ACR rbol de Fallas

RCFA Root Cause Failure Analysis

Instructor: Boris Choque Flores

Definicin de la Metodologa
Se trata de un mtodo deductivo de anlisis, que

parte de la previa seleccin de un suceso no deseado o evento que se pretende evitar (ejemplo: explosin, fuga, derrame, problemas de mtto, etc), para averiguar en ambos casos los orgenes de los mismos.

 Puede ser usado en la etapa de diseo para

descubrir modos de falla ocultos que resultan de combinaciones de fallas de equipos o en su caso en la etapa de operacin.
Los resultados por lo general son CUALITATIVOS.

En caso de requerir resultado cuantitativos es necesario tener una data muy bien almacenada y gestionada para la aplicacin de anlisis estadstico.

Cundo se aplica el anlisis causa raz mediante rbol de fallas?

Fallas crnicas (repetitivas), tales como fallas de equipos (generalmente

problemas de mantenimiento).
Fallas espordicas (una vez), tales como paradas de emergencia,

incendios, explosiones, muertes, lesiones importantes, o fallas graves poco frecuentes en los equipos.
Oportunidades para identificar las deficiencias en los programas de

entrenamiento y procedimientos operativos.

Aspectos de mantenimiento tales como los esfuerzos de reduccin de

costos en el mantenimiento rutinario o una reduccin en la duracin y los costos de produccin en las instalaciones.
Aspectos operativos tales como el descongestionamiento, interrupciones

en la operaciones, reduccin de uso de energa, reduccin de gastos operativos, corridas ms largas, mejoramiento de calidad y definicin de incidentes ambientales.

Por qu utilizar rbol de fallas como herramienta para encontrar la causa bsica de un problema?

Cuando se implementan las recomendaciones, se pueden recuperar ms de $100 por cada $1 invertido en entrenamiento y en horas hombre comprometidas en una investigacin. Ello supone que las fallas especficas que se investigan son las ms relevantes.

Al identificar y corregir todas las causas raz, no solo debe evitarse la

renuencia del problema inicial, sino que pueden eliminarse numerosos problemas con causas raz similares.
Ayuda a proporcionar la capacidad de reconocer un patrn de fallas. Reduce las frustraciones del personal de mantenimiento y operaciones. Mejora las condiciones de seguridad industrial y ambientales y evita

tiempos improductivos innecesarios.

Requisitos (aspectos a considerar antes de la aplicacin de la metodologa)

Conocimiento amplio de la metodologa Debe de haber siempre un facilitador que domine

la metodologa El grupo de anlisis debe ser multidisciplinario (todas las ramas que intervienen en la anomala, ejem: operacin, electricidad, mecnica, instrumentacin, RH, compras, etc)

Simbologa a utilizar

Construccin del rbol de Falla

1. Defina la condicin de falla y escriba la falla mas alta. El anlisis deducible empieza con una conclusin general. 2. Utilizando informacin tcnica y juicios profesionales, determine las posibles razones por la que la falla ocurri. Recuerde, estos son elementos de nivel segundo porque se encuentran debajo del nivel ms alto en el rbol. 3. Continu detallando cada elemento con puertas adicionales a niveles mas bajos. Considere la relacin entre los elementos para ayudarle a decidir si utiliza una puerta 'y' o una 'o' lgica. 4. Finalice y repase el diagrama completo. La cadena solo puede terminar en un fallo bsico: humano, equipo u otra causa. 5. Opcional si se tiene la data: evalu la probabilidad de cada ocurrencia o cada elemento de nivel bajo y calcule la probabilidad estadstica desde abajo para arriba.

Preguntas ms frecuentes para la construccin de un rbol de fallas

Las preguntas para construir un rbol de falla

son simples y consistentes, algunas de ellas son Como pudo ocurrir la falla, Porque ocurri la falla, entre otras.
El xito del mtodo del anlisis costo-efectividad

de un RCFA es buscar e identificar muy bien la falla

Las 7 categoras de las causas de fallas

1. Falla por diseo.

2. Defecto en los materiales.

3. Fabricacin y/o error del proceso. 4. Ensamble o defecto de instalacin. 5. Fuera de diseo o condiciones de servicio

sin planeacin. 6. Deficiencias en el mantenimiento. (PERSONAS) 7. Operaciones Inapropiadas (PERSONAS)

Qu hacer una vez concluido el anlisis (rbol de fallas)

Proponga acciones inmediatas que mitiguen la

anomala analizada. Describa acciones correctivas a mediano plazo que mitiguen la anomala analizada Describa acciones preventivas a mediano plazo que eliminen la anomala analizada Comunique las acciones (recomendaciones mitigadores, correctivas, preventivas) producto del anlisis a toda la fuerza labora o todos los involucrados en la anomala. Realice el seguimiento adecuado a cada una de las acciones propuestas por el estudio (asegure que se cumplan en plazo)

 Ejemplos aplicacin de rbol de fallas a

anomalas(planillas excel).

Problema para analizar y aplicar el mtodo rbol de fallas

A las 04:00 del da 10 de Octubre de 2010 se

observ fuga de platformado por el sello PW del tanque 3TK-2915, adems se evidenci que las cmaras de espuma de dicho tanque se encontraban fuera de su posicin.
Accin inmediata: Paro de la bomba 3P-2909 y transferencia del producto (platformado) al tanque 3TK-2914

 Antecedentes de la anomala:

- 1 semana antes de la anomala el tanque fue entregado

por mantenimiento donde se desarrollo lo siguiente:

- Reemplazo sello PW del techo del tanque - Mtto. Brazo articulado de drenaje pluvial del techo, se reemplazo

la vlvula check del brazo (lado techo del tanque) Mtto. De todas las vlvulas de transferencia del tanque Instalacin del cao gua de 8 para la implementacin de medicin radar (techo del tanque) Mtto. A las cmaras de espuma Implementacin de sumideros (ollas) en el techo del tanque) Calibracin del tanque.

- El depto. De compras no puedo encontrar el pegamento

especial para unir el perfil d de goma del sello PW, por lo que se utiliz uno probablemente no apto. - 2 meses antes de la anomala se tuvo el ingreso de nuevo personal operador (tanquistas)