DISTOCIA

Dr. Jess Pinto Portilla Docente UCSM Ginecologa- Obstetricia

Definicin.
Distocia,
del griego dustokia. mal parto. Parto anormal o difcil.

Eutocia,
del griego eutokia. parto armonioso. Parto normal.
RAE. Dicc. de la Lengua Espaola. v21.2.0. 1992.

Definicin.
Desviacin de las diferentes fases del trabajo de parto normal. Sinnimos:
Trabajo de parto disfuncional. Progresin anormal del trabajo de parto.

Gabbe Obstetrics, Abnormal patterns of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Falta de progreso del parto.

Es un diagnstico intermedio de distocia. Debe identificarse la causa final de la distocia.

Trabajo de parto.
trabajo de parto activo aceleracin de la dilatacin

fase latente

Trabajo de parto.
trabajo de parto activo aceleracin de la dilatacin dilatacin completa

fase latente

fase activa 1a

Trabajo de parto.
trabajo de parto activo aceleracin de la dilatacin dilatacin expulsin completa del producto

fase latente

fase activa 1a 2a

Trabajo de parto.
trabajo de parto activo aceleracin de la dilatacin dilatacin expulsin expulsin de completa del producto la placenta

fase latente

fase activa 1a 2a 3a

Trabajo de parto.
trabajo de parto activo aceleracin de la dilatacin dilatacin expulsin expulsin de tero completa del producto la placenta contrado

fase latente

fase activa 1a 2a 3a 4a

Progresin del trabajo de parto.

Grado de dilatacin. Velocidad de dilatacin. Altura de la presentacin. Velocidad de descenso.

Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery, en Human Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations. 1997.

Las curvas de Friedman.

EA Friedman estudi en 1950s la progresin del trabajo de parto de 500 mujeres. Describi la utilidad de los 4 parmetros de progresin del trabajo de parto.

Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery, en Human Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations. 1997.

Las curvas de Friedman.

Las curva sigmoideas que describen la progresin del trabajo de parto se conocen como las curvas de Friedman. Estas curvas son las de un trabajo de parto ideal.

Curva de dilatacin-descenso/tiempo (nulpara).

fase latente
10 9 8

fase activa

2a etapa

dilatacin cervical (cm)

desaceleracin
7 6 5 4 3

pendiente mxima

aceleracin
2 1 0

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

tiempo en trabajo de parto (hrs)

Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

Curva de dilatacin-descenso/tiempo (multpara).

fase latente
10 9 8

fase activa 2a etapa

dilatacin cervical (cm)

desaceleracin
7 6 5 4 3 2

pendiente mxima

aceleracin
1 0

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

tiempo en trabajo de parto (hrs)

Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

Curva de dilatacindescenso/tiempo.
10 9 8

dilatacin cervical (cm)

7 6 5 4 3 2 1 0

Dilat. nulpara Desc. nulpara Dilat. multpara Desc. multpara

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

tiempo en trabajo de parto (hrs)

Velocidades de dilatacin y descenso.

9

8
dilatacin cervical (cm)

v=d/t

3 6 7 8 9 10 11 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Causas de la distocia. Las 3 Ps.

Potencia.
Anormalidades de las fuerzas expulsivas.

Producto (el pasajero).

Anormalidades del producto.

Pelvis.
Anormalidades del canal de parto.

Problemas de la potencia.
Contractibilidad uterina inadecuada.
Mltiples marcapasos uterinos. Malformaciones uterinas. Infeccin uterina.

Falta de fuerza para pujar (2a etapa).

Agotamiento materno. Discapacidad materna. Bloqueo epidural sensorial y motor.

Problemas de la pelvis.
Desproporcin cefaloplvica.
Frecuencia 1 en 250 partos. Peso fetal o tamao ceflico mayores de lo usual (macrosoma, hidrocefalia, etc). El diagnstico definitivo es retrospectivo.

Tipo de pelvis.
Ginecoide y antropoide, buen pronstico. Androide y platipeloide, pronstico de distocia.

Deformaciones plvicas.
.

Problemas del producto.

