Dr.

Ricardo Gonzales Durand Marihel ximena arias mora Jordan wagner arpi gutierrez Gabriella Tommy carlos junior quispe pari

DEFINICION: Los tumores benignos del estomago pueden derivar del tejido epitelial, mesenquimatoso y neural, representan del 1 al 5% de tumores gastricos La mayor parte tienen un comportamiento benigno habiendo un reducido porcentaje de degeneracion maligna. Hay mas tumores de origen epitelial que de tejido mesenquimatoso.

Son tumores proliferativos de la mucosa gastrica que se proyectan hacia la luz del estomago. La mayora son asintomticos y se detectan de forma casual. Una minora se presenta como una hemorragia digestiva u obstruccin. las directrices de la Sociedad Mundial de Endoscopia Digestiva (OMED): Plipo es una "protrusin circunscrita, pediculada o ssil, de la mucosa. La cabeza es semiesfrica u oval, lisa, lobulada o papiliforme". Se diferencia n los siguientes tipos de plipos en funcin de la longitud del pedculo: Plipo pediculado, cuando el pedculo es evidente. Plipo semipediculado, cuando no es evidente el pedculo, pero la base de implantacin es estrecha. Plipo ssil, cuando no existe pedculo. En este caso el dimetro de la base no debe exceder del de la cabeza.

 Los

polipos epiteliales son el tipo mas comun de tumor benigno de estomago aprox. 95% Existen basicamente 5 tipos: Adenomatoso--------------------- neoplasico Hiperplasico(regenerativo)---- neoplasico? Hamartoso------------------------ Inflamatorio Heterotopico

CLASIFICACIN DE YAMADA.
Esta se aplica a todas las formaciones polipoides o sobreelevadas del estmago cuatro tipos.

Tipo I. Corresponde a formaciones submucosas benignas. Deben ser estudiadas por ecoendoscopa y biopsias profundas. Rara vez son son malignas. La reseccin endoscpica no siempre es factible siendo la reseccin quirrgica ms segura. Tipo II. Es una formacin ssil. Las menores s de 1 cm. generalmente son benignas pero por encima de 1cm. frecuentemente presentan degeneracin. La reseccin completa endoscpica es el tratamiento de eleccin pero en los casos en que no se puede realizar o en lesiones mayores a 2 cm. se requiere la reseccin quirrgica. Tipo III. Es una formacin ssil con una base menos amplia que el tipo II. Al igual que ste tienen grandes posibilidades de malignidad cuando mayor es su tamao, siendo benignos generalmente cuando tienen menos de 1 cm. Tipo IV. Son pediculados, generalmente benignos cuando tienen menos de 2 cm. Son los ms fciles de ser resecados por va endoscpica. Es importante el estudio del pedculo y de los mrgenes.

PLIPOS HIPERPLSICOS Es el mas comun de los polipos gastricos aprox 75%. Relacin H/M 2 a 1 Incidencia aumenta con la edad Pueden encontrarse en cualquier parte del estmago, frecuentemente son nicos, pequeos y menores a 2 cm., pudiendo ser sesiles o pediculados. Se forma a menudo en presencia de gastritis y posee potencial maligno bajo y pero real. La asociacin con Helicobacter pylori se encuentra en casi el 80% de los casos y est descrita la desaparicin de los plipos hiperplsicos tras el tratamiento erradicador

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PLIPOS HAMARTOMATOSOS Son poco frecuentes. Plipos hamartomatosos pueden encontrarse en el sndrome de Peutz Jehger. Estn formados por elementos epiteliales normales aunque desordenados, pueden formar pequeos quistes glandulares. Los plipos glanduloqusticos o de retencin entran dentro de los hamartomas. Muchas veces son pequeos y pueden ser extirpados endoscopicamente

PLIPO FIBROIDE INFLAMATORIO Generalmente es una lesin nica, antral o prepilrica. Es de origen inflamatorio, compuesto por tejido fibroso y estructuras vasculares con infiltrando inflamatorio eosinofilico. Esta cubierto por la mucosa normal, con cambios inflamatorios o regenerativos. Puede presentar erosiones.

