INTRODUCCIN

La actividad del sistema renina-angiotensina aldosterona puede ser inhibida en 4 formas, todas ellas pueden aplicarse clnicamente: Inhibir la liberacin de renina con beta bloqueadores Inhibicin directa de la renina por inhibidores selectivos (aliskiren) Inhibicin de la enzima convertidora de angiotensina con los IECAs Antagonizar los receptores de angiotensina2 con los ARA-II

INHIBIDOR DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina han demostrado poseer los efectos mas amplios de todos los frmacos cardiovasculares. Harvey White, 2003

INHIBIDOR DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

En 1956 se sentaron las bases para el desarrollo de los inhibidores ECA cuando Leonard T. Skeggs consigui aislar (ECA)

1970, el farmaclogo Sergio H. Ferreira descubri que el veneno de la jararaca o vbora lanceolada (Bothrops jararaca), in vitro, es capaz de inhibir a esta enzima. BPP5a se aisl uno de los componentes efectivos de esta accin inhibitoria.

1974 se describi por primera vez el inhibidor ECA captopril a cargo de la empresa farmacutica Squibb

En 1981 fue la primera sustancia que se emple como inhibidor ECA en un tratamiento.

INHIBIDOR DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

La enzima convertidora de la angiotensina (ACE) regula el equilibrio entre dos sistemas opuestos que modulan presin sangunea: el sistema renina-angiotensina (RAS) y el sistema de calicrena-quinina

Activacin del SRA se produce en tres condiciones principales: 1) Disminucin de la entrega de sodio a la mcula renal Densa. 2) Disminucin en la perfusin renal 3) Simptico

Mayo Clinic Cardiology. Concise Textbook THIRD EDITION.2007

Via de administracin: Todos se administran por VO o sublingual, en la actualidad se dispone de Enalaprilato para uso EV ( en emergencia HTA). Absorcion: Se absorben de forma incompleta en el TGI, los alimentos interfieren con la absorcin de algunos por eso se recomienda tomar el medicamento 1 2 h antes de los alimentos. Distribucin: Circulan ligados a protenas, principalmente albminas en proporcin variables. Atraviesa la barrera placentaria y estn contraindicados durante la gestacin. Su excrecin a y travs de la leche materna es minima , igual de usarse con precaucin. Excrecin El t1/2 es muy variable. Casi todos los IECAs se eliminan por va renal y en menor por va biliar. Es por eso que en caso de insuficiencia renal debe ajustarse la dosis con todos los IECAs

MECANISMO DE ACCIN

El primero de los IECAs, el captopril, al igual que los dems, tiene como finalidad impedir los efectos de la mayor cantidad de angiotensina-II endgena, tanto como vasoconstrictor como estimulante de la sntesis de aldosterona. Con el uso crnico de IECAs, los niveles plasmticos de Angiotensina-II regresan a los valores previos al tratamiento, aunque la presin sangunea permanece baja. El mismo mecanismo que realizan los IECA, tambin inhiben la eliminacin de bradicinina, incrementando los niveles plasmticos de esta hormona vasodilatadora, mientras disminuyen los niveles de una vasoconstrictora.

MECANISMO DE ACCIN

Los niveles plasmticos incrementados de bradicinina pueden contribuir a los efectos vasodilatadores de los IECAs y a otros efectos benficos, pero tambin son responsables de los efectos secundarios de su uso, como la tos seca y menos frecuente, angioedema. Los IECAs reducen la presin arterial principalmente al reducir las resistencias perifricas, con muy poco, si es que lo tienen, efecto sobre la frecuencia cardiaca, gasto cardiaco, o volmenes de lquidos corporales, lo que refleja la preservacin de los reflejos baro receptores.

MECANISMO DE ACCIN

As como restauran la relajacin dependiente de endotelio, las arterias resistentes se vuelven menos adelgazadas y con mayor respuesta.

En pacientes con Hipertensin Arterial primaria no complicada, los IECAs como monoterapia proveen efecto antihipertensivo igual a otros antihipertensivos, pero son menos efectivos en raza negra.

