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ANAMNESIS
Paciente mujer de 65 aos de edad, con Dx.HTA desde hace 20 aos en tratamiento irregular con Enalapril 10mg TAB c/12h VO, con cuadro de disnea a grandes esfuerzos desde hace 10 aos que ha progresado a medianos esfuerzos desde hace 1 ao, asociado a ortopnea (2 almohadas) y episodios de disnea nocturna paroxstica; quien adems presenta desde hace 3 aos edema en miembros inferiores, desde pies hasta rodillas, que disminuye con el reposo en decbito. Refiere que 8 das antes del ingreso presenta cuadro de tos seca asociada a malestar general y sensacin de alza trmica, por lo que acude a la Botica donde le indican tabletas de Panadol y Cetirizina durante 3 das, sin mejora. Hace 5 das la tos se torna hmeda y ms frecuente, agregndose expectoracin blanquecina. Hace 3 das presenta fiebre (38.5Caxilar) con escalofros y dolor torcico pleurtico en hemitrax derecho que se irradia a cuello y se exacerba con la tos y con la inspiracin; asimismo, la expectoracin se torna de aspecto amarillo verdosa y se incrementa la disnea llegando a ser a leves esfuerzos, especialmente por la noche, requiriendo usar 3 almohadas para dormir. Se automedica con Amoxicilina 500 mg TAB VO cada 8 horas sin presentar mejora.
Hoy persiste febril, con tos de caractersticas ya descritas, se exacerba la disnea, presentndose en reposo y poco antes de su ingreso por Emergencia se agrega somnolencia por lo que sus familiares deciden traerlo. EXAMEN FSICO PA: 130/70mmHg T: 38.9C (axilar) FC: 118 lpm FR: 34 rpm SatO 2 : 80% (FiO 2 21%)
Apreciacin General: AMEG, AREN, AMEH, somnoliento, reposando en posicin de semi-Fowler, con dificultad respiratoria, febril, pcnico, poco colaborador. Somatometra: Peso: 80kg Talla: 1.65m. Piel y anexos: presencia de cianosis (+/+++) en uas. No acropaquia. Llenado capilar < 2seg Mucosas: presencia de cianosis (+/+++) en labios y encas. TCSC: Panculo graso de regular cantidad a predominio abdominal. Presencia de Edema duro (++/+++) en pies y 2/3 distales de ambas piernas, con fvea presente. Aparato Respiratorio: INSPECCIN: aleteo nasal. Presencia de retracciones intercostales y supraclaviculares, no deformidades en superficie, DAP < DT.
PALPACIN: amplitud de bases disminuida. Frmito vocal disminuido en base de HTD; en 1/3 medio de cara posterior del HTD se encuentra incrementado. No dolor a la palpacin, no masas, no crepitaciones ni hundimientos de la parrilla costal. PERCUSIN: matidez en 2/3 inferiores de cara posterior del HTD, resto resonancia conservada. AUSCULTACIN: crepitantes en 1/3 medio de cara posterior del HTD y en bases de ACP, adems sibilantes escasos en bases de ACP. Broncofona y pectoriloquia en 1/3 medio de cara posterior del HTD. Aparato Cardiovascular:
INSPECCIN: choque de punta a nivel del 5 EICI por fuera de la LMCI. Ingurgitacin venosa yugular de 10 cm sobre la clavcula.
PALPACIN: No Thrill, choque de punta a nivel del 4 y 5 EICI por fuera de la LMCI. PERCUSIN: matidez en rea precordial. AUSCULTACIN: RC rtmicos aumentados en frecuencia, no soplos en regin cardiaca ni carotidea, se ausculta tercer ruido. Abdomen: Rha (+), globuloso, blando, depresible, se palpa borde heptico 4 cm por debajo del reborde costal derecho sobre la LMCD, no circulacin colateral. No esplenomegalia.
Neurolgico: Somnoliento ECG 12pts (O3 V3 M6), sensibilidad y fuerza conservada. Marcha y coordinacin no evaluable.
