Tromboembolismo pulmonar

Interna: Stefani Glvez T. Tutor: Dr. Morales

Definicin
Obstruccin del rbol vascular pulmonar, producida habitualmente por trombos originados en sitios distantes al pulmn, y transportados hasta l a travs del torrente sanguneo.

ASINTOMTICO

SUB MASIVO

MASIVO

80% que los pacientes que presentan un episodio de TEP tienen evidencia de TVP. 50% pacientes con TVP desarrollarn TEP

Epidemiologa
Incidencia anual: 60 a 70 casos/ 100.000 hab. Causa ms frecuente de muerte de las cirugas electivas Si el TEP no se trata puede tener una mortalidad entre 20% - 30% (recurrencia).

Diagnstico y tratamiento adecuado reduce la mortalidad 2% - 8%.

REV. MED. CLIN. CONDES - 2007; 18(2) 103 - 109]

Fisiopatologa
TRADA DE VIRCHOW
ESTASIA VENOSA DAO ENDOTELIAL

HIPERCOAGULABILIDAD

Factores predisponentes
Factores de riesgo mayores ( riesgo 5 a 20 veces) Ciruga (ortopedia de cadera y EEII. Ciruga mayor pelviana y abdominal) Obsttricas (cesrea, puerperio, preclampsia) Cncer (abdominales y pelvianos) EEII: fracturas, traumatismos Inmovilizacin Antecedentes personales de TVP o TEP
REV. MED. CLIN. CONDES - 2007; 18(2) 103 - 109]

Factores de riesgo menores ( riesgo 2 a 4 veces) Cardiovasculares (IC, HTA, cardiopatas congnitas) Estrgenos orales o TRH Miscelneos: - Neoplasias ocultas - Catteres venosos centrales - Enfermedades neurolgicas invalidantes - Trombofilias dficit factor V Leyden - Enfermedades autoinmunes - Obesidad

Clnica
Sntomas y signos presentan baja sensibilidad y son inespecficos

Cardiologa Clnica 2010; 26(2):53-60

Clnica
Presentaciones sindromticas
INFARTO PULMONAR

DISNEA AISLADA

SINDROME FEBRIL

TEP MASIVO

TEP CRNICO

Clasificacin
TEP
Agudo
Masivo
Shock o hipotensin PAS < 90 mmHg Disminucin de la PA sistlica >40 mmHg durante ms de 15 minutos Requerimiento vasopresores

Crnico
No masivo
Sin inestabilidad hemodinmica Sin sntomas o signos de disfuncin ventricular derecha Sin criterios ecocardiogrficos de TEP submasivo Asintomticos Deterioro funcional progresivo Disnea, tos crnica, dolor torcico atpicp, sncope Cor pulmonale

Sub masivo
Estabilidad hemodinmica Sntomas o signos de disfuncin ventricular derecha Ecocardiograma: hipoquinesia ventricular der.

Diagnstico
1. Establecer probabilidad clnica SCORE WELLS
Hallazgos clnicos Diagnstico de TEP ms probable que otros diagnsticos Clnica de TVP Frecuencia cardaca >100 Ciruga o inmovilizacin reciente Antecedentes de TEP o TVP Hemoptisis Cncer en tratamiento durante los ltimos 6 meses previos Puntaje 3 3

Probabilidad clnica
1,5 1,5 1,5 1 1

Baja: < 2 ptos

Intermedia: 2 6 ptos
Alta: > 6 ptos

TEP probable >4 ptos TEP improbable <o = 4 ptos

Diagnstico
2. Exmenes
TAQUICARDIA SINUSAL

ECG

S1Q3T3 T(-) EN V1 A V6 EJE DESVIADO HACIA LA DERECHA BLOQUEO DE RAMA DERECHA HIPOXEMIA (puede ser normal)

GSA

HIPOCAPNIA

Rx Trax

GRADIENTE ALVEOLO ARTERIAL NORMAL (12%) ELEVACIN HEMIDIAFRAGMA ALTERACIONES INESPECFICAS Derrame pleural pequeo (40%) que no explica la intensidad de la disnea SIGNO DE WESTERMARCK SIGNO DE FLEISHNER GIBA DE HAMPTON

2. Exmenes

Diagnstico
Dmero - D
Producto de degradacin del fibringeno Examen de eleccin en TEP, sepsis, neumonas, TEP inestables neoplasias, embarazo, diseccin Ao IAM Examen de e mayor rendimiento Anormalidad: motilidad, del VD o tamao SyE Correlacin clnica presencia de HTP Alto VPN Signos: Trombos en cavidades Valor corte: 500 ng/ml derechas, HTP, regurgitacin tricuspdea, movimiento paradojal del tabique, disfuncin ventricular derecha, dilatacin del VD, hipoquinesia Permite descartar IAM, diseccin artica,

Ecocardiograma Angio TC PBNP y enzimas cardacas

Cintigrafa pulmonar Angiografa pulmonar

Eco Doppler EEII

Manejo
Determinar probabilidad clnica de TEP (Wells)
TEP improbable (< o = 4 ptos)
Dmero D > o = 500 ng/ml

TEP probable

Dmero D < 500 ng/ml

Angio TAC
(+) (-) TEP descartado

TEP descartado

TEP confirmado

TRATAMIENTO

Manejo inicial
ABCDE del trauma

Reanimacin
* Soporte respiratorio * Soporte hemodinmico * PAS

Anticoagulacin
Tratamiento principal de TEP.

