Monitorizacin Hemodinmica EN CIRUGIA CARDIOVASCULAR

Dr. MARIO RIOS

HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS UNC

EL MONITOREO DURANTE LA ANESTESIA

Durante la ciruga, el anestesilogo dedica el 60% de su actividad a las tareas de vigilancia.

MONITOREO

Los parmetros a monitorizar, son de utilidad slo cuando van asociados a un razonamiento clnico. Los monitores no son teraputicos y jams deben ir separados del estado clnico del paciente.

MONITOR Se refiere a aquello que alerta, advierte, notifica, vigila, avisa instruye.
MONITOREAR Significa hacer algo con el fin de recordar, advertir, amonestar, avisar prevenir

CLASIFICACION DE LOS MONITORES

INCRUENTOS. BASICOS. PREVENCION.

CRUENTOS. AVANZADOS. DIAGNOSTICOS

LA MONITORIZACION HEMODINAMICA TIENE 4 PROPSITOS BSICOS

condicin clnica del paciente. DIAGNOSTICAR: nos permite observar el comportamiento y los cambios del paciente. PRONOSTICAR: la observacin de las tendencias de los parmetros nos ayuda a establecer un pronstico. TRATAR: facilita la evaluacin y correccin de las medidas teraputicas implementadas.

ALERTAR: nos avisa de cualquier deterioro, de la

MONITOREO HEMODINAMICO
El sistema cardiovascular est formado por dos bombas cclicas que vierten su contenido en un circuito de resistencia y en un sistema de capacitancia y por lo tanto no tiene un parmetro que valore globalmente su funcin. El binomio P/F evala las propiedades dinmicas del sistema y el binomio V/P las propiedades estticas.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

volumen

flujo

Valoracin esttica

presin

Valoracin dinmica

MONITORIZACION HEMODINAMICA
LOS SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A COMPROMISO HEMODINAMICO CON FRECUENCIA SON EVIDENTES Y VARIABLES. LA MAGNITUD E INTENSIDAD DE LA MONITORIZACION VARIARA SEGN LA PATOLOGIA Y LOS FACTORES DE RIESGO. DEBEN MONITORIZARSE AQUELLOS PACIENTES QUE POR SU CLINICA LO LLEVARAN A UN ESTADO DE BAJO DEBITO.

MONITORIZACION HEMODINAMICA
La monitorizacin cardiovascular nos permite evaluar:
1.
2. 3. 4. 5. 6.

los efectos fisiolgicos de la ciruga, la respuesta a la administracin de frmacos, los cambios hemodinmicos, la deteccin precoz de alteraciones favorece un rpido control, reduce la incidencia de complicaciones hacia un mejor pronstico.

ALGUNAS INDICACIONES DE MONITORIZACION HEMODINAMICA

ESTADOS DE BAJO DEBITO:

HIPOVOLEMIA SHOCK DISFUNCION CARDIACA

PACIENTES CON RIESGO DE BAJO DEBITO:

CIRUGIA MAYOR EN PACIENTES CARDIO-PULMONARES CIRUGIA CARDIOVASCULAR CIRUGIA ABDOMINAL MAYOR

MONITOREO HEMODINAMICO
Monitorizacin del Pulso: FC, ritmo, amplitud Monitorizacin de la TA: vitalidad, eficacia, Vol. Monitorizacin de la PVC: precarga, retorno venoso, PAD, funcin del VD, ndice de reposic Monitorizacin de la PAP y de la PCP: funcin del VD, la resist. Vascular pulm. y P de llenado AD. y la PCP = PAI y es ndice prec. Del VI. Monitorizacin del GC: Monitoreo de la actividad elctrica del corazn.

OTROS MONITOREOS INTRAOPERATORIOS

Monitoreo de la funcin neuromuscular. Monitoreo de la temperatura. Monitoreo de la profundidad de la anestesia. Monitoreo de la funcin renal. Monitoreo del estado cido-base y de los electrolitos sricos. Monitoreo de la glucemia, hematocrito, etc.

