Enfermedad Infecciosa Urinaria

El grmen
Vas posibles de infeccin Incidencia

El rin
Patogenia Histologa

El paciente
Sintomatologa Sistemtica de estudio Formas de presentacin
Estudio Tratamiento

Enfermedad Infecciosa Urinaria

El grmen
Vas posibles de infeccin Incidencia

El rin
Patogenia Histologa

El paciente
Sintomatologa Sistemtica de estudio Formas de presentacin
Estudio Tratamiento

Enfermedad Infecciosa Urinaria

Inusuales

Comunes: Escherichia coli Proteus spp. Klebsiella spp. Enterobacter spp. Pseudomona spp. Serratia spp. Enterococo spp. Cndida spp.

Estafilococo aureus Estafilococo coagulasa-negativo Mycobacterium tuberculosis

Enfermedad Infecciosa Urinaria

Otros 15%

Escherichia Coli 85%

Enfermedad Infecciosa Urinaria

BACTERIURIA SIGNIFICATIVA + de 100.000 UFC/ml

Enfermedad Infecciosa Urinaria

BACTERIURIA SIGNIFICATIVA + de 100.000 UFC/ml 100%

TRATAMIENTO MDICO

Enfermedad Infecciosa Urinaria

BACTERIURIA SIGNIFICATIVA + de 100.000 UFC/ml

60%

TRATAMIENTO MDICO o QUIRRGICO

Enfermedad Infecciosa Urinaria

BACTERIURIA SIGNIFICATIVA + de 100.000 UFC/ml

100%

TRATAMIENTO MDICO o QUIRRGICO

Enfermedad Infecciosa Urinaria

VAS POSIBLES DE INFECCIN
Infeccin Ascendente Reflujo Uretrovesical Instrumentacin Hematgena Linftica ?

Enfermedad Infecciosa Urinaria

VAS POSIBLES DE INFECCIN

INSTRUMENTACIN

Enfermedad Infecciosa Urinaria

Bacteriuria Significativa Incidencia segn edad y sexo
12

11

10

MUJERES VARONES
MUJERES 90%

MUJERES 99%

0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

EDAD

Enfermedad Infecciosa Urinaria

El grmen
Vas posibles de infeccin Incidencia

El rin
Patogenia Histologa

El paciente
Sintomatologa Sistemtica de estudio Formas de presentacin
Estudio Tratamiento

Enfermedad Infecciosa Urinaria

Patogenia de la proliferacin Bacteriana Intrarrenal
Inoculacin de + 100.000 col, slo 10 bacterias estn presentes a las 24 horas.-

Enfermedad Infecciosa Urinaria

Patogenia de la proliferacin Bacteriana Intrarrenal
El ph bajo estimula la amoniognesis El aumento del amonio inhibe el COMPLEMENTO La disminucin del COMPLEMENTO inhibe la integridad del Sistema Antgeno Anticuerpo Ello facilita la PROLIFERACIN BACTERIANA

Enfermedad Infecciosa Urinaria

Alteraciones Histolgicas AGUDAS
Infiltrado polimorfonuclear y edema del intersticio (predomina la zona medular) Trombosis de vasos sanguneos o linfticos intraparenquimatosos Microabcesos corticales o necrosis de papila

Enfermedad Infecciosa Urinaria

Alteraciones Histolgicas CRNICAS Infiltrado mononuclear (linfohistocitario) y placas de necrosis Tbulos: son los ms afectados
Aplanamiento del epitelio y disminucin de la luz tubular

Muchas veces aparece el cuadro histolgico a pesar de no existir actividad bacteriana en los tejidos

Enfermedad Infecciosa Urinaria

El grmen
Vas posibles de infeccin Incidencia

El rin
Patogenia Histologa

El paciente
Sintomatologa Sistemtica de estudio Formas de presentacin
Estudio Tratamiento