Posicin anormal de la cabeza fetal.
Presentacin occipitoposterior. Detencin transversa profunda. Anormalidades de deflexin. Ms comunes en pelvis no ginecoides. Asinclitismo.

Problemas del producto.

Anormalidades fetales.
Hidrocefalia. Masas cervicales y sacras. Hidropesa fetal.

Incidencia.
Nulparas, 25% del total de partos. Multparas, 10% del total de partos. 40% de todas las indicaciones para cesreas (EUA, 1994).
50% en primeras cesreas. 21% en cesreas repetidas.

Gregory KD, et al. Changes in indications for cesarean delivery: United States, 1985 and 1994. Am J Pub Health. 1998. 88, 9.

Factores de riesgo. Maternos.

Edad materna >30 aos. No antecedente de parto vaginal. Parto distcico previo. Pelvis no ginecoide. Bajo o alto peso al nacer. Lesin uterina concomitante. Tener una madre con antecedente de distocia.

Berg-Lekas ML, et al. Familial occurrence of dystocia. Am J Obstet Gynecol. 1998. 179(1), 117-21. Shy K, et al. Maternal birth weight and cesarean delivery in four race-ethnic groups. Am J Obstet Gynecol. 2000. 182(6), 1363-70. Hamilton EF, et al. Dystocia among women with symptomatic uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2001. 184(4), 620-4.

Factores de riesgo. Fetales.

Producto >4000 g. Producto masculino. No presentarse ceflico, de vrtex.

Gabbe Obstetrics, Abnormal patterns of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002. Eogan MA, et al. Effect of fetal sex on labour and delivery: retrospective review. BMJ. 2003.326(7381), 137.

Factores de riesgo. Mdicos.

Uso de induccin del trabajo de parto. Ambiente defensivo,
6% de los GOs reportan distocia y hacen cesreas sin indicacin por temor a una demanda. (USA, 1991).

Factores del mdico,

>40 aos. Graduacin antes de 1990. Trabaja solo. No usa bloqueo epidural en fase activa. Tener tasa alta >20% de cesreas.

Poma PA. Effects of obstetrician characteristics on cesarean delivery rates... Am J Obstet Gynecol. 1999. 180,1364-72. Segal S, et al. The influence of the obstetrician in the relationship between epidural analgesia and cesarean section for dystocia. Anesthesiology. 1999. 91, 90-6. U.S. Congress, OTA. Estimates of the Costs of Selected Defensive Medical Procedures en Defensive Medicine and Medical Malpractice.1994.

Factores que no modifican el riesgo.

Uso de analgesia epidural (fase activa).

Zhang J, et al. Does epidural analgesia prolong labor and increase risk of cesarean delivery? A natural experiment.Am J Obstet Gynecol. 2001. 185(1), 128-34. Halpern SH, et al. Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labor... JAMA. 1998. 280, 24. Bofill JA, et al. Nulliparous active labor, epidural analgesia, and cesarean delivery for dystocia. Am J Obstet Gynecol. 1997. 177(6). Walling, AD. Epidural analgesia prolongs the active phase of labor. Am Fam Phys. 2002. 66, 10.

Tipos de distocia.
Prolongaciones Fase latente prolongada

Tipos de distocia

Retrasos

Retraso de la fase activa. Descenso retrasado.

Detenciones

Desaceleracin prolongada. Detencin de la dilatacin. Detencin del descenso.

Tipos de distocia. Prolongaciones.

Fase latente prolongada.

Fase latente prolongada. Curvas.

10 9 8

fase latente normal

dilatacin cervical (cm)

7 6 5 4 3 2 1 0

fase latente prolongada

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Fase latente prolongada. Criterio diagnstico.

Fase latente prolongada.
Nulparas, >20 horas. Multparas, >14 horas.

Fase latente prolongada. Causa.

Contracciones uterinas irregulares o descoordinadas.

Fase latente prolongada. Manejo.

Tratamiento expectante.
Reposo. Hidratacin. Analgesia con narcticos.

Tratamiento intervencionista.
Amniotoma. Estimulacin con oxitocina.

Tipos de distocia. Retrasos o demoras.

Retraso de la fase activa. Descenso retrasado.

Fase activa retrasada. Curvas.