 El objetivo del sistema cardiovascular consiste en aportar nutrientes y oxgeno a los tejidos as como lavar el CO2 y los productos de deshecho procedentes del metabolismo tisular

La mala perfusin tisular

DO2 DO2

Fallo multiorgnico

Monitorizacin hemodinmica

Hemodinmicamente, dos son los factores que Gobiernan la perfusin a los rganos: PA y GC.

MONITOREO DEL INTERCAMBIO GASEOSO

Oxigenacin: oximetra de pulso. Ventilacin: capnografa y capnometra.

Gases en sangre: PO2, PCO2, Ph, SatO2, etc.

Saturacin de O2 en sangre venosa mixta:

OXIMETRO POR QUE?

Permite conocer la Sao2 basal preoperatoria. La hipoxia es la principal causa de accidentes. La hipoxia no siempre es detectada por el ojo humano. El oxmetro puede detectar ms rpido que cualquier otro monitor los problemas respiratorios. Evala la perfusin. El oxmetro es preventivo de accidentes en un 40%. La cianosis es un signo muy tardo de hipoxemia.
Se considera como el quinto signo vital

CAPNOGRAGO por qu?

Para obtener un nivel sanguneo aceptable de CO2, es indispensable poder detectarlo y cuantificarlo. Permite ajustar la ventilacin y disminuir la PCO2 Refleja la disminucin del GC. Intubacin esofgica. Valora el estado metablico. Valora la relajacin muscular. Valora la funcin pulmonar y la homeostasis. El capnograma es el reflejo instantneo de la funcin cardiorespiratoria.

VARIABLES HEMODINAMICAS DIRECTAS

Son medidas que se obtienen directamente del paciente:
1. 2.

FC. PRESIONES SANGUINEAS: PA PAP PCP PVC GC

VARIABLES HEMODINAMICAS INDIRECTAS

Se obtienen a partir de las medidas directas y valoran el funcionamiento cardaco:
1. 2.

3.
4. 5. 6.

PAM INDICE CARDIACO VS RESISTENCIA VASCULAR SISTEMICA RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR INDICE TRABAJO SISTOLICO VENTRICULAR:

MONITOREO DE LA ACTIVIDAD ELECTRICA DEL CORAZON

Valora

los trastornos del ritmo. Valora los trastornos isqumicos: Valora los defectos de conduccin. Valora los trastornos electrolticos. Valora el funcionamiento de MCP.

ELECTROCARDIOGRAMA
MUY IMPORTANTE: La seal elctrica generada por el corazn es muy dbil, la piel debe estar bien preparada y se evitar colocar los electrodos sobre grandes masas musculares. Identificar muy bien la onda P y el QRS. Sistema de 3 y 5 electrodos. Arritmias: DII (3 electrodos). Isquemia: V5 (3 electrodos) = 89%

DIAGNOSTICO DE ISQUEMIA
D II, DIII Y AVF: monitorizan la pared inferior. DI y AVL: tiles para la pared lateral. V5: monitoriza el VI y el diagnstico de isquemia en el 89% de los casos. Cuando se combina ms de una derivacin, la sensibilidad es mayor: Ej.: V4 + V5 +II = 96%. V5 + DII = 90%.

Monitorizacin hemodinmica: Consiste en conocer de forma objetiva

los factores que rigen la funcin cardiovascular.

No consiste en canular vas centrales

ni en introducir catteres en la arteria pulmonar, ni colocar sondas esofgicas...

EJEMPLO 1
Paciente edemas MMII, ingurgitacin yugular, Aumento permetro abdominal Disnea progresiva, presncopes (mareos) ACP: soplo sistlico foco tricspide

ECG : taquicardia sinusal

Rx Trax: cardiomegalia

Swann-Ganz: PVC : 16 PAP:32/16 Pcp:12 Gc : 7 lpm RVs : 600

Ecocardiograma: cardiomegalia pequeo derrame pericrdico insuficiencia tricspide

!!! Paciente embarazada sana !!!