Hipertensin arterial
Aumento mantenido de las cifras de la presin arterial por encima de sus valores normales. En la actualidad se acepta que la hipertensin arterial comienza a partir de valores de presin arterial sistlica por encima de 140 mmHg y de presin arterial diastlica superiores a 90 mmHg, al menos hasta los 65 aos. Por encima de esa edad, pueden aceptarse como normales valores de hasta 165/95. Espasa Calpe, S.A.
Enalapril
Frmaco con efecto inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. Se emplea teraputicamente como antihipertensivo. Arterial y en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Espasa Calpe, S.A.
Disnea
Sensacin subjetiva de falta de aire o de dificultad respiratoria. Puede aparecer durante el reposo o en situaciones de esfuerzo. Se considera como un sntoma patolgico cuando tiene lugar en reposo o con un grado de actividad del que no cabe esperar que origine dicha dificultad. La disnea puede ser inspiratoria o espiratoria y es uno de los principales sntomas de enfermedades cardiovasculares, especialmente las que cursan con insuficiencia cardiaca izquierda, y de enfermedades respiratorias, como bronquitis crnica, enfisema, asma bronquial o enfermedades restrictivas. Puede desencadenarse durante el decbito (ortopnea) o de manera sbita durante el sueo (disnea paroxstica nocturna). Tambin puede deberse a alteraciones en el aire que se respira o a causas hematolgicas y psicgenas. Espasa Calpe, S.A.
ortopnea
Forma de disnea (sensacin subjetiva de falta de aire) en la que el paciente es incapaz de respirar correctamente en decbito supino, obligndole a mantener una postura en sedestacin.
Edema
Aumento patolgico del lquido intersticial. Produce hinchazn localizada o difusa, resultante del acmulo del componente extravascular del lquido extracelular en un determinado rgano o tejido. La causa del edema suele ser un aumento en la presin hidrosttica capilar (p. ej., edemas por insuficiencia o compresin venosa, por insuficiencia cardiaca, etc.), por una disminucin en la presin coloidosmtica por bajo contenido en protenas (p. ej., edemas relacionados con nefropatas) o por un incremento en la permeabilidad capilar (p. ej., edemas debidos al contacto con irritantes o sustancias txicas). El edema es ms pronunciado en las partes ms declives y donde el tejido subcutneo es ms laxo.
Espasa Calpe, S.A. Acumulacin anormal de lquido en el espacio intersticial de los tejidos, como en el saco pericrdico, espacio intrapleural, cavidad peritoneal, o cpsulas articulares. Diccionario medico de Mosby
tos seca.
Tos no acompaada de expectoracin. Espasa Calpe, S.A. Tos repetitiva, breve y dbil, que no produce esputos, causada a menudo por la irritacin de la laringe como consecuencia de un goteo nasal posterior. Diccionario medico Mosby
Malestar general
Sentimiento vago de debilidad o molestias en todo el cuerpo, que con frecuencia marca el comienzo de una enfermedad. Diccionario medico Mosby.
Panadol
Frmaco con propiedades analgsicas y antiinflamatorias acta inhibiendo la sntesis de prostaglandinas ,mediadores responsables de la aparicin del dolor.
Cetirizina
Metabolito activo de la hidroxizina, un antagonista de la histamina de primera generacin .Sin embargo, muestra mayor afinidad al receptor H1.
Fiebre y escalofros
Fiebre: Elevacin de la temperatura corporal por encima del valor normal, que oscila entre los 36 y 37 C. Tambin reciben el nombre de fiebre aquellas enfermedades infecciosas cuyo sntoma capital es la fiebre. Espasa Calpe, S.A. Escalofri: sensacin de fro producida por la exposicin a un ambiente fro. 2. tiritona con palidez y sensacin de fro que generalmente aparece al inicio de una infeccin y que se acompaa de una elevacin rpida de la temperatura. Diccionario medico de Mosby
dolor torcico
Sntoma fsico que requiere una evaluacin y diagnstico inmediatos. El dolor torcico puede ser sntoma de enfermedad cardaca, como angina de pecho, infarto de miocardio o pericarditis, o de enfermedad pulmonar, como pleuritis, neumona o embolismo o infarto pulmonar. El origen del dolor torcico tambin puede ser musculosqueltico, GI o psicgeno. Alrededor del 90% del dolor torcico intenso est provocado por enfermedad coronaria, compresin de races espinales o alteracin psicolgica. Las afecciones cardiovasculares especficas asociadas a dolor torcico son el infarto de miocardio, la angina de pecho, la pericarditis y el aneurisma disecante de la aorta torcica. Entre las afecciones musculosquelticas se incluyen la fractura costal, la inflamacin del cartlago costal y las distensiones musculares. Las afecciones GI asociadas a dolor torcico son la esofagitis, las lceras ppticas, la hernia de hiato y la pancreatitis. Diccionario medico de Mosby.
