INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

DRA SALAS PAULET M DPTO. DE NEFROLOGIA HMC

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Prdida o disminucin brusca de la funcin renal con incremento de los productos nitrogenados en sangre.
* 60 % de casos cursan con oliguria (Orina < 500 cc/da) * Sus causas son diversas

Requisitos para que exista adecuada funcin renal:

Aporte sanguneo adecuado (recibe el 25 % del GC). >> Su fallo provoca IRA pre-renal. Integridad anatmica y funcional del rgano. >> Su fallo provoca IRA parenquimatosa. Va urinaria permeable. >> Su fallo provoca IRA post-renal u obstructiva. Integridad de los vasos renales (grandes y pequeos). >> Su afeccin comparte caractersticas de pre-renal y parenquimatosa. Por ltimo puede ocurrir fallo renal en el seno de enfermedades hepticas o asociado al embarazo.

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Carga osmtica generada / da: 600 mOsm/da. Hipercatabolia: 1000 mOsm/da. Rin puede concentrar 4 veces la orina respecto al plasma: 600 mOsm en 500 ml de orina.

En IRA (excepto pre-renal) se pierde capacidad de concentracin: Orina isosmtica >> 300 mOsm/lt.
Volumen medio de diuresis en IRA no oligrica: 750 - 1500 ml/da: Excrecin osmtica mxima: 225 - 450 mOsm/da. >>> Acmulo de carga osmtica y productos nitrogenados.

Respuesta a la injuria renal

Nefrotoxinas Dao ADN Stress oxidativo

activacin sistema renal stress

Factores de Transcripcin

citoquinas

protenas estructurales

Muerte celular

inflamacin

funcin

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DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en la elevacin de nitrgeno ureico (BUN) o niveles de Urea y la creatinina en un paciente con factores de riesgo. El aumento de la creatinina es el parmetro de mayor confiabilidad. De acuerdo con la causa los pacientes pueden ser prcticamente asintomticos, tener sntomas y signos de retencin de lquidos o, por el contrario, de deshidratacin.

Clasificacin y Etiologa

PRERRENAL (Funcional)
Disminucin del volumen extracelular eficaz Perdidas Renales Redistribucin Disminucin del Gasto Cardiaco Shock Cardiogenico, ICC, Taponamiento Cardiaco Vasodilatacin Periferica Sepsis, hipoxemia, Shock Anafilactico, Tto con IL-2 e Interferon Vasoconstriccin Renal Inhibidores de las Prostaglandinas(AINES), Sd. Hepatorrenal, Hipercalcemia Vasodilatacin de la Arteriola Eferente Inhibidores de la Enz. Convert. Angiotensina (IECA) Antagonistas de los Receptores de Angiotensina (ARA)

RENAL (INTRNSECO)
Necrosis Tubular Aguda (NTA)

Hemodinamicas: Persistencia de causas prerrenales, sepsis, Qx CV. Txicos: ATB, contraste yodado, anestesicos, uratos, fosfatos. Hemoglobinuria Mioglobinuria/Rabdomiolisis

Nefritis Tubulointersticial Aguda (NTIA)

Farmacos: ATB, AINES Inmunolgica Neoplsica. Post-infecciosa e IgA LES y PAN

Glomerulonefritis Agudas

Oclusin Vascular

Trombosis Bilateral de la Arteria Renal Sd. Hemolitico-Uremico

POSTRRENAL (OBSTRUCTIVO) Uretra

Valvulas de Uretra posterior Estenosis Calculos Tumores Coagulos Ureterocele Vejiga Neurogenica Coagulos Calculos Estenosis Neoplasias Fibrosis Retroperitoneal

Vejiga

Ureteral Bilateral

Algoritmo diagnstico-teraputico
IRA
Anamnesis + exploracin Bioqumica + hemograma Urianlisis estandar Indices urinarios Ecografa

Pre-renal
Prevencin de progresin Tratamiento del shock Tratamiento de la ICC Normovolemia