A TENER EN CUENTA

No ser que empleamos mucha tecnologa?

Nos olvidamos de la clnica del paciente!!

PVC Vs Pcp

Monitorizacin PVC
a
c v

Normalmente las modificaciones De la PVC, son reflejo de cambios En el VTDVD. Valores bajos de la PVC + hipotensin Nos indican siempre hipovolemia.

PVC

El sistema venoso es el gran sistema de capacitancia del sistema cardiovascular que contiene el 70% de la volemia. La compliance de las venas es unas 18 veces superior al compliance de las arterias. La PVC PAD es un magnfico sistema de monitorizacin hemodinmica, puesto que nos mide el retorno venoso y el llenado del corazn derecho. Los principales parmetros que influye en la PVC es la volemia, el tono venoso y la funcin del VD. Valores normales: 2 12 mmhg.

Monitorizacin PVC

Presin venosa central.

ndice de la Precarga de ventrculo derecho y de la Precarga del VI. Valores bajos con hipotensin bajo GC = hipovolemia. La isquemia miocrdica, el derrame pericrdico, la ventilacin mecnica aumentan la PVC. Indica la relacin entre el volumen que ingresa al corazn y la efectividad con que se eyecta.

Presin venosa central: Estimacin de la precarga del VD

PVC - PAP - Pcp - PAI - PTDVI VTDVI Si no hay fallo ventricular valvulopata

Valoracin de la precarga = PVC

Pacientes con buena funcin ventricular Pacientes sin hipertensin pulmonar ventilacin mecnica ? isquemia miocrdica? edema miocrdico?

Para llegar a la Precarga ptima La mejor Tendencia : volumen VALORACION CLINICA!!!

INDICACIONES PARA COLOCAR UNA VIA CENTRAL

1.

2.
3. 4. 5.

6.
7. 8. 9. 10.

Monitoreo de las presiones de llenado (precarga). Administracin de frmacos. Perfusin rpida de lquidos, sangre y frmacos. Cx de alta complejidad, indispensable en CCV. Cx con mucho desplazamiento de volumen. Malos accesos perifricos. Plasmafresis. Aspiracin de mbolos gaseosos. Cnulas temporarias para dilisis. Es fundamental para el diagnstico de taponamiento cardaco.

Complicaciones canulacin va central:

Puncin arterial Neumotrax Hemotrax Hidrotrax Lesiones nerviosas Hemopericardio Quilo trax Infeccin local sistmica, endocarditis Arritmias...

En la mayor parte de los pacientes en los que canulamos una va central, no medimos PVC. Muchos de nuestros pacientes, estn en ventilacin mecnica, presentan patologa pulmonar y frecuentemente no tienen una funcin cardaca normal. La canulacn central la realizamos durante la ciruga; no conocemos la PVC ptima y no podemos valorar tendencias

La mayor parte de vas centrales que canulamos... obedecen a una rutina ?

MONITORIZACION DE LA PA
Est determinada por: GC y RVS (tono vasomotor). Valor normal= 760-1.200 dinas. Es un parmetro inexacto del estado hemodinmico. La PA es bastante independiente del GC. Es un reflejo indirecto de la postcarga. Para preservar la presin de perfusin al menos debe ser de 60 mmHg. Se mide por mtodos incruentos y cruentos.

La postcarga es la resistencia a la eyeccin ventricular. En el lado derecho se expresa como RVP. En el lado izquierdo como la RVS. A mayor postcarga menor dbito cardaco. La postcarga tambin est influenciada por la viscosidad de la sangre y la resistencia valvular.