Amoxicilina
Antibitico penicilnico semisinttico oral, similar a la ampicilina. Se prescribe en el tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos sensibles gramnegativos o Gram positivos.
Diccionario medico Mosby.
somnolencia
Nivel de consciencia disminuido caracterizado por deseo de dormir y dificultad para permanecer alerta. Puede ser causado por falta de sueo, medicamentos, abuso de sustancias o trastorno cerebral. Diccionario medico Mosby
Presin arterial
Presin que ejerce la sangre contra las paredes de las arterias. Depende del rendimiento cardiaco, de la resistencia de las arterias, determinada por el tono vascular y su elasticidad, y de la viscosidad de la sangre. Constituye la fuerza impulsora de la circulacin sangunea. La presin mxima se produce cerca del final de la sstole cardiaca (presin arterial mxima o sistlica), mientras que la presin mnima se produce en la parte final de la distole ventricular y se denomina presin mnima o diastlica.
Espasa Calpe, S.A.
Frecuencia cardiaca
Nios de 10 aos o ms y adultos (incluso ancianos): 60 a 100 latidos por minuto. Pulso, calculado al contar el nmero de complejos QRS o contracciones de los ventrculos por unidad de tiempo. La taquicardia es una frecuencia cardaca de ms de 100 latidos por minuto; la bradicardia es una frecuencia cardaca de menos de 60 latidos por minuto.
Taquicardia
Generalmente se define como el incremento mantenido de la frecuencia cardiaca por encima de 100 latidos por minuto. Espasa Calpe, S.A.
Frecuencia respiratoria:
Nmero de ciclos respiratorios que ocurren por minuto, es decir, nmero de inspiraciones seguidas de una espiracin que se pueden contar en un minuto. Lo habitual es que est en torno a 12-16 respiraciones por minuto. Espasa Calpe, S.A.
Taquipnea
Saturacin de Oxigeno
Es la medicin no invasiva del oxgeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguneos. Se realiza con un aparato llamado pulsioxmetro o saturmetro. % Saturacin Actuacin > 95 % No actuacin inmediata. 95-90 % Tratamiento inmediato y monitorizacin de la respuesta al mismo, segn sta, valorar derivacin al hospital. Los pacientes con enfermedad respiratoria crnica toleran bien saturaciones en torno a estos valores. < 90 % Enfermo grave. Hipoxia severa. Oxigenoterapia + tratamiento y traslado al hospital. < 80 % Valorar intubacin y ventilacin mecnica.
POSICIN DE SEMI-FOWLER
La posicin de Fowler es un epnimo usado en medicina para describir una de las posturas usadas en la terapia respiratoria. Se indica para relajar la tensin de los msculos abdominales, permitiendo as una mejora en la respiracin de pacientes inmviles e incrementar la comodidad de los sujetos conscientes durante la alimentacin oral y otras actividades.
Pcnico
Uno de los tres tipos constitucionales descritos por E. Kretschmer, que se caracteriza por una estructura corporal gruesa y redondeada (musculatura blanda, crneo de gran permetro, rostro redondo, cuello corto, manos cortas y anchas, etc.). Le corresponde un carcter de tipo ciclotmico y en caso de enfermedad mental tendra una tendencia a la psicosis maniacodepresiva. Espasa Calpe, S.A.
