MANEJO DEL ASMA

Dr. Efran C. Flix Hinojosa

PROFESOR PRINCIPAL U.N.M.S.M.

Neumlogo en Clnica San Borja

MANEJO DEL ASMA

Dr. Efran C. Flix Hinojosa
PROFESOR PRINCIPAL U.N.M.S.M.

Neumlogo en Clnica San Borja

PER: Estimaciones y proyecciones de poblacin total, por aos calendario y edades simples, segn sexo y grupos de edad, 1950-2050
POBLACIN (en millones) 10.000 9.000
8.878.82 8.53 8.34 8.50 8.12 7.42 7.17 6.15

1990

2000

2010

2020

8.000
7.000

6.24

6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0.000 EDAD

5.03 5.03

3.74

3.84 2.81 2.13

2.68 1.91 1.45 1.05

0.91 0.62 0.270.40

0 a 14

15 a 29

30 a 44

45 a 59

60 a 74

75 a ms

INEI: Setiembre 2009

Per: Poblacin con algn problema de salud 2004 2010 (Porcentaje)

2004 40 35 30 25 23 23 24 21 18 25 25 23 23 24 27 27 27 28 26 29 37 35 32 31 2005 2006 2007 2008 2009 38 39 38 35

20 15 10 5 0

Con problema de salud crnico

Con problema de salud no crnico

Con problema de salud crnico

Con problema de salud no crnico

NACIONAL
INEI - Encuesta Nacional de Hogares, 2004 2010

LIMA METROPOLITANA

Epidemiologa de Asma

El Asma es una de las enfermedades crnicas ms comunes en el mundo, con un estimado de 300 millones de individuos afectados. La Prevalencia aumenta en muchos pases, especialmente en nios Es una causa importante de ausencia al colegio / trabajo

GINA 2009

PREVALENCIA DE ASMA EN EL PERU

1.45 - 2.9 MILLONES

Poblacin: Prevalencia: 29 millones 5 a 10%

Definicin de Asma
Un transtorno inflamatorio crnico de las

vas areas en el cual tienen un rol muchas clulas y elementos celulares.

La inflamacin crnica est asociada con

hiperreactividad de la va area que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, dsnea, opresin torcica y tos
Limitacin extensa, variable, y a menudo

reversible de la circulacin de aire

GINA 2009

Inflamacin en Asma

Source: Peter J. Barnes, MD

Patognesis comn del Asma y la Rinitis Alrgica

Asma es la inflamacin de la vas respiratorias inferiores RA es la inflamacin de la vas respiratorias superiores

Asma y RA tienen fisiopatologas similares Histopatologa del tejido Eventos inmunolgicos Mediadores inflamatorios

FACTORES DE RIESGO EXTERNO O AMBIENTAL EN ASMA

Alergenos intra y extradomiciliarios Irritantes ocupacionales Tabaco Infecciones respiratorias (sobre todo virales) Factores del husped Ejercicio Genticos Etnia. HRB. Mediadores INFLAMACIN Dsnea Atopa Opresin torcica al tto. Respuesta Tos Obesidad Sibilancias Sexo Irritantes qumicos y fsicos Medicamentos Alimentos Reflujo gastroesofgico Rinitis alrgica y poliposis Gestacin Historia clnica Emociones Edad Ocupacin. Vivienda Sntomas diurnos y nocturnos. Rinitis alrgica.Plipos REMODELACIN Actividad diaria. Ejercicio RGE Deterioro de funcin pulmonar Gestacin Exacerbaciones Comorbilidad Necesidad de tratamiento Historia familiar

PERSONA
-

SNTOMAS
Fuente: Dr. Efran Flix Hinojosa

HRB

CALIDAD DE VIDA

FACTORES DE RIESGO EXTERNO O AMBIENTAL EN ASMA BRONCODILATADORES B2 inhalados agonista inh. CA GC B2 agonista LA Educacin GC Sistmicos Anticolinrgico inhalado Modificacin ambiental Cromonas Teofilina CA Vacunas Modific. Leucotrienos Broncodilatadores orales Inmunoterapia Teofilinas LA Anti IgE

PERSONA

INFLAMACIN

SNTOMAS

HRB

CALIDAD DE VIDA

DIAGNSTICO
1.
2.

3.