USO CLNICO

Los IECAs han probado de manera impresionante ser efectivos como tratamiento en hipertensos (y no hipertensos) con enfermedad coronaria o insuficiencia cardiaca congestiva.

Se han vuelto la droga de eleccin en la enfermedad renal crnica, ya sea de origen diabtico o no diabtico.

Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. 2007

USO CLNICO

Los altos niveles de renina, aumentando en las clulas yuxtaglomerulares dentro de las arteriolas renales aferentes, inundan el glomrulo y las arteriolas eferentes renales, brindando a los IECAs y los ARA-II la oportunidad de dilatar estos vasos en forma selectiva y bajar la presin intraglomerular mas efectivamente que otro tipo de medicamentos.

Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. 2007

USO CLNICO

Estos efectos hemodinmicos pueden disminuir la perfusin renal

y la filtracin glomerular, incrementando de manera aguda los niveles sricos de creatinina, hasta en un 30%, que se estabilizan en los primeros 2 meses de uso, y se asocia mas con una mejor nefroproteccion a largo plazo, y este aumento
no debe orientar a suspenderlos.

Bakris GL, Weir MR: Angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated elevations in serum creatinine: Is this a cause for concern?. Arch Intern Med 2003; 160:685

EFECTOS SECUNDARIOS

Los efectos especficos incluyen erupciones raras, perdida del sentido del gusto y leucopenia. Pueden causar reacciones de hipersensibilidad con edema angioneuritico, mas frecuente en negros, o tos, mas frecuente en asiticos.
La tos se asocia poco con disfuncin pulmonar, pero puede no desaparecer hasta despus de 3 semanas de suspendido el medicamento. El IECA en estos casos, debe sustituirse por un ARA-II.

EFECTOS SECUNDARIOS

Un problema serio con el uso de IECAs y ARA-II en mujeres embarazadas, es el efecto que ocasiona en el feto, principalmente en el desarrollo renal cuando se usa en el 2 o tercer trimestre.

Si se usa durante el primer trimestre puede ocasionar malformaciones a nivel cardiaco o de SNC, por lo que podra llegar a limitarse su uso en toda mujer en edad frtil.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS

Tipo de Medicamento IECAs Indicaciones Falla cardiaca Disfuncin ventricular Izquierda IAM previo DM u otra nefropata o proteinuria ARA-II Tos asociada a IECAs DM u otra nefropata Insuficiencia cardiaca congestiva Contraindicaciones Embarazo Embarazo Estenosis bilateral de arterias renales Hiperkalemia Embarazo Estenosis bilateral de arterias renales Hiperkalemia

Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. 2007

POSOLOGA

Medicamento Benazepril Captopril Enalapril Fosinopril

Rango de dosis usual en mg/da 10-40 25-100 5-40 10-40

Frecuencia diaria usual 1 2 1-2 1

Lisinopril Moexipril Perindopril Quinapril

Ramipril Trandolapril

10-40 7.5-30 4-8 10-80

2.5-20 1-4

1 1 1 1
1 1

INHIBIDOR DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

Grupo 3: Fosforilo: Fosinopril

Grupo 1: Sulfidrilo: Captopril, Zofenopril, pivalopril, rentiapril

Grupo 2: Carboxilo: Enalapril, Quinapril, Ramipril, Benazepril, trandolapril, Cilazapril,Perindopril, Lisinopril

INHIBIDOR DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

CAPTOPRIL
Mas estudiado

Eliminacin renal. Vida media de 4 a 6 hrs.

Dosis 25 a 50 mg dos a 3 veces por dia. Riesgo de hipotension excesiva. Dosis de prueba 6.25 mg.

Contraindicaciones: estenosis bilateral renal, nefropatia de base inmune, IRA, embarazo.

Opie. Frmacos cardiovasculares. 6ta edicin.2004

INHIBIDOR DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

Efectos secundarios
Tos
IRA, neutropenia, alteraciones del gusto, dermicas,

Dosis 25 a 50 mg dos a 3 veces por dia.

