contribuir a un beneficio clnico.

El cido nicotnico.-Acido nicotnico en dosis de 1500 a 2000 mg/da puede reducir los niveles de triglicridos en un 15 a 25%. El acido nicotnico puede empeorar la tolerancia a la glucosa en pacientes diabticos, aunque no todos los estudios han encontrado que este efecto control de la glucemia debe ser monitoreada cuidadosamente en los pacientes diabticos tratados con acido nicotnico. Aunque las reducciones en los niveles de triglicridos son tpicamente mas pequeas con el acido nicotnico que con fibratos, acido nicotnico tiene algunos de los datos mas sugerentes para cualquier medicamento nonstatin que puede reducir el riesgo cardiovascular, solo o en combinacin con una estatina.

El aceite de pescado: Suplementos de aceite de pescado a dosis 3 g/da de acido eicosapentaenoico /acido docosahexaenoico(EPA/DHA) se concentran reducen la produccin de VLDL y pude reducir la concentracin de triglicridos en suero por tanto como 50% o mas. Sin embargo, su uso a menudo esta limitado por los efectos secundarios metablicos y gastrointestinales. cidos grasos omega-3 grasos activos constituyen solo el 30 al 50% de muchos suplementos de aceite de pescado. En pacientes con hipertrigliceridemia refractario utilizan tpicamente combinaciones de las estatinas, fibratos, cido nicotnico y aceite de pescado. En pacientes con hiperlipoproteinemia de tipo V y niveles muy altos de triglicridos refractarios a los tratamientos anteriores, un informe de cinco pacientes sugiere que puede haber un beneficio a la adiccin de Orlistat, un frmaco que inhibe mnimamente absorbida lipasas gstricas y pancreticas, bloquea la absorcin de aproximadamente 30% de las grasas ingeridas y reduce la sntesis de quilomicrones intestinal.

RECOMENDACIONES DE OTROS:

Una importante revisin y la European Atherosclerosis Society recomiendan la terapia no farmacolgica para los valores sricos de triglicridos superiores a 200 mg/dl. Recomienda que en todos los pacientes con triglicridos altos o bordeline alta, el objetivo principal del tratamiento es alcanzar los objetivos de LDL-C. Adems, se hicieron las sgtes recomendaciones para los distintos niveles de triglicridos elevados: Cuando los triglicridos son limite alto(150 a 199 mg/dl), el nfasis debe estar en la reduccin de peso y aumentar la actividad fsica. Cuando los triglicridos son altos (200 a 499 mg/dl), el colesterol no HDL se convierte en un objetivo secundario de la terapia despus de LDL-C. Adems del tratamiento farmacolgico, puede ser considerado en pacientes de alto riesgo, como los que han tenido un infarto agudo de miocardio, para alcanzar las metas de colesterol no HDL. Estos objetivos se pueden lograr mediante la intensificacin de la terapia con un frmaco reductor del LDL-C, o mediante la adiccin de acido nicotnico o un fibrato. Cuando los triglicridos son muy elevados (>-500mg/dl), el objetivo inicial es prevenir la pancreatitis mediante la reduccin de los triglicridos con la combinacin de la terapia no farmacolgica y un frmaco reductor de triglicridos como un fibrato o acido nicotnico. Una vez que estn por debajo de 500 mg/dl, deben abordarse los objetivos de C-LDL triglicridos.