Enfermedad Infecciosa Urinaria

EL PACIENTE:
Sintomatologa Sistemtica de Estudio

Enfermedad Infecciosa Urinaria

SINTOMATOLOGA AGUDA Hematuria Fiebre, escalofros Disuria, urgencia, frecuencia Dolor abdominal Dolor Lumbar Clicos

Enfermedad Infecciosa Urinaria

SINTOMATOLOGA CRNICA Dolor lumbar persistente (tipo lumbalgia) Nicturia Fatiga fcil Anorexia, prdida de peso Disminucin del crecimiento (en chicos)

Enfermedad Infecciosa Urinaria

SISTEMTICA DE ESTUDIO
Interrogatorio Examen Fsico Anlisis de Laboratorio Estudios Complementarios

Enfermedad Infecciosa Urinaria

SISTEMTICA DE ESTUDIO
Anlisis de Laboratorio
Estudio de la funcin renal:
Creatininemia, azoemia

Examen completo de Orina Urocultivo y Antibiograma; Conteo de Colonias;Tipificacin de grmenes y Antibiograma

Enfermedad Infecciosa Urinaria

SISTEMTICA DE ESTUDIO
Estudios Radiolgicos:
Urograma Excretor:
Placas a los 5, 10, 20(con compresin), 30, 45 de pi. Vejiga frente y perfil 1 placa post - miccional Ecografa renal

Tomografa Axial Computada Uro - resonancia magntica

Enfermedad Infecciosa Urinaria

UROGRAMA EXCRETOR

Enfermedad Infecciosa Urinaria

El Reflujo
Normal Inflamacion

Divertculo paraureteral
Ausencia de ureter intravesical Ausencia parcial de Ureter intravesical Flaccidez Neurognica de la pared vesical

Enfermedad Infecciosa Urinaria

El Reflujo

No solo congnito Adquirido por infecciones reiteradas o persistentes

Resonancia Magntica Nuclear (Uroresonancia)

Enfermedad Infecciosa Urinaria

RIN UNIN PIELO URETERAL URTER

UNIN URETERO VESICAL

UNIN VSICO URETRAL

Enfermedad Infecciosa Urinaria

RIN:
Litiasis y malformaciones congnitas CLICES

Enfermedad Infecciosa Urinaria

UNIN PIELOURETERAL:
Estenosis Congnita Peristalsis Incoordinada Vasos Polares Litiasis

Enfermedad Infecciosa Urinaria

URTER:
Litiasis Tumores Extrnsecos Tumores Intrnsecos Anormalidades Neuromusculares Procesos Inflamatorios

Enfermedad Infecciosa Urinaria

UNIN URETERO VESICAL
Malformaciones congnitas Inflamacin Fibrosis Hipertrofia Litiasis

Enfermedad Infecciosa Urinaria

UNIN URETRO VESICAL
Hipertrofia Prosttica Estenosis Congnitas Tumores Anomalas Congnitas Litiasis

Enfermedad Infecciosa Urinaria

Enfermedad Infecciosa Urinaria

BACTERIURIA

Enfermedad Infecciosa Urinaria

TIPOS DE BACTERIURIAS
10

COLONIAS

0,1

TIEMPO
Bacteriuria Permanente

Enfermedad Infecciosa Urinaria

TIPOS DE BACTERIURIAS
10

COLONIAS

0,1

TIEMPO
Bacteriuria Permanente Bacteriuria Intermitente

Enfermedad Infecciosa Urinaria

Bacteriuria Permanente:
Urocultivo siempre positivo (+) Leucopiocituria

Bacteriuria Intermitente:
Urocultivo positivo (+) negativo (-) Leucopiocituria

Enfermedad Infecciosa Urinaria

BACTERIA? o PACIENTE? Infectolgicamente:
+ de 100.000 UFC/ml Tipficacin del Grmen Medicacin SLO sobre Antibiograma

Enfermedad Infecciosa Urinaria

BACTERIA? o PACIENTE? Clnicamente:
Sintomatologa Sedimento de orina patolgico 1000 UFC/ml GRAMTiempo de reepitelizacin vesical Factores Coadyuvantes

