NEUMONIA

Dr. Carlos Tousaint

Medico interno del servicio de medicina interna.

Tutor: Dr. Juan Sosa

Medico Neumonologo

23 DE FEBRERO DE 2012

Definicin

La neumona es una infeccin aguda del parnquima pulmonar, la cual pudiese cursar con fiebre, tos seca o productiva, disnea, dolor pleurtico. Signos clnicos a la exploracin semiolgica del trax tales como alteracin de los ruidos respiratorios, presencia de crepitantes y siempre debe existir radiopacidad no homognea con broncograma areo en su interior (infiltrados radiolgicos pulmonares) de reciente aparicin.

III Reunin de consenso en prevencin, diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratorias. Isla de coche, Venezuela 2008 SOVETORAX . Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) . Drs. Levy Gur, Lpez Strauss Alfredo, Rodrguez Benito, Prez Mirabal Mario Cap. I

Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC).

La neumona se define como comunitaria, cuando se adquiere en un ambiente extra-hospitalario o se manifiesta en las primeras 48-72 horas del ingreso a una institucin de salud y el paciente no estuvo hospitalizado en los 7 das previos a su admisin.

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Diagnostico clnico
Los sntomas de NAC suelen ser: 1. Fiebre 2. Tos seca o productiva 3. Disnea

4. Dolor pleurtico.
La NAC presenta signos focales a la exploracin del trax, como alteracin de los ruidos respiratorios y/o crepitantes, con evidencia de imagen radiopaca no homognea con broncograma areo en su interior (infiltrados pulmonares) de reciente aparicin en la Rx de Trax.

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Factores de riesgo
de NAC suelen ser:

a.- Edad > 65 aos. b.- Comorbilidad. c.- Condicin Social que determine imposibilidad de acceso al tratamiento. Escala CURB65
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NAC Criterios de hospitalizacin y gravedad

a.- Hallazgos fsicos:
1. Confusin o alteracin del estado mental. 2. Frecuencia respiratoria: > 30rpm.

3. T.A: Sistlica < 90mmHg y Diastlica < 60 mmHg.

4. Temperatura: < 35 C > 40 C. 5. Frecuencia cardiaca: > 125 ppm 6. Afectacin extrapulmonar: artritis sptica o meningitis

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NAC Criterios de hospitalizacin y gravedad

b.- Hallazgos de laboratorio:
1. Leucocitos: < 4x109/L > 30x109/L 2. Gases arteriales: a FI02: 21%, PaO2 < 60mmHg o PaCO2 50 mmHg y pH arterial < 7.35 3. Hematocrito: < 30% o Hb < 9g/dL 4. BUN: > 20 mg/dL (creatinina > 1,5 mg/dL) 5. Glucosa: > 250 mgrs/dL 6. Albmina: < 3 grs/dL

7. Na: < 130 mmol/dL

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NAC Criterios de hospitalizacin y gravedad

c.- Radiografa de Trax: 1. Afectacin multilobar 2. Derrame pleural

3. Absceso pulmonar

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NAC Criterios de ingreso a UCI

(mayores y menores):
Se requiere de un slo criterio mayor o al menos 3 criterios menores.

a.- Criterios Mayores:

1. Necesidad de ventilacin mecnica invasiva o no.
2. Shock sptico: Necesidad de vasopresores

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NAC Criterios de ingreso a UCI

(mayores y menores):
Se requiere de un slo criterio mayor o al menos 3 criterios menores.

b.- Criterios Menores:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Frecuencia respiratoria > 30 rpm Insuficiencia respiratoria: Pa O2/ FiO2 250 mmHg Rx de Trax: afectacin bilateral, multilobar Confusin o alteracin del estado mental Leucocitos < 4x10/L BUN > 20 mg/dL (creatinina > 1,5 mg/dL) Trombocitopenia (plaquetas < 100.000 cels/mm3) Hipotermia (temperatura corporal < 36 C.) Hipotensin que requiera fluidoterapia endovenosa.

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Etiologa de NAC
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae

Los bacilos gram negativos tambin son causa de este tipo de infeccin: Haemophilus influenzae Moraxella catarrhallis

Tambin las enterobacterias: Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli

El Staphylococcus aureus puede ser un patgeno responsable de NAC.