POLIPO HETEROTIPICO PANCREAS HETEROPICO Si bien es una formacin de origen epitelial, se desarrolla principalmente en la submucosa provocando una saliencia mamelonada hacia la luz gstrica con una depresin central que corresponde al conducto excretor de la glndula heterotpica. Radiolgicamente se presenta como una formacin redondeada, con una depresin central (Imagen en escarapela). Pueden ulcerarse y sangrar. Los asintomticos no requieren tratamiento. La falta de diagnstico certero y los sintomticos requieren tratamiento resectivo localizado.

POLIPOS ADENOMATOSOS Podrian experimentar transformacion maligna de manera similar a los adenomas de colon Constituyen alrededor del 10 a 15 % de los polipos gastricos. 25 a 70% de riesgo de desarrollo de Ca sobre todo los mas grandes y con displasias de alto grado La coexistencia con carcinoma no es infrecuente.

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Los PLIPOS ORIGINADOS EN LAS GLNDULAS FNDICAS, junto con fenmenos hiperplsicos, son los ms frecuentes. Consisten en glndulas fndicas con un aumento de clulas parietales y principales normales. Se localizan exclusivamente en la regin productora de cido y pueden involucionar, desapareciendo completamente sobre todo en nios. El uso prolongado de inhibidores de la bomba de protones favorecera su produccin. Los plipos gstricos en la poliposis familiar adenomatosa (FAP) suelen presentar esta histologa. Los plipos vellosos en estmago son infrecuentes y se considera que tienen una mayor incidencia de degeneracin

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Poliposis adenomatosa familiar. La mayora de los pacientes con poliposis adenomatosa familiar desarrollanplipos gstricos, histolgicamente de glndulas fndicas. Ocasionalmente, pueden desarrollarse adenomas. El riesgo de por vida de cncer gstrico de los pacientes con este sndrome se ha estimado en el 0,5%64. Sndrome de Peutz-Jeghers. Es heredado en forma autosmica dominante y se caracteriza por la presencia de plipos hamartomatosos en el tubo digestivo y pigmentacin mucocutnea. Los plipos pueden localizarse en cualquier regin del tubo digestivo. Los lugares ms frecuentes son: el intestino delgado (80%), en el colon (40%) y en el estmago (40%). Si bien son benignos, la displasia se observa sobre todo en los grandes plipos. El riesgo de desarrollo de cncer del tubo digestivo y de cncer extradigestivo durante la vida, es cercano al 90%. El de cncer gstrico es del 29%, suele ser un adenocarcinoma.

HIPERPLASIA DIFUSA La poliposis hiperplsica difusa es considerada como una variante de LA ENFERMEDAD DE MNETRIER. Los sntomas incluyen dolor abdominal, nuseas y vmitos, anemia (por prdida de sangre), hipoclorhdria (por reduccin o prdida de clulas parietales) y edemas perifricos (por prdida de protenas a travs de la mucosa gstrica). El diagnstico de esta afeccin es endoscpico y por biopsia. El laboratorio puede mostrar una hipoprotenemia debida a prdida de albminas. el comportamiento de la mayor parte es benigno, pero hay casos descriptos que la consideran una lesin precancerosa (Carcinoma gstrico se encuentra en el 14% de los casos). Los sntomas y las dificultades para establecer un diagnstico de benignidad son los que hacen que la gastrectoma total siga siendo un procedimiento de eleccin. Como tratamiento mdico se han utilizado anticidos, bloqueantes de la secrecin gstrica, tratamiento del helicobacter pylori con resultados muy variables. ltimamente se considera que la enfermedad de Mnetrier es una alteracin hiperproliferativa causada por un desorden del receptor tyrosina kinasa y se han utilizado como bloqueantes anticuerpos monoclonales(Cetuximab)

SNDROME DE COWDEN. Es heredado en forma autosmica dominante. Se caracteriza por lesiones mucocutneas como triquilemomas faciales, queratosis, ppulas verrugosas de la mucosa oral, encas y lenguas. Los plipos gastrointestinales se presentan en el 60% de los pacientes. Morfolgicamente son similares a los de la poliposis juvenil. Se ha recomendado la vigilancia y la polipectoma de los plipos gstricos aunque el riesgo de cncer digestivo permanece sin definir. La casi desaparicin de los plipos fue observada con el tratamiento del helicobacter pylori. El cncer de mama es el mayor riesgo de neoplasia en estos pacientes. SNDROME DE CRONKHITE-CANADA Es una afeccin adquirida de etiologa desconocida, muy infrecuente, caracterizada por alteraciones cutneas, alopecia, prdida del gusto y el olfato y plipos mltiples en todo el tubo digestivo con excepcin del esfago. El mayor riesgo de cncer digestivo suele corresponder al colon con una incidencia de por vida del 10%.