Clnico Inmunolgico y gentico Funcional respiratorio

La mayora de los pacientes con Asma tienen Rinitis alrgica

Alrededor del 80% de los asmticos tienen rinitis

alrgica

Rinitis alrgica sola

Rinitis alrgica + Asma

Asma sola

Adaptado de The Workshop Expert Panel. Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses. 2001

Papel de la alergia en el asma

Lactante - Pre escolar con Asma

NO ALERGIA

ALERGIA
Probabilidad de asma en edades posteriores

Muy baja

Muy alta

Criterios para Indice de Prediccin de Asma en nios menores de 5 aos

Criterios Mayores
Diagnstico mdico de asma en los padres Diagnstico mdico de dermatitis atpica

Criterios Menores
Eosinofilia >4% Sibilancias sin relacin con infecciones virales

Diagnstico mdico de rinitis Alrgica

Sibilancias antes de los 3 aos. 1 factor de riesgo > y 2 factores de riesgo <
J.Castro, Am J Respir Crit Care Med 2000 Vol 162: 1403-140

DIAGNSTICO
1.
2.

3.

Clnico Inmunolgico y gentico Funcional respiratorio

Causas de sibilancias recurrentes

Rinosinusitis crnica Infeccin respiratoria baja, viral recurrente Tuberculosis activa o secuela Fibrosis qustica Parasitosis respiratoria Reflujo gastroesofgico Broncoaspiracin recurrente Cardiopata congnita Disfuncin de cuerdas vocales EPOC EPID

Bronquiolitis obstructiva Aspiracin de cuerpo extrao Estenosis de trquea Displasia broncopulmonar Trqueobroncomalacia Mediastinitis fibrosante Aspergilosis broncopulmonar
alrgica Uso de aspirina Inmunodeficiencia Bronquiectasias Tumor de la va area.

Fuente: Dr. Efran Flix Hinojosa

Espirometr a DIAGNSTICO Flujometra Test del ejercicio Test de broncoprovocacin

1.
2.

3.

Clnico Inmunolgico y gentico Funcional respiratorio

Pruebas de funcin pulmonar

ESPIROMETRA Es el mtodo de preferencia Un aumento de 12% en el VEF1 (o 200ml) despus de uso de broncodilatador indica reversibilidad de la limitacin al flujo de aire, lo cual correlaciona con Asma. Muchos pacientes asmticos pueden no mostrar reversibilidad en cada valoracin, por lo que se recomienda efectuarla en varias ocasiones

Espirograma normal y subdivisiones del volumen pulmonar

Richard Albert, Tratado de Neumologa, 2001

Dr. Efran Flix Hinojosa

Trazos espiromtricos tpicos (FEV1)

Volumen FEV1

Normal

Asmtico (post broncodilatador)

Asmtico (pre broncodilatador)

2 3 4 Tiempo (seg)

Nota: Cada FEV1 representa la mejor de 3 repetidas mediciones

Diagrama circular flujo / volumen en una obstruccin central variable

Richard Albert, Tratado de Neumologa, 2001

Dr. Efran Flix Hinojosa

FLUJOMETRA

Importante para el diagnstico y el monitoreo Una mejora en 60 L/min (o 20% del PEF pre broncodilatador) despus de uso de broncodilatador inhalado es sugestivo del diagnstico de Asma Una variacin diurna en el PEF de ms de un 20% (lecturas con mejora de >10% dos veces al da) son sugestivas de diagnstico de Asma

Variabilidad del Flujo espiratorio mximo

Resultados de una prueba de ejercicio en el asma

Richard Albert, Tratado de Neumologa, 2001

Dr. Efran Flix Hinojosa

Medicin de la reactividad de la va area

Programa de Manejo y Prevencin del Asma

5 componentes interrelacionados
GINA

1. Desarrollar una relacin Mdico/Paciente adecuada

2. Identificar y reducir la exposicin a factores de riesgo 3. Evaluar, Tratar y Monitorizar al paciente asmtico 4. Manejar las exacerbaciones del Asma

5. Consideraciones especiales

Tipos de Broncodilatadores

B2 agonistas Corta accin Salbutamol Terbutalina

Anticolinrgicos Ipratropio Oxitropio

Larga accin Reserva

Salmeterol Formoterol

Tiotropio

Teofilina y Bambuterol oral

Peter Barnes, Prousce Science, 2004

Inicio y Duracin de Accin de b2-agonistas inhalados (GINA)

Inicio de accin Corta
Rpida Fenoterol Pirbuterol Procaterol Salbutamol (Albuterol) Terbutalina Lenta Duracin de accin Prolongada Formoterol

Salmeterol

Efectos adversos de los B2 agonistas

MSCULO ESQUELTICO Tremor muscular Calambres
METABLICO Hipokalemia Hiperglicemia Hiperinsulinemia SNC Agitacin Mareos Ansiedad Cefalea Insomnio

APARATO RESPIRATORIO Broncoespasmo paradjico Toxicidad del propelente Tolerancia al broncodilatador Prdida de broncoproteccin Hipoxemia
Peter Barnes, Prousce Science, 2004