Enfermedad Infecciosa Urinaria

BACTERIA? o PACIENTE?
Urocultivo: Determinacin de un instante de tiempo Recuento de Addis: Determinacin de una sucesin de hechos que establecen la migracin leucocitaria
AMBOS SE COMPLEMENTAN

Enfermedad Infecciosa Urinaria

BACTERIA? o PACIENTE? Paciente Ejemplo Clnica difusa:
Puntos ureterales medios ++/4 Puo percusin (-)

Urocultivo negativo Sedimento urinario:

Leucocitos 2 3 x campo Piocitos 4 - 5 x campo Grmenes abundantes

INFECCIN URINARIA

Enfermedad Infecciosa Urinaria

BACTERIA? o PACIENTE?
INFECTOLOGICAMENTE: NO TRATAMIENTO CLINICAMENTE INFECCIN URINARIA !!!!!!!!

Enfermedad Infecciosa Urinaria

ANTIBIOTICO

COLONIAS ML

TIEMPO
Bacteria 1 Bacteria 2 Bacteria 3

Enfermedad Infecciosa Urinaria

FACTORES DE RIESGO Y CONDICIONES ASOCIADAS CON POSIBLE COMPLICACIN DE LA INFECCION URINARIA

FACTORES DE RIESGO Y CONDICIONES ASOCIADAS CON POSIBLE COMPLICACIN DE LA INFECCION URINARIA

TRATAMIENTO: Falla en la respuesta Organismos Resistentes Sntomas altos de infeccin Instrumentacin invasiva reciente

FACTORES DE RIESGO Y CONDICIONES ASOCIADAS CON POSIBLE COMPLICACIN DE LA INFECCION URINARIA

OBSTRUCTIVAS: Hipertrofia Prosttica Nefrolitiasis Residuo post miccional elevado Vejiga Neurognica

FACTORES DE RIESGO Y CONDICIONES ASOCIADAS CON POSIBLE COMPLICACIN DE LA INFECCION URINARIA

INMUNOSUPRESION: Diabetes Mellitus Enfermedad de sickle cells Pacientes trasplantados HIV Uso de corticosteroides

FACTORES DE RIESGO Y CONDICIONES ASOCIADAS CON POSIBLE COMPLICACIN DE LA INFECCION URINARIA

METABOLICAS: Gota Nefrolitiasis Hiperparatiroidismo Primario

FACTORES DE RIESGO Y CONDICIONES ASOCIADAS CON POSIBLE COMPLICACIN DE LA INFECCION URINARIA

ANORMALIDAD ANATOMICA O FUNCIONAL: Rin nico Cuerpos extraos: ej. Stent, doble jota Poliquistosis Renal Reflujo Vesicoureteral

Enfermedad Infecciosa Urinaria

Posibles formas de presentacin de las Infecciones del Tracto Urinario

Bacteriuria Aislada Significativa

ASINTOMTICA

SINTOMTICA

Enfermedad Infecciosa Urinaria

Posibles formas de presentacin de las Infecciones del Tracto Urinario
Bacteriuria Significativa y Leucopiocituria con o sin Proteinuria

ASINTOMTICA

SINTOMTICA

Enfermedad Infecciosa Urinaria

Enfermedad Infecciosa Urinaria

Tomar mucho lquido, de 2 a 3 litros por da (ni vino ni bebidas espirituosas).-

Enfermedad Infecciosa Urinaria

No utilizar tampones, nada de ropas ceidas (calzas, calzones o vaqueros)

Enfermedad Infecciosa Urinaria

BACTERIURIA SIGNIFICATIVA AISLADA ASINTOMTICA
Cura

hidroquintica Medidas Higinico - Dietticas En nios varones descartar malformaciones congnitas

Enfermedad Infecciosa Urinaria

BACTERIURIA SIGNIFICATIVA AISLADA ASINTOMTICA

Mantener en observacin:

Mujeres: 3 meses Varones: 6 meses Tratamiento segn Antibiograma (30 das); si no cura, estudio completo del sistema urinario

Si persiste igual grmen:

Enfermedad Infecciosa Urinaria

BACTERIURIA SIGNIFICATIVA AISLADA SINTOMTICA
Cura

hidroquintica Medidas Higinico Dietticas Tratamiento antibitico: 15 -30 das ??