El GC es directamente proporcional al rea bajo la curva de presin. Las oscilaciones negativas de la curva, en pacientes ventilados con presin positiva, es un indicador de dficit de volumen. El ascenso de la PA depende no slo de la contractilidad del VI, sino de la RVS y de la precarga.

Presin arterial: Monitorizacin incruenta. Oscilometra

200 mmHg 0 mmHg Pas PAM Pad

Se usa en la clnica

Monitorizacin incruenta: Oscilometra.

Mtodo no continuo Discrepancias con PA cruenta

Fuentes de error:
Temblor Transporte Tamao inadecuado del manguito... Error tcnico Estasis venosa Isquemia tisular

Monitorizacin arterial invasiva

Monitorizacin invasiva de la presin arterial.

Registro on line:latido a latido. Anlisis de la morfologa de las ondas:

1- funcin ventricular 2- FC y presin de pulso 3- volemia y variacin respiratoria. Extraccin de muestras para gasometra.

Repercusin hemodinmica de las arritmias Deteccin precoz de cambios hemodinmicos

Monitorizacin arterial invasiva

Monitorizacin invasiva de la PAM.

Hipotensin arterial refractaria:
Curva amortiguada: aire, cogulos. Transductor alto. No calibracin peridica del monitor

Hipertensin arterial:
No calibracin monitor Transductor cado Artefacto
El transductor debe situarse a la Altura de la AD, en la lnea medio axilar

Presin arterial invasiva: Monitorizacin cruenta.

Monitorizacin latido a latido Gasometras- analticas. Cambios hemodinmicos Principales Indicaciones: patologa cardiovascular y CCV. Pacientes inestables hemodinmicamente, shock cardiognico cirugas agresivas y de alta complejidad administracin de frmacos vaso activos Pacientes en que no es posible la medicin incruenta, como : Grandes quemados, traumatizados, obesidad mrbida, etc.

Complicaciones de la canulacin arterial.

Trombosis Embolizacin Hematoma Hemorragia Isquemia Infeccin-sepsis Anemia diagnstica Pseudoaneurisma Trombocitopenia heparnica Embolizacin cerebral Fstulas A-V Lesiones nerviosas

TENERLAS SIEMPRE PRESENTES

La canulacin de una arteria nos da mucha informacin y presenta escasa complicaciones.

En el medio en que nos movemos (pacientes ancianos, con mltiples patologas, sometidos cada vez a cirugas ms agresivas: abdominal, traumatolgica, urolgica...)

no estaremos subempleando la monitorizacin arterial cruenta?

Ejemplo 2: 6 horas postoperatorio reseccin colon por Ca Sed, boca seca, oliguria Part = 85/50 Fc = 110 PVC = 8 hipovolemia?

P art = 135/76 Fc 75 PVC = 9

24 horas postop. Ca colon perforado.Peritonitis fecaloidea Rx Trax: infiltrados bilaterales Inestab HD, fiebre,oliguria

Volumen / noradrenalina

Estable HD/buena diuresis/buena perfusin perifrica

Paciente vasodilatado. sepsis

MONITORIZACION DE LA PRESION AP y CP
Esta tcnica fue considerada la reina de la monitorizacin hemodinmica. La circulacin pulmonar normal es un sistema de baja presin. Las paredes de las arterias son mucho ms delgadas que las de las arterias perifricas. La PCP en ausencia de patologa mitral de HAP, es un buen ndice de precarga del VI.

CATETER DE ARTERIA PULMONAR

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Monitorea en forma separada el VD y VI. Mide presiones intracardacas. Sirve para diagnstico de hipertensin pulmonar. La saturacin de O2. Permite obtener muestras. Podemos medir el GC e identificar situaciones de bajo gasto de gasto alto. Ayuda a diagnosticar isquemia, asociada al descenso de la distensibilidad ventricular. Sirve de marcapasos: ya que algunos catteres cuentan con electrodos de estimulacin. Saturacin de O2 en sangre venosa mixta ( 75%).

