IMA Y SUS COMPLICACIONES

DELMIRO ESCOBEDO SNCHEZ CARDILOGO HOSP. NAC. DANIEL A. CARRIN

Introduccin
Entre los pacientes con IM la mortalidad hospitalaria esta principalmente causada por la falla circulatoria por disfuncin severa del VI o una de las complicaciones mecnicas. Complicaciones del IM: - Elctricas o arritmias. - Mecnicas. - Isqumicas. - Emblicas. - Inflamatorias

TRASTORNOS DEL RITMO

Taquiarritmias Bradiarritmias

COMPLICACIONES MECNICAS
Rotura de pared libre Pseudoaneurisma Rotura del tabique interventricular Disfuncin mitral isqumica Insuficiencia mitral por rotura de msculo papilar

OTRAS COMPLICACIONES
Pericarditis Post-IAM. Complicaciones Tromboemblicas. Complicaciones Isqumicas

ARRITMIAS Y TRASTORNOS DE CONDUCCIN

Isquemia, induce un incremento en la duracin del potencial de accin y un acortamiento del periodo refractario efectivo y da lugar a una marcada heterogeneidad en la velocidad de conduccin y la despolarizacin

TAQUIARRITMIAS
FV: su incidencia es mas alta en las primeras 4 horas y se asocia a una mayor mortalidad intrahospitalaria La mayora de los episodios de FV o Taquicardia Ventricular (TV) sostenida ocurren en las primeras 48 horas de evolucin del IAM.

TAQUIARRITMIAS
Taquicardia ventricular (TV) sostenida Fibrilacin ventricular (FV) Otras arritmias ventriculares, incluyendo: latidos ventriculares prematuros (LVPs) frecuentes, polimorfos, con fenmeno de R sobre T, TVNS, son muy frecuentes, bien toleradas y no requieren tratamiento.

TAQUIARRITMIAS
La lidocana es el frmaco de eleccin La cardioversin elctrica est indicada en el caso de TV persistente con deterioro hemodinmico. Desfibrilacin inmediata en el caso de FV, SI no se dispone de desfibrilador debe intentarse un golpe precordial.

 La otra indicacin de lidocana en el marco del IAM , es TV monomrfica sostenida no acompaada de angina, congestin pulmonar o hipotensin.

TAQUIARRITMIAS
Los episodios de TV sostenida monomrfica, con hipotensin, congestin pulmonar o angina, deben tratarse inicialmente con un choque elctrico sincronizado con un nivel de energa inicial de 100 J que puede incrementarse en choques sucesivos si es necesario

TAQUIARRITMIAS
Los episodios de FV deben tratarse de forma inmediata con un choque elctrico no sincronizado, inicialmente de 200 J, y si es ineficaz, con un 2 choque de 200 a 300 J, y si persiste la arritmia, con un tercer choque asincrnico de 360 J. La TV sostenida polimrfica (duracin mayor de 30 segundos o con compromiso hemodinmico), debe ser tratada de forma similar

 Despus de un episodio de FV/TV est generalmente aceptada, aunque hay opiniones en contra la administracin de una perfusin de lidocana durante 6 a 24 horas, as como la necesidad de corregir los desequilibrios hidroelectrolticos y cido-base que puedan existir.

TAQUIARRITMIAS
La taquicardia sinusal, el flutter auricular, la fibrilacin auricular y la taquicardia auricular multifocal, se asocian a un mal pronstico las acompaa insuficiencia cardaca franca o incipiente.

TAQUIARRITMIAS
La fibrilacin y el flutter auricular con compromiso hemodinmico o isquemia no controlada deberan tratarse con cardioversin elctrica sincronizada En el caso de fibrilacin auricular aceptablemente tolerada, puede optarse por la administracin de betabloqueantes iv siempre que no exista contraindicacin, o por una rpida digitalizacin.