Riesgo de hipotensin excesiva. Dosis de prueba 6.25 mg.
Opie. Frmacos cardiovasculares. 6ta edicin.2004

INHIBIDOR DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

ENALAPRIL
Profarmaco
Semivida mas amplia.

Disminuye el riesgo de efectos secundarios inmune.. Riesgo de hipotension excesiva. Dosis de prueba 6.25 mg.

Forma activa enalaprilato.

INHIBIDOR DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

Ramipril

Lisinopril

Opie. Frmacos cardiovasculares. 6ta edicin.2004

INHIBIDOR DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

Sistemas renina-angiotensina tisulares

La inhibicin crnica de la ECA, provoca una hiperreninemia reactiva ligada al aumento de angiotensina II y aldosterona.

IECAs ejercen sus efectos a traves de la disminucin de la angiotensina II dentro del rgano diana, actuando en el SRAA tisular.

INHIBIDOR DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

IECAs en insuficiencia cardiaca

Fallo ventricular izquierdo Aumento de la actividad SRAA

Hipotensin, activacin de baroreceptores, disminucin de la perfusin renal, estimulacin adrenergica.

Liberacin de aldosterona y vasopresina.

Opie. Frmacos cardiovasculares. 6ta edicin.2004

INHIBIDOR DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

AUMENTO DE LAS RESISTENCIAS VASCULARES PERIFERICAS

Formacin de angiotensina II. Liberacin de norepinefrina

Liberacin de endotelina Reduccin de la masa muscular Aumento de la tensin del VI.

Opie. Frmacos cardiovasculares. 6ta edicin.2004

INHIBIDOR DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

IECAs en la hipertensin arterial

SRAA Son mas eficaces en la raza blanca.

NO provocan alteracin en lpidos, glucosa, acido rico.

Disminuyen el riesgo de DM2, ICC, riesgo cardiovascular.

INHIBIDOR DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

IECAs en la Proteccin renal

Diabticas 130/80 mmHg

IECAs en nefropata diabtica tipo I ARA II nefropata diabtica tipo2

Disminucin de la microalbuminuria.

INHIBIDOR DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

INHIBIDOR DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

I.IECA. EFECTOS SECUNDARIOS DE CLASE

Tos: efecto mas comn y molesto, reportado hasta 10-15%, 5.5% en el HOPE. de la sensibilidad del reflejo de la tos, produciendo una tos seca irritante. La combinacin de l IECA a dosis bajas BCC (NIFEDIPINO) Tos

Hipotensin: En la ICC, los sntomas ortostticos atribuibles a la hipotensin son comunes y puede ser necesaria la disminucin o incluso cese del tx con IECA (cuidado con estenosis de la arteria renal; ic grave)

Opie. Frmacos cardiovasculares. 6ta edicin.2004

INHIBIDOR DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

I.IECA. EFECTOS SECUNDARIOS DE CLASE

Hiperpotasemia. Riesgo en IR al combinar IECA diurticos ahorrador de K.

Estudio RALES demostr Eficacia y Seguridad de la Espironolactona + IECA y diurtico en px con IC sistlica grave.

Es indispensable la monitorizacion del K srico.

Deterioro de la funcin renal (relacionado

en parte con la hipotensin) como insuficiencia renal reversible.

OPIE 2004

INHIBIDOR DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

II. IECA EFECTOS SECUNDARIOS DESCRITOS AL INICIO CON DOSIS ALTAS DE CAPTOPRIL

Prdida de gusto Neutropenia en concreto con enfermedad colgenovascular renal Proteinuria Lesiones orales; sndrome de la boca escaldada

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III. IECA Y ARA. CONTRAINDICACIONES COMPARTIDAS Y PRECAUCIONES

Embarazo.

Embrioptico con mayor riesgo en el segundo y tercer trimestre.

Insuficiencia renal grave (precaucin

si creatinina > 2.5-3.0 mg/dl, 220-265 mol/l)

La hiperpotasemia requiere precaucin Estenosis bilateral de la arteria renal o lesiones equivalentes Hipotensin previa

Estenosis artica grave o miocardiopata obstructiva

A menudo eficaces en las personas de raza negra sin aadir diurtico .

OPIE 2004