INDICACIONES DEL CATETER EN AP EN CCV

Pacientes con mala funcin del VI. Alteraciones de la motilidad de la pared VI. IAM reciente complicado. Angina inestable. Enfermedad coronaria significativa. Paciente con valvulopata. Pacientes con hipertensin pulmonar. Estenosis coronaria combinada con valvulopata. Lesiones cardacas complejas.

CATETER EN AP
PARAMETROS MEDIDOS PAP: refleja la funcin del VD, la RVP y la presin de llenado de la AI. PCP: mide la presin de llenado de la AI. PVC: es un acceso para toma de muestras GC: mide el GC por termodilucin. TEMPERATURA: es un reflejo exacto de la temperatura central del cuerpo.

CATETER EN AP
PARAMETROS DERIVADOS RVS: 700 1.600 dinas. RVP: 20 130 dinas. IC: 2,5 4,2 litros.min.m2. IVL: 40 60 ml. Latido.m2. ITSVI: 45 60 g.m.m2. ITSVD: 5 10 g.m.m2.

Catter de arteria pulmonar

Catter de Swan-Ganz

Catter de Swan-Ganz : Informacin.

PVC PVD PAP Pcp

SVO2
FEVD VTDVD VTSVD

Gc
RVs RVp

VALORES NORMALES DE LAS PRESIONES CON SWAN-GANZ

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

PVC PAPS PAPD PAPM PCP PAIM PADM GC

2-10 mmHg 25-30 mmHg 8-10 mmHg 10-15 mmHg 6 -12 mmHg 8-12 mmHg 3-5 mmHg 4,8-6/L/1

<30 Sat.75% <10 <15 <12 <12 Sat. 95%

1mmhg=1,36 cm3 de H2O 10mmhg=14 cm3 de H2O

No hay evidencias claras del beneficio del Swann Hay serias sospechas de que sea perjudicial Se pide un ensayo prospectivo aleatorizado En su defecto una moratoria de su uso

Dalen AE, Bone RC. JAMA 1996; 276: 916-918

Complicaciones del catter de Swann-Ganz Complicaciones relacionadas con el acceso central Hematoma carotdeo Arritmias/bloqueo de rama/asistolia Anudacin/rotura del catter Perforacin de arteria pulmonar Infarto pulmonar Lesiones intracardacas Embolismo areo y embolismo pulmonar Infeccin Trombosis Neumotrax

 Qu pacientes se benefician de un catter de Swann-Ganz ?

Infarto de miocardio reciente con shock , complicacin mecnica. Fallo cardaco congestivo sin respuesta a terapia inicial Gua de terapia vasodilatadora pulmonar en HTP Shock sin respuesta a terapia emprica

Ciruga artica en pacientes de alto riesgo valvulopata severa

Pacientes politraumatizados con inestabilidad HD/SDRA Pacientes con fallo respiratorio severo con hipertensin pulmonar Ciruga cardaca en pacientes de alto riesgo, con mala funcin ventricular.
Pulmonary Artery Catter Consensus Conference Crit Care Med 1997, 25, N6

OTRAS INDICACIONES DEL MONITOREO DE LA PAP

Enfermedad cardaca y/ pulmonar grave. Trasplantes: heptico, pulmonar, cardaco. Paciente hemodinmicamente inestable con baln de contrapulsacin. Pacientes crticos con shock: sptico, hipovolmico y/ falla multiorgnica. Traumatismos masivos. Cx con reposicin masiva de sangre grandes volmenes de cristaloides en ptes cardipatas.

monitorizacin invasiva = complicaciones

uso indiscriminado errores en las mediciones errores en la interpretacin de datos decisiones teraputicas

Presin Capilar Pulmonar (Pcp)

Es un reflejo del VTDVI. Es una medicin ms directa de la presin de llenado de AI. Valores Normales: 6 a 12 mmHg. ( < a 15). Valores bajos indican prcticamente siempre hipovolemia.