I.M.C
El ndice de masa corporal (IMC) es una medida de asociacin entre el peso y la talla de un individuo ideada por el estadstico belga L. A. J. Quetelet, por lo que tambin se conoce como ndice de Quetelet.
cianosis
Coloracin azulada de la piel y las mucosas, debida a una mayor proporcin de sangre reducida. Las causas ms frecuentes son las respiratorias y las circulatorias, que ocasionan una oxigenacin insuficiente de la sangre a nivel alveolar. Espasa Calpe, S.A.
acropaquia
Agrandamiento bulloso selectivo del extremo distal de los dedos por proliferacin del tejido conectivo. Para su definicin se requieren cuatro criterios: a) uas en vidrio de reloj; b) engrosamiento bulboso distal del dedo; c) desaparicin del ngulo que forma la raz de la ua con el dedo; d) sensacin de esponjosidad al ejercer presin sobre la ua. Puede ser hereditaria o idioptica, o adquirida y asociada a trastornos pulmonares (bronquiectasias, abscesos pulmonares, carcinoma escamoso de pulmn y fibrosis pulmonar) y extrapulmonares (cardiopatas congnitas, endocarditis bacterianas subagudas, mucoviscidosis, cirrosis heptica, colitis ulcerosa y enteritis regional). Espasa Calpe, S.A.
Aleteo nasal
Cualquier afeccin que ocasione dificultad para respirar puede causar aleteo nasal.
crepitantes
Se dice de los ruidos respiratorios accesorios producidos por el paso del aire a travs de los bronquios o alveolos con sustancias lquidas o semilquidas muy fluidas.
Espasa Calpe, S.A.
sibilantes
Ruido pulmonar accesorio producido por el paso del aire a travs de los pequeos bronquios con la luz estrechada. Suena como un pito. Espasa Calpe, S.A.
Broncofona
Signo de la exploracin fsica del aparato respiratorio, que consiste en el aumento de la resonancia normal de la voz a la auscultacin. Es propio de los casos de condensacin pulmonar (neumona, bronconeumona, tumores slidos de pulmn). Espasa Calpe, S.A.
pectoriloquia
Signo de la auscultacin que consiste en la percepcin de la voz del paciente superficialmente en el sitio donde se ausculta y a la vez perfectamente articulada. Se produce sobre todo en las cavernas pulmonares, en la consolidacin pulmonar y en la parte alta de los derrames pleurales. Espasa Calpe, S.A.
ingurgitacin
Distensin o congestin vascular de los tejidos corporales
frmito o thrill
El frmito o thrill es un fenmeno cardaco que se aprecia en la palpacin cardaca. Se podra describir como la sensacin de roce que percibe la mano que es comparable con el ronroneo de un gato y que tiene siempre significacin patolgica. Se percibe mucho mejor con el trax en espiracin forzada. Es una vibracin palpable de la pared torcica procedente del corazn, consecuencia del paso de la sangre de rgimen laminar a turbulento. Podemos detectarlo en la estenosis artica, al salir la sangre en forma de "chorro" a travs de una pequea apertura fibrosa de la vlvula y chocar posteriormente contra las paredes del vaso, a alta velocidad, provocando la vibracin que detectamos
Datos
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Mujer 65 aos de edad. Dx HTA desde hace 20 aos. Tratamiento irregular con Enalapril 10 mg TAB c/12h VO Disnea de esfuerzo desde hace 10 aos. Disnea a mediados esfuerzos hace 1 ao asociado a Ortopnea dos almohadas Disnea nocturna paroxstica. Edema hace 3 aos en miembros inferiores. Hace 8 das Tos seca ,malestar general y sensacin de alza trmica. Hace 5 das tos hmeda y mas frecuente expectoracin blanquecina . Hace 3 das presenta fiebre (38.5 c) con escalofros y dolor torcico pleurtico en hemitrax derecho que se irradia a cuello . Expectoracin se torna amarillo verdosa y se incrementa la Disnea a leves esfuerzos especialmente en la noche requiriendo 3 almohadas para dormir. Somnolencia
15.
16. 17. 18.
Taquipnea (34rpm)
SatO2:80%(FiO2 21%) Fiebre 38.9 C (axilar) AMEG
18.Posicin semi Fowler 19.Cianosis en uas y mucosas 20.Edema duro (++/+++) en pies y 2/3 distales en ambas piernas.
Problemas de salud