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Etiologa de NAC
AGENTES VIRALES:
V. Influenza. V. Sincitial Respiratorio Parainfluenza. La prevalencia de Legionella en Venezuela sigue siendo muy baja. Mycobacterium tuberculosis
Los hongos causales de NAC en Venezuela, podramos mencionar el Histoplasma capsulatum, especies de Coccidioides y Paracoccidioides b. Otros hongos, entre ellos el Aspergillus se pueden observar en pacientes inmunocomprometidos
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Tratamiento
Grupo I: Menores de 65 aos, sin factores de riesgo ni Comorbilidad

a.- Macrlidos

b.- Tetraciclinas: La Doxiciclina

En caso que un paciente de este grupo presente factores de riesgo para infeccin por Neumococo resistente a macrlidos y/o penicilina se considera:

a.- Beta-lactmicos: Amoxicilina(1g VO c/8 h)+Azitromicina o Claritromicina Como alternativa: Amoxacilina/Acido clavulnico 2 tab. de 875/125 mg VO c/12 h o Sultamicilina 750 mg VO c/6 h, siempre combinadas con un macrolido. b.- Fluoroquinolona sola (Levofloxacino 750 mg VO una vez al da, Moxifloxacino).
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Tratamiento
Grupo II: Mayores de 65 aos con o sin factores de riesgo o con o sin Comorbilidad pero sin criterios de gravedad

a.- Beta-lactmicos ms nuevos macrlidos:

Amoxicilina en altas dosis (1g VO c/8h) o Amoxicilina-clavulnico (875/125 mg, 2 tab c/12 horas) + Azitromicina o Claritromicina.

Como alternativa: Amoxacilina/Acido clavulnico (2 tab de 875/125

mg VO c/12h) o Sultamicilina (750 mg VO c/6 h), siempre combinadas con un macrlido.

b.- Fluoroquinolona como monoterapia: Levofloxacino

(750 mg VO una vez al da), Moxifloxacino.

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Tratamiento
Grupo III: Aquellos con criterios de hospitalizacin y de no ingreso a UCI. Terapia endovenosa a base de:

a.- Beta-lactmicos ms macrlidos:

Amoxicilina cido clavulnico o Ampicilina-Sulbactam,o Cefalosporinas de tercera generacin (Ceftriaxona, Cefotaxima) + Claritromicina EV o Azitromicina EV.

Ertapenem* ms Claritromicina en determinados grupos de pacientes.

b.- Fluoroquinolona como monoterapia: Levofloxacino (750 mg, una vez al da), Moxifloxacino.

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Tratamiento
Pacientes con riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa.

En estos casos la terapia debe ser endovenosa y puede realizar con:

a.- Beta-lactmicos con espectro para Neumococo y Pseudomonas: Cefepime, Piperacilina-tazobactam, Imipenem, Meropenem + Ciprofloxacino o Levofloxacino (750 mg /da). b.- Beta-lactmicos (Cefepime, Piperacilina-tazobactam, Imipenem, Meropenem) + un aminoglucsido + macrlido o fluoroquinolona (Levofloxacino 750 mg /da o Moxifloxacino).

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Tratamiento
Grupo V: Tratamiento de la Neumona por Streptococcus pneumoniae resistente a antibiticos.

a.- Terapia oral: 1. Amoxicilina oral a dosis de 3g/da* Levofloxacino

750 mg/da, Moxifloxacino.

b.- Terapia intravenosa: 1. Cefotaxima o Ceftriaxona* 2. Levofloxacino 750 mg/da, Moxifloxacino 3. Vancomicina 4. Linezolid

2. Linezolid en pacientes
alrgicos a beta-lactmicos y con tratamiento previo con quinolonas.

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Evaluacin de la respuesta teraputica. Criterios de Estabilidad Clnica.

1. Temperatura < 37,8 C 2. Frecuencia cardaca < 100 ppm 3. Frecuencia respiratoria < 24 rpm

4. Presin arterial sistlica > 90 mmHg

5. PaO2 > 60 mmHg y SatO2 > 90 % 6. Estado de conciencia normal 7. Tolerancia de la va oral
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Medidas preventivas de NAC

a.- Evitar o suspender el tabaquismo: Fumar aumenta el riesgo de NAC.

b.- Inmunizaciones:
Vacuna antigripal contra virus de la Influenza: toda persona a 50 aos o con factores de riesgos para tener complicaciones por infeccin por el virus de la Influenza deben recibir la vacuna cada ao.