Presin capilar pulmonar (Pcp)

Ventilacin mecnica Isquemia miocrdica Edema miocrdico...

precarga ptima / tendencias valoracin clnica

Gasto cardaco = VS x FC

precarga postcarga frecuencia y ritmo cardaco contractilidad

Estimacin del gasto cardaco

Exploracin clnica Catter de Swan-Ganz Ecografa Transesofgica

Doppler esofgico

Estimacin clnica del gasto cardaco:

Historia clnica: patologa cardaca infeccin politraumatismo...

Exploracin fsica: Presin arterial, diuresis, temperatura Perfusin perifrica, nivel de conciencia No acidosis metablica...

Termodilucin continua

Filamento trmico

Termistor

La termo dilucin es la tcnica habitual De medicin del GC.

Errores en la medicin del gasto por Termodilucin:

Constante de computacin Velocidad de inyeccin Temperatura del inyectado Arritmias Modificaciones de la temperatura en la arteria pulmonar Administracin de lquidos Insuficiencia tricspide...

SATURACION VENOSA MIXTA

Es un mtodo de monitorizacin ms potente para el control del enfermo crtico y depende tambin del sistema respiratorio y de la situacin metablica del enfermo. Representa una zona neutra entre la oferta y la demanda de O2. La oferta de O2 depende del GC, la concentracin de Hb y la Sao2. Su descenso puede deberse a una disminucin del DO2 a un aumento del VO2. Se extrae sangre del orificio distal del catter o por catteres especiales de fibra ptica del S-G.

SATURACION VENOSA MIXTA

Monitorizacin del gasto cardaco : doppler esofgico

Monitorizacin del gasto cardaco : doppler esofgico

Mide la velocidad de la sangre a su paso por la aorta ascendente Es un registro de velocidad / tiempo y estima el volumen de sangre Que pasa por la aorta en cada latido.

Patrones hemodinmicos

Normal

hipovolemia

mala contractilidad

hiperdinmico

ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA

Ecografa transesofgica

ECO Transesofgico
Grado de movilidad ventricular Fraccin de acortamiento Volumen sistlico ( x FC = GC)

Contractilidad

Precarga

rea-Volumen tele diastlico y Tele sistlico del VI. Precarga bi ventricular

Ecografa transesofgica : contractilidad

Mala contractilidad ventrculo izquierdo

 Aunque no haya estudios clnicos definitivos, es razonable asumir que un conocimiento ms preciso a pie de enfermo de su hemodinmica permite un diagnstico y tratamiento precoz y disminuye la morbilidad, aunque esto no se traduzca inmediatamente en un descenso de la mortalidad J M Civetta

Monitorizacin hemodinmica: Consiste en conocer de forma objetiva

los factores que rigen la funcin cardiovascular.

No consiste en canular vas centrales

ni en introducir catteres en la arteria pulmonar, ni colocar sondas esofgicas...

MONITORIZACION HEMODINAMICA

LAS DETERMINACIONES DE LA PA, PAD, PAP, PCP Y LA CUANTIFICACION DEL GC CONSTITUYEN LA BASE DE LA MONITORIZACION HEMODINAMICA Y LA ECOCARDIOGRAFIA TIENE UN FUTURO MUY IMPORTANTE, COMO ASI TAMBIEN LA CARDIOLOGIA RADIONUCLEAR.

La decisin de usar dispositivos sofisticados ( y caros ) de monitorizacin, ha de estar basada siempre en la situacin clnica de los enfermos.

La interpretacin de los datos que nos suministran los monitores ha de hacerse siempre en base a la clnica de los pacientes.

En esta era de alta tecnologa, no debemos de olvidarnos de la valoracin de la situacin clnica para conocer el estado hemodinmico del paciente

Ni del sentido comn

Hemos finalizado ... muchas gracias por su atencin