 Los

plipos hiperplsicos se extirpan para su estudio histolgico. No requieren seguimiento. Cuando se trata de mltiples plipos hiperplsicos se deben extirpar los de mayor tamao. Se ha recomendado remover todos los plipos que causan sntomas como sangrado u obstruccin y los mayores de 2 cm. Los menores de 2 cm. Deberan ser revisados y removidos si son de constitucion adenomatosas

 Los

plipos adenomatosos extirpados deben ser bien estudiados, establecindose como estn los mrgenes de la seccin y estado del pedculo. Si los mrgenes son sanos deber ser sometido a controles. El seguimiento endoscpico al ao de la reseccin est indicado para los plipos adenomatosos exclusivamente.

Son consideradas indicaciones del tratamiento quirrgico: lesiones de 2 cm. o ms que no pueden ser extirpadas convenientemente por va endoscpica. las lesiones ssiles tipo II y III de Yamada, sobretodo cuando no es posible establecer el diagnostico. Toda lesin responsable de sntomas (sangrado) y que no pudo ser tratada por endoscopia. La ciruga convencional es la ms empleada adaptndose el tipo de operacin a la extensin y lugar de la misma. La va laparoscpica es empleada en casos seleccionados para cumplimentar con los mismos principios seguidos en la ciruga convecional resecciones limitadas en procesos benignos y resecciones adecuadas con linfoadenectoma en los tumores con degeneracin neoplsica

Los carcinoides gstricos son infrecuentes pero su incidencia va en aumento. Modlin seala que de 0,3% de las neoplasias gstricas se paso a 1,8% (en 50 aos), y la localizacin gstrica dentro de todos los carcinoides de 2,4% pas a 8,7% . Los tumores carcinoides se originan en clulas neuroendocrinas pudiendo ser bien diferenciados cuando conservan caractersticas de las clulas neuroendocrinas o ser mal diferenciados. La mayor parte tienen clulas similares a las enterocromafines (tipo I y II ) y una minora se originaria en otros tipos de clulas endocrinas. Las clulas enterocromafin constituye la poblacin ms grande de clulas endocrinas de todo el organismo. Segregan histamina que estimula la secrecin gstrica y tienen receptores de gastrina (CCK-2).

 La

hipergastrinemia crnica se asocia a hiperplasia de clulas enterocromafines y se supone que pueden contribuir al desarrollo de gastrinomas

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Clasificacin: Tipo I. Asociado a gastritis atrfica. Las lesiones se localizan en la mucosa de clulas oxnticas del cuerpo y fondo gstricos, en un entorno de gastritis atrfica, aclorhdria y anemia perniciosa. Los pacientes presentan elevados niveles de gastrina y son sensibles a su estmulo. Es posible detectar anticuerpos anti clulas parietales o la infeccin por helicobacter pylori con expresin de anticuerpos, como causa alternativa de la gastritis atrfica de estos pacientes. Tipo II. Forma parte del sndrome de neoplasias endocrinas mltiples tipo I y se asocia al sndrome de Zollinger-Ellison. Existe hipergastrinemia con secrecin cida aumentada. El potencial de metstasis es intermedio. Tipo III. Son espordicos e infrecuentes. Suelen ser formaciones solitarias en la mucosa no atrfica con un potencial de invasin local y metasttico elevado. No se registra hipergastrinemia. Tipo IV. Se desarrollan en cualquier parte del estmago, son frecuentemente grandes y malignos. Se desarrollan de clulas endocrinas pero no enterocromafines.

El tratamiento es la reseccin del carcinoide nico o mltiple por va endoscpica y o quirrgica. La regresin espontnea se ha observado pero hacer una vigilancia en espera de esta involucin es una conducta incierta. Casos documentados de regresin existen. Hoosokawa y colab. siguieron 5 casos de carcinoide asociado a gastritis tipo A y observaron la regresin en uno mientras que en los otros cuatro no hubo aumento del tamao. No se observaron variaciones de la gastrina y en ninguno se detectaron metstasis hepticas ni linfticas. Consideran que algunos tumores carcinoides asociados a gastritis A no necesitan ser resecados endoscopicamente en forma inmediata.