10 9 8

dilatacin cervical (cm)

7 6 5 4 3 2 1 0

fase activa retrasada

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Fase activa retrasada. Criterio diagnstico.

Retraso de la fase activa.
Velocidad de dilatacin
Nulparas <1.2 cm/hr. Multparas <1.5 cm/hr.

Retraso de la fase activa. Causas.

Desproporcin cefaloplvica. Problemas de la deflexin.

Retraso de la fase activa. Manejo.

Estimulacin con oxitocina. Parto por cesrea.

Descenso retrasado. Curvas.

10 9 8

dilatacin cervical (cm)

7 6 5 4 3 2 1 0

retraso del descenso

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Descenso retrasado. Criterio diagnstico.

Descenso retrasado.
Velocidad de descenso
Nulparas <1.0 cm/hr. Multparas <2 cm/hr.

Descenso retrasado. Causas.

Analgesia epidural. Bloqueo motor. Agotamiento fsico de la madre.

Descenso retrasado. Manejo.

Si la frecuencia cardiaca fetal es adecuada y la madre no presenta agotamiento.
Continuar el trabajo de parto.

De otro modo,
Parto vaginal operatorio. Parto por cesrea.

Tipos de distocia. Detenciones o interrupciones.

Desaceleracin prolongada. Detencin de la dilatacin. Detencin del descenso.

Desaceleracin prolongada. Curvas.

10 9 8

dilatacin cervical (cm)

7 6 5 4 3 2 1 0

desaceleracin prolongada

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Desaceleracin prolongada. Criterio diagnstico.

Desaceleracin prolongada.
Nulparas, >3 hrs. Multparas, >1 hrs.

Desaceleracin prolongada. Causas.

Posicin fetal anormal. Desproporcin cefaloplvica.

Desaceleracin prolongada. Manejo.

Estimulacin con oxitocina. Parto por cesrea.

Detencin de la dilatacin. Curvas.

10 9 8

dilatacin cervical (cm)

7 6 5 4 3 2 1 0

interrupcin de la dilatacin

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Detencin de la dilatacin. Criterio diagnstico.

Detencin de la dilatacin.
Nulparas y multparas, >2 hrs.

Detencin de la dilatacin. Causas.

Contracciones uterinas ineficaces.

Detencin de la dilatacin. Manejo.

Estimulacin con oxitocina. Parto por cesrea.

Interrupcin del descenso. Curvas.

10 9 8

dilatacin cervical (cm)

7 6 5 4 3 2 1 0

interrupcin del descenso

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Interrupcin del descenso. Criterio diagnstico.

Detencin del descenso.
Nulparas y multparas, >1 hrs.

Detencin del descenso. Causa.

Contracciones uterinas inadecuadas. Desproporcin cefaloplvica. Posicin fetal anormal. Asinclitismo.

Detencin del descenso. Manejo.

Si la frecuencia cardiaca fetal es adecuada y la madre no presenta agotamiento.
Estimulacin con oxitocina.

De otro modo,
Parto vaginal operatorio. Parto por cesrea.

Curvas de dilatacin anormales (nulparas).

10 9 8

dilatacin cervical (cm)

7 6 5 4 3 2 1 0

desaceleracin prolongada

fase activa retrasada interrupcin de la dilatacin

fase latente prolongada

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Curvas de descenso anormales (nulparas).

10 9 8

dilatacin cervical (cm)

interrupcin del descenso

7 6 5 4 3 2 1 0

retraso del descenso

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Diagnstico.
Historia clnica. Exploracin plvica. Partograma. Evaluacin de las 3 Ps.

Historia clnica.
Definir si la paciente est o no en trabajo de parto.
Historia de las contracciones.

Partograma o nota sobre la ltima exploracin plvica. Historia obsttrica previa. Historia de factores de riesgo.

Hughes J. Letter: Strict definition of labour is essential. BMJ 1994. 309, 1016.

Examen fsico.
Exploracin abdominal.
Maniobras de Leopold. Estimacin de peso.

Exploracin plvica.
Dilatacin, borramiento, posicin. Pelvimetra clnica. Cada 2 horas.