BRADIARRITMIAS
Son ms frecuentes en el infarto inferior o inferoposterior, que en el anterior. La incidencia de bradiarritmias sinusales y de bloqueo A-V de grado avanzado, es mucho mayor en pacientes con infarto de ventrculo derecho, con una incidencia media de bloqueo A-V completo del 20% de los casos de IAM de esta localizacin

BRADIARRITMIAS
Las alteraciones de la conduccin infranodal con ritmos de escape ventricular con QRS ancho, son mucho ms frecuentes en IAM de localizacin anterior. El pronstico de los enfermos con bloqueo A-V infranodal es malo debido a que estas alteraciones de la conduccin suelen ser consecuencia de grandes infartos complicados con insuficiencia cardaca

BRADIARRITMIAS
La incidencia de bloqueo A-V de segundo y tercer grado es mayor en el infarto de localizacin inferior (9 y 9%) que en el IAM anterior (2 y 4.5%), y su significado, fisiopatologa y pronstico son diferentes.

 El bloqueo A-V de 2 grado es de tipo Mobitz II con QRS con morfologa de bloqueo de rama, se da en el 1% y progresa a bloqueo A-V completo en una tercera parte de los casos. El bloqueo completo se presenta en las dos terceras partes de los casos de forma brusca, sin bloqueo A-V de menor grado previo, en pacientes con bloqueo de rama, por lo que puede estar indicado la colocacin de marcapasos profilctico en caso de BCRI, bloqueo bifascicular (BRD con HBARI o HBPRI) o trifascicular incompleto (BCRD alternando con BCRI, o bloqueo bifascicular con prolongacin del intervalo H-V).

BRADIARRITMIAS

 El deterioro hemodinmico brusco y/o progresivo, con bajo gasto y/o edema pulmonar, debe hacernos considerar la posibilidad de estas complicaciones, al igual que la aparicin de nuevos soplos Conjuntamente suponen la tercera causa de muerte en el IAM.

COMPLICACIONES MECNICAS

Complicaciones Mecnicas del IM

Rotura cardiaca de pared libre. Defecto del Sptum Ventricular. Rotura de msculo papilar Aneurismas ventriculares grandes. Falla de bomba de VI Shock Cardiognico. Falla de VD

Perfil Clnico de las Complicaciones mecnicas del IMA

VARIABLE Defec. SIV 63 3-5 66% 90% SI 25% Se ve shunt y civ Edad (aos) Ds post IMA IMA Anterior Soplo Nuevo Thrill palpable IMA previo ECO-2D Cat Art Pulmon Mortal Mdica Qx 69 3-6 50% 25% NO 25% Hay efusin pericrdica

Rotura de Pared Rtura musculo libre papilar 65 3-5 25% 50% RARO 30% Yet regurgitant y prolapso

Salto oximmtri Ecualiz Presione Onda P promiDiastlicas nente en PCP co AD-VD 90% 50% 90% Reporte Casos 90% 40 90%

RUPTURA CARDIACA DE PARED LIBRE: Generalidades

Despus de las Arritmias cardiacas y el Shock cardiognico, la Ruptura cardiaca es la causa ms frecuente de muerte en el medio hospitalario. Explica el 10% de la mortalidad de pacientes con IM en un hospital. Se da en los primeros 5 das entre el 50% de pacientes y dentro de las dos semanas en el 90%. Ocurre solamente en IM transmural.

...Generalidades:
Factores de riesgo: Edad avanzada. Sexo femenino. Hipertensin. Primer IM Pobres vasos colaterales.

Fisiopatologa
Los factores locales que llevan a ruptura son:

Adelgazamiento de la pared apical. Necrosis marcada en la zona final de la vasculatura. Pobre flujo colateral. Efecto de la contraccin sobre un rea necrtica. La lesin del miocardio.

Zona ms frecuente de ruptura entre la zona necrtica y el miocardio sano. La terapia tromboltica tarda puede incrementar el riesgo de ruptura.

Caractersticas generales de la Rotura cardiaca

Ocurre ms frecuentemente en mujeres y en ancianos. Mas frecuente en hipertensos. Siete veces ms frecuente en el VI que en el VD. Suele afectar la pared anterior y lateral del VI, en la zona de distribucin terminal de la ACDA. Suele acompaarse de Infarto transmural. Ocurre entre el da uno y la tercera semana. Pero es ms frecuente entre el 1 y 4 da.