CARDIOVASCULAR Palpitaciones Taquicardia Prolongacin QT Arritmia

Efectos adversos de los Anticolinrgicos

LOCAL RESPIRATORIO Y DIGESTIVO Boca seca y tos Infeccin del tracto respiratorio superior Lengua amarga Nuseas y vmitos SISTMICO Taquicardia Arritmia Retencin urinaria Enfermedad prosttica Constipacin

OCULAR Glaucoma con drogas nebulizadas

Efectos anticolinrgicos sistmicos farmacolgicamente predecibles, pero infrecuentes

Peter Barnes, Prousce Science, 2004

Programa de Manejo y Prevencin del Asma

Medicacin Aliviadora

2-agonistas inhalados de accin rpida Glucocorticoesteroides sistmicos

Anticolinrgicos
Teofilina

2-agonistas orales de accin corta

Programa de Manejo y Prevencin del Asma

Medicacin Controladora

Glucocorticoesteroides inhalados (GCI) Modificadores de Leucotrienos 2-agonistas inhalados de larga accin Teofilina Cromonas 2-agonistas orales de larga accin Anti-IgE Glucocorticoesteroides sistmicos

Dosis diaria comparativa por edad para Glucocorticoesteroides (GCI) inhalados

Droga Baja Beclometasona 200-500 Adultos (ug/d) Media >500-1000 Alta >1000-2000

Budesonida
Ciclesonida * Flunisolida Fluticasona Mometasona Triamcinolona

200-400
80-160 500-1000 100-250 200-400 400-1000

>400-800
>160-320 >1000-2000 >250-500 >400-800 >1000-2000

>800-1600
>320-1280 >2000 >500-1000 >800-1200 >2000

Dosis diaria comparativa por edad para Glucocorticoesteroides (GCI) inhalados

Droga (Dosis diaria) Beclometasona Budesonida Dosis baja (g) Dosis media (g) > 5 Edad < 5 > 5 Edad < 5
200-500 200-600 100-200 100-200 250-500 80 160 500-1000 100-250 200-400 400-1000 80-160 500-750 100-200 100-200 400-800 >160-320 >1000-2000 >250-500 > 400-800 >1000-2000 >500-1000 600-1000 >200-400 >200-400 >500-1000 >160-320 >750-1250 >200-500 >200-400 >800-1200 >320-1280 >2000 >500 >800-1200 >2000

Dosis alta(g) > 5 Edad < 5

>1000 >1000 >400 >400 >1000 >320 >1250 >500 >400 >1200

Budesonida-Neb
Ciclesonida Flunisolida Fluticasona Mometasona Triamcinolona

Niveles de control del Asma

Caractersticas

Controlado
(Todas las siguientes)

Parcialmente controlado
(Alguno presente en la semana)

No controlado

Sntomas diurnos Limitacin de actividades

No (2 menos / Ms de 2 veces/ sem sem)

3 o ms No Alguna caractersticas del Asma Sntomas/despertar parcialmente No Alguna nocturnos controlada presentes en Necesidad de No (2 menos / cualquier medicamento de Ms de 2 veces/ sem sem) semana rescate

Funcin pulmonar (PEF or FEV1)

Exacerbacin

Normal
No

< 80% previsto o del mejor valor personal

1 ms / ao 1 vez / sem

Paso 1

PASOS DEL TRATAMIENTO Paso 2 Paso 3 Paso 4

Educacin en Asma Control ambiental 2-agonista inhalado de rpida accin, a demanda Seleccione 1 Seleccione 1 Adicione 1 +

Paso 5

Adicione 1 ambos
GC oral (la ms baja dosis) Anti IgE

Opciones de control Modificador de Media o alta dosis de GCI leucotrienos Baja dosis de GCI + Modificador de leucotrienos Baja dosis de GCI + Teofilina de larga accin

Baja dosis GCI

Baja dosis GCI + 2Media o alta dosis GCI agonista inhalado de larga + 2-agonista inhalado accin de larga accin Modificador de leucotrienos Teofilina de larga accin

Programa de Manejo y Prevencin del Asma

Componente 5: Consideraciones especiales

Consideraciones especiales son requeridas para manejar el asma en relacin a: Embarazo Ciruga Rinitis, sinusitis y plipos nasales Asma ocupacional Infecciones respiratorias Reflujo gastroesofgico Asma inducida por Aspirina Anafilaxia y Asma
GINA 2009

Tercera edad y tratamiento de Asma

Comorbilidad no respiratoria, asociada al Asma Comorbilidad respiratoria, asociada al Asma Uso de medicamentos con repercusin respiratoria Uso de medicamentos para el Asma con repercusin

en otros rganos