Enfermedad Infecciosa Urinaria

BACTERIURIA SIGNIFICATIVA AISLADA SINTOMTICA
Control

del Sedimento y Cultivo:

1 - 3 - 6 meses
Nueva serie antibitica Si cura: control del sedimento y cultivos Si no cura: Estudios radiolgicos, eventual
evaluacin quirrgica. Tratamiento con ATB de 3 meses a 1 ao

Persistencia

del cultivo positivo:

Enfermedad Infecciosa Urinaria

Bacteriuria Significativa y Leucopiocituria con o sin Proteinuria ASINTOMTICA

Estudio de la funcin renal y clnico general Estudios Radiolgicos: urograma excretor,

cistografa

Enfermedad Infecciosa Urinaria

Bacteriuria Significativa y Leucopiocituria con o sin Proteinuria ASINTOMTICA

Cura Hidroquintica Medidas Higinico Dietticas Tratamiento mdico: 1 a 6 meses

Controles peridicos 1,3,6,12 meses

Si hay alteracin radiolgica urodinmica,

congnita, Litiasis, evaluacin quirrgica/metablica

Enfermedad Infecciosa Urinaria

Bacteriuria Significativa y Leucopiocituria con o sin Proteinuria SINTOMTICA

Tratamiento antibitico (15 - 30 das) Cura Hidroquintica Medidas Higinico Dietticas Control de sedimento y cultivo al final del
tratamiento

Enfermedad Infecciosa Urinaria

Bacteriuria Significativa y Leucopiocituria con o sin Proteinuria SINTOMTICA

Estudio clnico y funcin renal Estudios radiolgicos: urograma/cistografa Si cura: controles peridicos (1,3,6,12 m) Si no cura: tratamiento por 6 meses.
Descartar Tuberculosis

Enfermedad Infecciosa Urinaria

Controversias:
Infeccin Urinaria o Enfermedad Infecciosa Urinaria. Importancia de su localizacin? Tratamiento corto o Tratamiento Largo.

Enfermedad Infecciosa Urinaria

Complicada No complicada

Urinary Tract Infection

Urinary

tract infectionmost common source of bacteremia, a dangerous systemic infection in longterm care facilities times more likely to in catheterized

Bacteremia40

Bacteremia

leads to significant morbidity and mortality in the vulnerable elderly

Nicolle, 2005

History & Physical Examination

Age-related Risk Factors for UTI
Advanced Age Fecal incontinence/impaction Incomplete bladder emptying or neurogenic bladder Vaginal atrophy/estrogen deficiency Pelvic prolapse/cystocele Insufficient fluid intake/dehydration Indwelling foley catheter or urinary catheterization or instrumentation procedures

H & P, contd
Age-related Risk Factors for UTI
Diabetes or immunosuppression Benign prostatic hypertrophy Bladder or prostate cancer Urinary tract obstruction Spinal cord injury
Mahan-Buttaro, Aznavorian & Dick, 2006

Female vs. Male Complicating Factors

Age Group (years)
50-70

Female Risk Factors

Male Risk Factors

Estrogen deficiency Prostatic obstruction Diabetes Diabetes Gynecological diseases Urological/surgical procedures cystocele & related surgical procedures

Female vs. Male Complicating Factors

Age Group (years) >70 Female Risk Factors Estrogen deficiency Diabetes Gynecological diseases (cystocele & related surgical procedures) Urological diseases (incontinence, residual urine, cystopathy) & related surgical procedures Urinary catheter Reduced mental status Co-morbid diseases Immunological changes Male Risk Factors Prostatic obstruction Diabetes Urological/surgical procedures Urinary catheter Reduced mental status Co-morbid diseases Immunological changes