Renal
Balance hidroelectroltico Soporte nutricional Ajustar dosis de frmacos Tratamiento complicaciones

Post-renal
Sondaje vesical (uretrales) Nefrostoma (ureterales)

Estudios de imagen Recuperacin Dilisis Ciruga

Diuresis

Oligoanuria

PROCESO DIAGNOSTICO DE FRA

Historia Clinica Antecedentes Examen Clinico Laboratorio : Hematologicas, Bioquimicas, Urinarias, Indices Urinarios Estudio de Imgenes Biopsia Renal

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Una buena anamnesis permite identificar las posibles causas, como prdidas de lquidos por diarrea o vmito, uso de medicamentos o sustancias nefrotxicas u otros datos que sugieran la formacin de tercer espacio, pancreatitis o peritonitis. Son importantes tambin el tiempo de evolucin de los sntomas y los datos aproximados del volumen urinario.

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Adems del BUN o Urea y la creatinina en sangre, el control de Hb/Hto usualmente ayuda para evaluar la prdida sangunea aguda o crnica. Los electrolitos sodio y potasio son de crucial importancia para determinar la osmolaridad ante complicaciones agudas como puede ser el estado hiperosmolar y cetoacidtico de la diabetes. La disminucin del calcio, con hiperfosfatemia, suele acompaar a la falla renal, tanto aguda como crnica. AGA ayuda a determinar el estado acido base del paciente

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Tradicionalmente usados, pero de utilidad limitada, en la practica clinica son los ndices de falla renal,

Prerrenal
EFNa (%) Uosm (mOsm/kg) Una (mEq/L) Ucr/Scr (mg/mg) SUrea/Scr (mg/mg)

Renal (NTA) >2 < 350 > 40 < 20 < 20

Glomerular <1 > 500 < 10 Variable > 30

<1 > 500 < 10 > 30 > 30

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En el examen fsico se debe evaluar el estado de hidratacin; en ancianos la humedad de mucosas y axilas, por ser ellos respiradores bucales que carecen del mecanismo de la sed como parmetro fiable de deshidratacin; la ingurgitacin yugular; la medicin de la presin arterial y la frecuencia cardiaca

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FORMAS CLINICAS

Necrosis Tubular Aguda Pre-renal IRC reagudizada Obstructiva Parenquimatosa NTIA Vascular renal

45 21 13 10 4.5 3.0 1.0

% % % % % % %

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FACTORES PREDISPONENTES
-

Edad avanzada. Deplecin de volumen. Uso de diurticos. Insuficiencia cardaca y renal previas. Proteinuria. Mieloma Mltiple. Diabetes mellitus. AINEs.

OTROS FACTORES PREDISPONENTES FACTORES DE IRA

Contrastes yodados. Aminoglucsidos. Otros antibiticos: Vancomicina, cefalosporinas, polimixina, tetraciclinas, anfotericin B, etc.. Pigmentos orgnicos: Hemoglobina, Mioglobina. Solventes orgnicos, Hongos (Amanita faloides). Cis-platino, Carboplatino. Acido rico.

EXAMENES RADIOLOGICOS

Ecografa convencional. Ecografa Doppler. Radiografa simple de abdomen. Urografa intravenosa. Tomografa axial computarizada. Arteriografa. Cavagrafa - venografa renal Nefrostoma - Laparoscopa intrarrenal. Pielografa descendente Cistoscopa con o sin Pielografa ascendente.

IRA: TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE URGENCIAS VITALES:

Hiperkalemia. Edema agudo de pulmn. Acidosis metablica.

TRATAMIENTO SINDROMICO:

Manejo del Agua corporal. Transtorno hidroelectroltico y acidosis. Elevacin de los productos nitrogenados.

IRA: TRATAMIENTO

La administracin o la restriccin de lquidos deber basarse en los hallazgos clnicos y de laboratorio En azohemia prerrenal el objetivo es corregir la hipoperfusin. Se prefiere el uso de cristaloides como solucin salina normal, debiendo asegurarse la correccin de la deplecin de volumen y de cualquier grado de deshidratacin subclnica.