Para el tratamiento del tipo I la reseccin endoscpica parece ser adecuada cuando se trata de lesiones aisladas, no ms de 5, y pequeas que no sobrepasen de 1 cm. De dimetro. En cambio, cuando se trata de lesiones mltiples y mayores a 1 cm. se recomienda EL TRATAMIENTO QUIRRGICO. Las resecciones de los carcinoides deben acompaarse de antrectoma. Si las lesiones estn en cuerpo se puede recurrir a una gastrectoma ms amplia que los incluya y cuando las lesiones son mltiples y o hay invasin de la serosa o ganglios se efectuar gastrectoma total con criterio oncolgico.

 En

el tipo II relacionado a un gastrinoma y MEN I, al igual que el tipo I, se recurre a la endoscopia en lesiones pequeas y a la ciruga en lesiones grandes y mltiples. Las resecciones gstricas van de la antrectoma a la gastrectoma total. En el tipo III y IV se aconseja la ciruga con reseccin tumoral implicando la extirpacin del antro o recurrir a la gastrectoma subtotal o total. Esta ltima es la conducta aconsejada en las formas diseminadas.

LAPAROSCOPA Son importantes los estudios por imgenes para seleccionar aquellos con lesiones que slo toman la submucosa y sin metstasis. La ayuda de la endoscopa intraoperatoria permite una mejor ubicacin de la lesin. Se han efectuado casos de resecciones por va laparoscpica sola o laparoscpica asistida con una incisin accesoria que facilita la anastomosis y extraccin de la pieza

La mayoria de los tumores mesenquimatosos estan catalogados como leiomiomas. La identificacin de un receptor de membrana, accesible en la rutina histopatolgica, ha permitido reclasificar a muchos de ellos como tumores estromales que expresan la protena del c-kit protooncogen. La designacin inglesa GIST pas a ser internacional (GastroIntestinal Stroma Tumour). En una revisin de 1091 leiomiomas considerados como tales por histologa tradicional con las tcnicas inmunoqumicas el 83% (906) eran tumores GIST

El origen de estos tumores esta en clulas madres pluripotentes y en las de Cajal, Estas ltimas tienen como funcin servir de marcapaso del sistema gastrointestinal regulando la peristlsis. Estas clulas generan contracciones del msculo liso y recibiran seales de neuromas autonmicas que difunden a las clulas musculares. Las caractersticas histolgicas son insuficiente para diferenciar los distintos tumores estromales y debe complementarse con las tcnicas de inmunohistoqumica. Las clulas son en su mayora fusiformes (70 a 86%), seguido por clulas epiteliodes (5 a 20%) y formas mixtas.

Los sitios ms frecuentes de metstasis a distancia son el hgado (50%), el pulmn (10%) y las seas. No se suelen producir diseminaciones linfticas. La tcnica inmunohistoqumica con CD117 es siempre positiva en los GIST y CD34 en una proporcin elevada (34 al 70%). El CD117 es expresado por una gran variedad de tipos celulares: clulas intersticiales de Cajal, clulas madres de la hematopoyesis, mastocitos, melanocitos, clulas germinales, clulas epiteliales de la mama, clulas basales de la piel y pequeas clulas del cncer de pulmn. Se conoce la mutacin del gen responsable de la expresin de la protena KIT (cromosoma 4q121-q12). La mutacin produce una protena anormal (KIT fosforilada) que provoca proliferacin celular e inhibe la apoptosis

 tumores

benignos mesenquimales, frecuentes en el estmago, son positivos para la actina del msculo liso (SMA) y negativos para CD117 y CD34. Los schwanomas que antes se confundan con otros tumores mesenquimticos se diferencia por dar la reaccin S-100 positiva. El lugar ms frecuente de los tumores estromales es el estmago (60%) seguido por el intestino delgado (35%).