Objetivos son reducir la mortalidad mediante la prevencin de recurrencia y evitar progresin del trombo
Alta sospecha o confirmacin de TEP. Debe ser considerado caso a caso, cuando el TEP no ha sido confirmada y la sospecha clnica es baja-moderada.

Anticoagulacin
HBPM SC

Hemodinmicamente estable
HNF IV

Hipotensin persistente debido a la PE (es decir, masiva PE) aumento del riesgo de sangrado preocupacin por la absorcin sc (obesidad mrbida) tromblisis se est considerando

HNF SC- IV

Clearence de creatinina es 30 ml / min

Fondaparinux SC

HBPM
Enoxaparina
1 mg / kg c/12h

Tinzaparina
175 UI/ kg una vez al da contraindicada en pacientes >70 aos e IR

Dalteparina
200 UI/ kg una vez al da (dosis mxima de 18.000 UI) por 30 das. A continuacin se administra por va subcutnea en una dosis de 150 UI/ kg una vez al da (dosis mxima de 18.000 UI).

Monitoreo - anti-Xa no es necesario para la mayora de los

pacientes tratados con HBPM.
obesidad mrbida bajo peso corporal insuficiencia renal embarazo.

HNF
bolo inicial de 80 U/kg, infusin de 18 U/kg por hora.
Monitorizacin c/4-6 horas TTPA bolo de 5.000 U, infusin continua de 1.300 U/hora. Monitorizacin c/4-6 horas TTPA SC 17.500 U o 250 U/kg c/12h. La dosis debe titularse hasta alcanzar un TTPa teraputico. medir TTPa seis horas despus de la segunda dosis. La magnitud de los ajustes ms dosis se debe aumentar o disminuir de 10 a 30%. Una vez que una dosis estable se logra, el TTPA puede ser medida despus de 3-4 das de tratamiento y luego cada pocas semanas

La eficacia de la HNF depende del logro de nivel teraputico de la heparina (es decir, TTPA) durante las primeras 24 horas de tratamiento

Terapia ambulatoria
Sin comorbilidades Hemodinmicamente estable Sin requerimientos de oxigenoterapia.
Heparina sc + Anticoagulantes orales

Trombolisis
TEP confirmado

Acelera lisis de trombo

No muestra disminucin de mortalidad
tPa Streptokinas a Urokinasa

Trombolisis
Activador del plasmingeno tisular (TPA): 100mg en 2 hrs.

Estreptokinasa:
250.000 UI en 30 min seguido de 100.000 UI/hr, durante 24 horas.

Urokinasa:
440U/kg EV en 10min, luego 4400 U/kg en 12 hrs.

Indicaciones
Presencia de hipotensin relacionado a TEP Presencia de hipoxia severa Defecto de perfusin considerable Disfuncin de VD asociado con TEP

TVP extensa

Contraindicaciones
ABSOLUTAS Historia de AVE hemorrgico Neo intracraneal activo Trauma o QX intracraneal reciente (< 2 meses) Sangrado interno activo o reciente (< 6 meses)

RELATIVAS Ditesis hemorrgica HTA severa no controlada (PAS <200 o PAD > 110 mmhg) AVE no hemorrgico < 2 meses QX previa de 10 das Trombocitopenia (<100000 )

Manejo a largo plazo

El riesgo de recurrencia es <1% por ao, con tto., y de 2 a 10% por ao si se interrumpe
Factores de riesgo para recurrencia: sexo masculino edad avanzada embolia pulmonar idioptica o no provocado (factor de riesgo no identificable)

El riesgo de recurrencia es particularmente alta entre los pacientes con cncer.

La duracin de la anticoagulacin a largo plazo debe basarse en el riesgo de: Recurrencia despus del cese del tratamiento con antagonistas de la vitamina K El riesgo de sangrado durante el tratamiento Preferencia del paciente Los pacientes con tto ACO en forma indefinida son: embolia pulmonar espontanea personas con cncer, aquellos con enfermedad pulmonar recurrente de embolia El dabigatrn, un agente antitrombina oral administrada a dosis fijas, se ha demostrado ser tan eficaz y seguro como la warfarina para el tratamiento de TEP

Duracin TACO
1.

2.
3.

4.

Pctes con 1 episodio TEP y FR reversible 3 6 meses Pctes con 1 episodio TEP y FR no identificable 6 -12 meses * Pctes con 1 episodio TEP y FR irreversible 6 12 meses * Pctes con TEP recurrente tratamiento de por vida

Referencias
Embolia Pulmonar: Dr. Rodrigo Gil. Clnica Las Condes. 2007 Acute pulmonary embolism. The new england journal of medicine. 2010 Guas de prctica clnica sobre diagnstico y manejo del tromboembolismo pulmonar agudo. Rev Esp Cardiol. 2008