IRA: TRATAMIENTO
DIURETICOS: Frecuentemente se usan en pacientes hospitalizados en las fases tempranas de la IRA para intentar minimizar la sobrecarga de fluidos y convertir una IRA oligrica en no oligrica.

Las pruebas de diuresis forzada, siempre controvertidas,requieren la certeza clnica de habe corregido cualquier grado de hipovolemia ya que se corre el riesgo de empeorar la falla con diurticos de asa, como la furosemida.

IRA: TRATAMIENTO
DIURETICOS:

Se inicia con bolos de 20 mg cada hora. Actualmente se emplea una dosis de 40-100 mg, 2-5 ampollas IV precedidos, para asegurar volumen adecuado del espacio intravascular, 50-100 mL de manitol al 20% (10-20 g) para infundir en 30 minutos. El objetivo es conseguir una diuresis de 20 a 40 mL hora en las siguientes cuatro horas; de no lograrlo, se puede administrar una segunda dosis de furosemida.

IRA: TRATAMIENTO
DIURETICOS:

En la actualidad se usa con frecuencia la infusin de furosemida, 1 mg/kg/hora por seis horas, aunque no cuenta con soporte suficiente para su recomendacin de rutina. Debe recordarse que la furosemida es ototxica.

IRA: TRATAMIENTO
DOPAMINA:
-

Estimulacin de receptores dopaminrgicos DA1 (vasodilatacin), estimulacin beta (incremento del gasto cardiaco) y alfa (incremento de presin de perfusin renal). La dopamina, en dosis de 0,5 a 2,0 /kg/min aunque dilata las arteriolas renales e incrementa el flujo sanguneo renal no ha demostrado ser eficaz para mejorar la falla no
oligrica; por tanto, no

se recomienda su uso

IRA: TRATAMIENTO
DOPAMINA:
-

Puede incrementar isquemia de mucosa intestinal. Translocacin bacteriana. Taquiarritmias, shunt pulmonar. La distincin entre dosis baja, intermedia y alta son arbitrarias y no claras: Baja: < 2.5 ug/kg/min Intermedio: 2.5 5 ug/kg/min Alta: 5 20 ug/kg/min

IRA: TRATAMIENTO
La hiperkalemia es, junto al edema pulmonar y la acidosis metablica, de las complicaciones agudas ms graves; Debe corregirse (dilisis inmediata) cuando se acompaa de cambios electrocardiogrficos, usualmente ondas altas picudas de base ancha en varias derivaciones, o trastornos en la conduccin AV. El tratamiento debe dirigirse a evitarlas o instaurar una terapia puente, hasta cuando el paciente pueda llegar a un centro de dilisis.

IRA: TRATAMIENTO

IRA: TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE HIPERKALEMIA Revertir las anormalidades de membrana Restablecimiento de la gradiente transcelular por movilizacin del K hacia el interior de las celulas Eliminacin de K del organismo

IRA: TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE HIPERKALEMIA

Revertir anormalidades de membrana GLUCONATO DE CALCIO 10% Administrar 1 amp. Ev Lento diluido El efecto es inmediato Duracin de efecto es de 20 a 30 min. Cuidado en pacientes que toman digitalicos, puede potenciar la cardiotoxicidad

IRA: TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE HIPERKALEMIA

Movilizacin del K hacia el I.C. INSULINA Y GLUCOSA Insulina C 5 a 10 UI + 25 g de Dextrosa IV Inicio de accin en 15 a 30 min Duracin de accin de 4 a 6 h Puede repetirse cada 15 min Infusin de Dextrosa al 10% 500 cc + Insulina C 20 UI infundir en 30 min a 1 hora

IRA: TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE HIPERKALEMIA

Movilizacin del K hacia el I.C. AGONISTAS Nebulizaciones con Albuterol 10 a 20 mg en 4 cc SS durante 10 min Inicio de accin en 15 a 30 min Duracin de 2 a 4 h. Efectivo en pacientes con IRC en HD Efecto de sumacin con Insulina en IRC

IRA: TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE HIPERKALEMIA

Eliminacin del K KAYEXALATE Resina fijadora de K V.O. 30 g con 50 cc Sorbitol 20% Enema 50 g + 200 cc Sorbitol 20% por 45 Inicio de accin en 1 hora Duracin de 4 a 6 horas 1g de Kayexalate remueve 1 mEq de K V.O. Y 0,5 por via rectal.