 Aproximadamente

entre 10% y 30% son asintomticos y descubiertos durante una endoscopa, radiologa o en la ciruga. Los descubiertos en la operacin se los conoce como incidentalomnas, llegando a un 18%. De ellos, los estromales fueron el 70,7%, los miognicos el 24,4% y los neurognicos el 4,9%

 La

sintomatologa no es especfica. La manifestacin ms frecuente es el dolor abdominal y epigstrico (40-50%). el crecimiento es sobre todo extraluminal llegan a tener medidas importantes y ser palpables (25-40%). La ulceracin del tumor da lugar a hemorragias (20-50%). La anemia por prdida digestiva de sangre puede ser el motivo que lleva a estudiar al paciente con imgenes.

En el examen endoscpico se observa una protrusin de la pared con la mucosa conservada. La formacin submucosa puede estar umbilicados o ulcerada. La ecoendoscopa se observa una masa hipoecognica que se origina en la cuarta capa de la pared, la muscular propia, en ocasiones puede originarse en la muscular de la mucosa, segunda capa, o en la tercera, la submucosa. La conformacin puede ser redondeada o elpticas pero pueden ser multilobulares o pedunculadas. El tamao mayor de 4 cm. La diferenciacin entre un tumor estromal y un verdadero leiomioma puede ser difcil. La obtencin de biopsias es esencial para el diagnstico y para evaluar el potencial maligno.

 La

mucosectoma endoscpica (EMR) que permite exponer la submucosa suele ser de mayor utilidad, en los tumores menores de 2 cm puede ser una modalidad teraputica. La ecoendoscopa con puncin se ha convertido en una tcnica de gran utilidad que permite obtener material citolgico y ocasionalmente histolgico sobre el cual es posible aplicar algunas tcnicas como la determinacin del CD117.

 La

reseccin quirrgica es el gold standard, esta debe ser completa, con un margen en lo posible de 5 cm. El tratamiento quirrgico de las recidivas no parece tener un beneficio en la supervivencia, pero puede ser necesario para el control de los sntomas. En los tumores GIST se ha logrado una mejoria con la utilizacin del mesilato de imatinib que es un inhibidor de algunas tyrosina kinasas como el receptor transmembrana de los tumores estromales.

Los tumores pequeos (<2 cm.) pueden ser tratados por va endoscpica. Es importante que tengan pedculo o que sean pediculizables. En lesiones sesiles, sin invacin de la capa muscular, se recurre a la mucosectoma previas infiltracin con con suero hipertnico de la submucosa. Las formaciones polipoideas, aun de mayor tamao, con pedculo delgado pueden tambin ser resecados por endoscopa. Si se trata de un plipo hiperplsico el control posterior no se aconseja. Los plipos adenomatosos y los que presentan epitelio atpico o con degeneracin maligna y con margen sano debern ser controlados peridicamente. Si los mrgenes estn comprometidos deben ser operados y considerados como carcinoma gstrico. Otras lesiones pequeas como carcinoide pueden ser tratadas endoscopicamente.

El tratamiento quirrgico esta indicado en todas lesiones que no pueden ser tratadas por endoscopa por fracaso o limitacin del procedimiento por el tamao y o degeneracin neoplsica. La reseccin local quirrgica se reserva para las lesiones epiteliales benignas. En estos casos las resecciones pueden ser atpicas con un margen de seguridad, o bien tpicas como una antrectoma, gastrectoma subtotal . Las poliposis que toman todo el estmago o en la enfermedad de Mnetrier se efectuara una gastrectoma total. Los tumores mesenquimticos no se propagan por va linftica, por lo que la operacin consiste en la reseccin local con margen suficiente. La reseccin puede ser tpica cuando por el tamao y localizacin convenga efectuar una gastrectoma convencional.

Se ha realizado en tumores pequeos localizados y con el empleo concomitante de la fibroscopa que permite ubicar la lesin y en ciertos casos extraer la lesin por va digestiva alta. Las resecciones son ms fciles de realizar en la cara anterior del estmago que en la cara posterior. Basso y colab. consideran la va transgstrica cuando estn en la pared posterior en el tercio superior o en antro, mientras que si estn en cuerpo pueden ser tratados directamente introducindose en la trascavidad por la curvatura mayor gstrica. La ciruga debe adaptarse a cada caso, siendo las resecciones atpicas el procedimiento ms utilizado. Con buena tcnica y seleccin de los pacientes la laparoscopa tiene buenos resultados y mayor aceptacin.