Vacuna antineumocccica polivalente 23 serotipos: en > de 50 aos de edad o enfermos crnicos, con susceptibilidad aumentada para infeccin neumocccica.

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NEUMONA NOSOCOMIAL, NEUMONA RELACIONADA A LA VENTILACIN MECNICA (NAVM) Y ASOCIADA A CUIDADOS MDICOS

La NN es aquella que se adquiere en el hospital 48 a 72 horas despus del ingreso, sin que estuviese en perodo de incubacin (Johanson 1972) o aquella que se presenta menos de 7 das luego del egreso hospitalario por otra causa (FDA 1998).

Se entienden como NAVM : aquellas neumonas que se presentan luego de las 48 horas del inicio de la ventilacin mecnica.

Pautas para el Diagnstico y Tratamiento de las Neumonas Nosocomiales (nn). Abril 2008 SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGA Y CIRUGA DE TORAX (SOVETORAX) Drs. Adayza Figueredo, Zhenia Fuentes, Lrida Padrn, Jos Lorenzo Martnez Pino. CAP III

NEUMONA NOSOCOMIAL,

Clasificacin
De acuerdo al momento de inicio:
En tempranas y tardas (tempranas: inicio en menos de 5 das y tardas: cuyo inicio es a partir de los 5 das). Nn: Infiltrado Radiolgico que se presenta >48 horas de hospitalizacin o < 7 das de egreso, con uno o ms de estas manifestaciones: Fiebre o hipotermia

Leucocitosis
Expectoracin purulenta
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NEUMONA ASOCIADA A CUIDADOS MDICOS

Con alguna de las siguientes caractersticas: ( Micet 2007)

1. Paciente proveniente de una casa de cuidados de enfermera cuidados crnicos (geritricos y albergues de pacientes crnicos)

2. Hospitalizacin en los pasados 12 meses

3. Paciente en hemodilisis o por terapia de infusin EV, catter permanente.

4. Supresin inmune (esteroides de al menos 5 mg de prednisona o mas, infeccin por HIV, transplante o quimioterapia)
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Neumona Nosocomial (NN) PATOGNESIS

1. Son importantes los factores dependientes del hospedero (severidad de la enfermedad de base) y del
ambiente, as como exposicin a antibiticos y otras medicaciones.

2. Aspiracin del contenido orofarngeo o gstrico.

3. Inhalacin de aerosoles contaminados. 4. Diseminacin hematgena.
Nivel II de evidencia (ATS 2005).
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NEUMONA NOSOCOMIAL FACTORES DE RIESGO

Listas de factores como los de la Escuela de Pars han sido sistematizadas y modificados en este consenso. (Chastre y Fagon 2002)

a.- Inherentes al husped b.- Inherentes a procedimientos

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NEUMONA NOSOCOMIAL FACTORES DE RIESGO

a.- Inherentes al husped:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Albmina srica menor de 2,2 gr % Edad > 60 aos. SRDA. EPOC. Coma, alteracin de la conciencia. Quemaduras, trauma. Insuficiencia orgnica. Severidad de la enfermedad de base. Aspiracin de grandes volmenes gstrico. Colonizacin gstrica y del tracto respiratorio superior. Sinusitis.

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NEUMONA NOSOCOMIAL FACTORES DE RIESGO b.- Inherentes a procedimientos:

1. Anticidos y bloqueadores H2. 2. Agentes paralizantes y sedacin IV continua. 3. Transfusin de ms de 4 unidades de hemoderivados. 4. Ventilacin mecnica de ms de 2 das, uso de PEEP. 5. Cambios frecuentes de circuitos del ventilador. 6. Re-intubacin. 7. Monitoreo de presin intracraneana. 8. Sonda nasogstrica. 9. Posicin supina. 10. Trasporte fuera de la UCI. 11. Uso previo de antibiticos. 12. Estancia hospitalaria prolongada. 13. Ciruga torcica o abdominal alta * ( * introducido por el consenso)
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NEUMONA NOSOCOMIAL Etiologa (Grmenes)