H & P, contd

Wagenlehner, et al., 2005

Complicated vs Uncomplicated UTI

UTIs in elderly men are always considered complicated UTIs in women are complicated when:
Hx of recurrent UTI Secondary to structural abnormalities Catheters Stones Urinary retention Abscess formation or urosepsis

Primary diagnostic and treatment focus in research studies have been related to the elderly female population
Swart, Soler & Holman, 2004

Complicated vs Uncomplicated UTI

Recurrent UTIsculture-confirmed UTIs * >3 in 1 year or * > 2 in 6 months
Relapse UTI Rx occurs within 2 weeks of

of an earlier UTI same pathogen Re-infection UTI occurs >4 weeks after earlier UTI different pathogen

Diagnostic Criteria
Pyuria
A host response to infecting bacteria causing an increase of white blood cells or pus in the urine Associated with presence of both symptomatic and asymptomatic UTIs in elderly Level of pyuria is when infected with a gram negative organism Most research finds this is so common that it has questionable value in UTI detection and as an indicator for Rx in the absence of clinical symptoms
McGeer et al. (one of the most commonly used consensus criteria in LTCF for UTI detection in Canada) rejects it as being a reliable predictor of bacteriuria or symptomatic infection
Midthun, 2004 Juthani-Mehta,, 2005

Screening/Diagnosis
Asymptomatic Bacteriuria
No universally accepted criteria for the diagnosis, treatment, or surveillance of UTI, specifically in LTCF residents

Treatment of ASB is associated with adverse antimicrobial effects, re-infection with organisms or increasing resistance
Nicolle, et al., 2005

Screening/Diagnosis
Infectious Disease Society of America: Guidelines for Dx & Rx of ASB in adults
1. ASB Dx based on results of a culture from clean-catch specimen (* important to minimize contamination)
Women: bacteriuria = 2 consecutive voided urine samples w/isolation of same strain in cfu/mL >100,000 Men: bacteria = single, clean-catch specimen with 1 bacterial species isolated in > 100,000 cfu/mL Both: single catheterized urine specimen with 1 bacterial species isolated in a count of > 1,000 cfu/mL

Screening/Diagnosis
Guidelines, continued 2. Pyuria accompanying ASB not an indication for antimicrobial Rx (A-2) 3. Pregnant women should be screened in early pregnancy, at least once & treated if positive (A1) 4. Screening of ASB & Rx if positive before these urological procedures:
Transurethral resection of prostate (A3) Procedures anticipated to cause possible mucosal bleeding (A-3)

Screening/Diagnosis
Guidelines, continued
5. No screening for ASB: (A-1 & A-2 strongly recommended via research evidence)
Pre-menopausal, non-pregnant women (A-1) Diabetic women (A-1) Community older adults (A-2) Institutionalized elderly (A-1) Spinal cord injury (A-2) Indwelling-catheterized patients (A-1)

6. 7.

Antimicrobial Rx of asymptomatic women with catheteracquired bacteriuria persisting 48 hrs after removed, should be considered (B-1/good) No screening or Rx of ASB renal transplant or solid organ transplant recipients (C-3/weak)
Infectious Disease Society of America, 2005 Nicolle et al. 2005 www.guideline.gov/summary/summary

Organism AmpC -lactamaseproducing organisms (Aeromonas spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp., Morganella morganii, Serratia marcescens, Providencia stuartti, Acinetobacter spp., Escherichia coli)

Antibiotic Cefepime

Dosage 12 g IV twice daily

Comments Caution recommended because failure and development of resistance on therapy can occurNo activity against ESBL organisms

Enfermedad Infecciosa Urinaria

Es ms importante CONCIENTIZAR al paciente de lo que debe hacer para prevenir la infeccin urinaria recurrente, que indicar fcilmente un medicamento