Cuadro Clnico:
Forma aguda: Inicio brusco. Disociacin electromecnica y muerte sbita. Hemo-pericardio masivo y taponamiento cardiaco. Inicio sbito de dolor torcico con opresin o tos.

Cuadro Clnico:
Forma subaguda: Rotura sub-aguda (25-30%). Paso lento de sangre al espacio pericrdico. Dolor sugestivo de pericarditis, nuseas e hipotensin. Eco-cardiografa: Derrame pericrdico o pseudoaneurisma.

Cuadro Clnico: Hallazgos fsicos: Ingurgitacin yugular. Pulso paradojal. RC disminuidos. Frote pericrdico.

Examenes auxiliares EKG: Ritmo de la Unin, complejos de bajo voltaje, Ondas T precordiales altas. Bradicardia transitoria antes de la ruptura. Ecocardiografa: - Derrame pericrdico Taponamiento pericrdico en el inicio subagudo. - Pseudoaneurismas.

Cateterismo cardiaco:

Diferencias entre Aneurismas y Pseudoaneurisma

Tratamiento
Prioridad de tratamiento: Quirrgico. Tratamiento mdico: De pobre utilidad, excepto el uso temporal de vasopresores en pacientes que esperan ciruga. Tratamiento percutneo: Pericardiocentesis de urgencia y cateter de drenaje. Tratamiento quirrgico: Toracotoma de urgencia Colocacin de parches , geles biolgicos y sintticos.

Sutura directa (I). Parche de Dacron (D)

ROTURA DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR

en la fase aguda del infarto, presentndose en el 1-2% Sin ciruga la mortalidad es del 54% en la primera semana y del 92% en el primer ao

 El diagnstico puede sospecharse al detectar un soplo nuevo, pansistlico, ms audible en el rea esternal izquierda inferior, irradiado en barra a hemitrax derecho y con menos frecuencia a pex, generalmente con frmito, y acompaado de un deterioro clnico severo, con fallo con frecuentemente biventricular.

ROTURA DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR

ROTURA DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR

La confirmacin diagnstica la da la Ecocardiografa 2-D y Doppler, y/o por la deteccin de un salto oximtrico entre la aurcula derecha y el ventrculo derecho, mediante la introduccin de un catter flotante

 La incidencia de esta complicacin es similar en el infarto de localizacin inferior y en el anterior. De forma tpica, la rotura del tabique interventricular que complica al infarto anterior (66%) se localiza en el septo apical, y la secundaria al infarto inferior en el septo inferobasal. La mortalidad quirrgica parece ser mayor con rotura septal posterior complicacin de un infarto inferoposterior, por la mayor dificultad tcnica para reparar estos defectos, y la necesidad de remplazo mitral concomitante, por la insuficiencia mitral asociada.

ROTURA DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR

 El tratamiento con vasodilatadores puede ser de algn beneficio si no hay shock cardiognico, pero la colocacin del baln intraartico de contrapulsacin es el mtodo ms efectivo para aportar soporte circulatorio mientras se prepara la ciruga. Si el paciente presenta situacin de shock cardiognico o edema agudo de pulmn est indicada la ciruga reparadora inmediata. La nica posibilidad de supervivencia es ciruga reparadora en las primeras 48 horas este abordaje mejora el pronstico a largo plazo

ROTURA DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR

ROTURA DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR

La mortalidad quirrgica se relaciona con el momento de la ciruga (34% en la primera semana post-infarto vs 11% despus de la primera semana), con la presencia de shock cardiognico (38% vs 8% sin shock), con la localizacin del infarto (32% inferior vs 12% anterior), y con la edad (25% en mayores de 65 aos vs 17% en menores de 65 aos). La mortalidad intrahospitalaria despus de la ciruga se estima entre el 25 y el 60%.

INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA

La mayora leves o moderados, y la regurgitacin es transitoria, por la isquemia de los msculos papilares o necrosis de la pared ventricular donde stos se insertan La rotura total del msculo papilar es rpidamente fatal ya que ocasiona una insuficiencia mitral torrencial, con una mortalidad del 75% en las primeras 24 horas nicamente con tratamiento mdico

INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA

La rotura suele afectar al msculo papilar posteromedial ya que su irrigacin procede solamente de la arteria descendente posterior, mientras que el anterolateral recibe flujo sanguneo tanto de la arteria descendente anterior como de la circunfleja El cuadro clnico se caracteriza por la aparicin signos y sntomas de congestin pulmonar y bajo gasto cardaco.

INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA

El signo diagnstico clave es la aparicin de un soplo pansistlico irradiado a pex (rotura de msculo papilar anterolateral) o a mesocardio y a focos de la base (rotura de msculo papilar posteromedial) y se acompaa de un ruido de llenado. Pero con frecuencia, en insuficiencias mitral muy severas, se escucha un soplo corto, romboidal, precoz y dbil, e incluso puede no auscultarse soplo. No suele acompaarse de frmito.

INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA

Mediante cateterismo cardaco derecho de Swan-Ganz se detectan ondas V gigantes en el trazado de la onda del capilar enclavado y tambin pueden observarse en la curva de presin en arteria pulmonar. Hay que hacer el diagnstico diferencial con la rotura del tabique interventricular en que tambin pueden detectarse estas ondas.

INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA

insuficiencia mitral severa o moderadamente severa es del alrededor del 4%, y la mortalidad sin tratamiento quirrgico es de un 24% y requiere ciruga inmediata. La colocacin del baln intraartico de contrapulsacin puede ser til durante la preparacin para la ciruga , as como la administracin de nitroprusiato para ayudar a disminuir la presin capilar y mejorar la perfusin perifrica.

INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA

Si la situacin del paciente lo permite debera realizarse coronariografa, pudindose intentar la reperfusin de la arteria relacionada con el infarto mediante ACTP o trombolisis, antes de la ciruga. El retraso de la ciruga parece incrementar el riesgo de un mayor dao miocrdico, una mayor afectacin de otros rganos secundaria a hipoperfusin y la frecuencia de muerte.

ANEURISMA DE VI
Afecta a una porcin considerable del ventrculo izquierdo puede asociarse a insuficiencia cardaca congestiva severa con bajo gasto e incluso shock cardiognico. Es francamente disquintico (protusin y expansin sistlica), y la expansin del infarto y la dilatacin ventricular condicionan un importante deterioro de la fraccin de eyeccin, estando indicada la reperfusin precoz y ciruga de reseccin del aneurisma si condiciona fracaso cardaco severo o arritmias ventriculares intratables.

ANEURISMA DE VI
El aneurisma ventricular izquierdo crnico ocurre en el 10 al 30% de los pacientes que sobreviven al infarto agudo de miocardio transmural, y se observa ms frecuentemente en infartos anteriores afectando al pex, la pared anterolateral o el tabique interventricular. La incidencia de aneurismas posteriores clnicamente significativos es inferior al 5%. El aneurisma crnico es una estructura rgida, fibrosa y rara vez protruye durante la sstole.

 Ambos tipos de aneurisma pueden asociarse con fallo cardaco congestivo, taquicardia ventricular recidivante e intratable, o embolismos sistmicos a pesar de anticoagulacin teraputica. En los dos primeros casos est indicada la ciruga de reseccin del aneurisma asociada a ciruga de revascularizacin si es posible, de forma urgente en el caso de aneurismas agudos..

ANEURISMA DE VI
puede valorarse de forma programada en el caso de embolismos recurrentes a pesar del tratamiento anticoagulante. Las tcnicas quirrgicas mediante el uso de parches endoventriculares pueden mantener mejor la funcin fisiolgica con menor mortalidad (3.3% a 6.5%) que las tcnicas de reparacin lineal usadas previamente