IRA: TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE HIPERKALEMIA

Eliminacin del K DIALISIS Indicado en hiperkalemia con falla renal Inicio de accin inmediato La hemodialisis es mas efectiva Mejora tambien la acidosis

IRA: TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE HIPERKALEMIA

Movilizacin del K hacia el I.C. BICARBONATO I mEq/Kg durante 5 min Ms efectivo cuando hay acidosis Inicio de accin 15 a 30 min Duracin de accin de 1 a 2 horas Cuidado en ICC e hipernatremia Poco efectivo en IRC mas hiperkalemia

IRA: TRATAMIENTO

Slo en acidosis metablica severa con pH menor de 7,1 y HCO3 por gasimetria menor de 10 se indica el uso de 4-8 ampollas de bicarbonato de sodio (40-80 meq/L), Recordando que puede favorecer el edema pulmonar. Finalmente debe recordarse que la hiperkalemia, la acidosis metablica refractaria, el edema pulmonar y la anuria mayor de 24 horas tienen como nico tratamiento la dilisis el reemplazo renal temporal o definitivo.

IRA: TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DIALITICO:

30 - 40% de todas las IRA precisan dilisis. Es ms frecuente en la NTA. Ultrafiltrado para manejo del exceso de agua. Dilisis para transtornos metablicos. Dilisis peritoneal en neonato y lactante.

CRITERIOS DE DIALISIS AGUDA

Hipervolemia con repercusin hemodinmica Hiperkalemia mayor de 7 y/o repercusin electrocardiogrfica Sndrome urmico Acidosis metablica Intoxicacin por medicamentos dializables

ACCESO VASCULAR PARA HEMODIALISIS

IRA: TRATAMIENTO
INDICACIONES COMPLEMENTARIAS DEL TRATAMIENTO DIALITICO.
1. Disminuir la concentracin de productos nitrogenados. 2. Correccin de hiperkalemia y otras alteraciones electrolticas. 3. Corregir la acidosis. 4. Eliminar la presencia de otros txicos (exgenos) hidrosolubles. 5. Controlar la sobrecarga hdrica.

IRA: TRATAMIENTO
DIALISIS - CONSIDERACIONES:

Hemodilisis intermitente vs Hemodilisis lenta. Dilisis iniciales cortas y frecuentes (URR < 30%) Acceso vascular. Anticoagulacin. Dializador. Flujo sanguneo. Tampn de Lquido de dilisis: Bicarbonato. Concentracin electroltica.

IRA: TRATAMIENTO

La Isquemia: Principal factor que contribuye al desarrollo de IRA. Es importante recordar que el dficit de volumen intravascular puede ocurrir en ausencia de prdida de fluidos debido a vasodilatacin o alteraciones de la permeabilidad capilar.

El principal determinante de la perfusin renal es la presin arterial media.

La piedra angular de la terapia est en mantener una buena administracin de fluidos para mantener un equilibrio hemodinmico y minimizar el compromiso parenquimal renal.

IRA: TRATAMIENTO

Aunque la importancia del manejo de fluidos es generalmente reconocida, la eleccin y cantidad del mismo, as como el tipo, siguen siendo controversiales. Mientras que los parmetros volumtricos son ms reales para detectar cambios en el volumen intravascular, el monitoreo de presiones puede ser ms importante en la prevencin de edema pulmonar. La fluidoterapia junto con la oxigenacin suplementaria son la base de la resucitacin en todo paciente crticamente enfermo.