Grmenes frecuentes de acuerdo a la duracin de la hospitalizacin H. Influenzae

Comienzo temprano (< 5 das)

S. pneumoniae

S. aureus meticilino sensible

Bacilos Gram negativos: (*)

Comienzo tardo ( 5 das)

P. aeruginosa Enterobacteriaceae Acinetobacter

Cocos Gram positivos

S. Aureus meticilino resistente
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NEUMONA NOSOCOMIAL Etiologa (Grmenes)

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Score Clnico de Infeccin Pulmonar

(CPIS) al ingreso
Variables Temperatura Cuenta blanca
Secreciones traqueales

0 puntos > 36,5- <38,4 >4.000 <11.000 Ausencia > 240 Sin infiltrado

1 punto >38,5-<38,9 <4.000 >11.000 No purulentas = <240 Difuso o en parches

2 puntos >39 <36 + cayados > 50% Purulentas Localizado

PaO2/FIO2 Rx de trax

A estos se aaden a las 72 horas estos dos Progresin Rx de trax Cultivo de aspirado traqueal NO No o muy leve Moderada a gran cantidad Si (excluyendo ICC y SDRA)* + Un patgeno identificado

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NEUMONA NOSOCOMIAL Tratamiento: Estrategia 1

Algoritmo para inicio de Antibiticos de manera emprica en Neumona Nosocomial (ATS 2005, p. 401)

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NEUMONA Nosocomial Tratamiento: Estrategia 1

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NEUMONA NOSOCOMIAL Tratamiento: Estrategia 1

Algoritmo para inicio de Antibiticos de manera emprica en Neumona Nosocomial (ATS 2005, p. 401)

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NEUMONA Nosocomial Tratamiento: Estrategia 1

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NEUMONA Nosocomial Tratamiento: Estrategia 2

Terapia de Escalacin en el tratamiento de NN Consiste en comenzar con antibiticos de amplio espectro que se continan con antibiticos de espectro mas estrecho en la medida que se tienen resultados microbiolgicos.
Ello parece preferible para minimizar, costos, riesgos de la terapia, tiempo de hospitalizacin y el riesgo de emergencia de cepas resistentes (Hoffken y Niederman 2002).

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NEUMONA Nosocomial Tratamiento: Estrategia 3

Esquema Modificado de CPIS y uso de antibiticos

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NEUMONA Nosocomial Resumen de Estrategia en el Manejo de Neumona Nosocomial (ATS 2005)

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6 grupos de antibiticos contra G (-) y SAMR.

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NEUMONA Nosocomial Nuevo paradigma en el tratamiento de neumonas nosocomiales

1. Prescribir los antibiticos ms activos a dosis ptimas es el mejor comienzo. 2. Basarse en la resistencia de los centros locales para el comienzo de la terapia emprica.

3. Disminuir la teraputica segn los estudios bacteriolgicos.

4. Usar los antibiticos por el menor tiempo posible (Rello 2006).

5. Pegar duro y temprano con una duracin lo mas corta posible y realizar terapia de de-escalacin (BSAC 2006).
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NEUMONA Nosocomial PREVENCIN (CDC 2004) (ATS 2005) (Opinin consenso SOVETORAX 2003)

Uso rutinario de mtodos de control de infeccin

Lavado de manos (De especial importancia en hospitales docentes).

Cuidado y limpieza de equipos de terapia respiratoria. Tcnica de aislamiento de fluidos corporales. Humidificadores pasivos y equipos de recambio de calentamiento disminuyen la colonizacin de los circuitos del ventilador, reducen la incidencia de VAP pero no la previenen. Nivel I (ATS 2005).
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NEUMONA Nosocomial Prevencin de aspiracin

Decbito supino entre 30 y 45 grados Nivel I (ATS 2005).

Uso de proteccin gstrica no alcalinizante (Ej. Sucralfato), pero con leve aumento de la incidencia de sangrado vs. antagonistas de H2. Nvel I (ATS 2005).

Nutricin enteral es preferible a la parenteral para reducir riesgos de infeccin por lneas centrales y previene atrofia de la mucosa intestinal y la traslocacin bacteriana. Nivel I (ATS 2005).

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