EMBARAZO POSTRMINO

FIORELLA RIVERA I. FRANK ROMERO MESTANZA DIEGO ROSALES RUIZ

DEFINICIN
42

semanas completas (294 das) o ms desde el primer da del ltimo periodo menstrual.

La incidencia varia entre 5 -8 %

ETIOLOGIA
An

uno ha sido dilucidada Teoras :

T.

hormonales T. mecnico ( polihidramnios , embarazo mltiple )

FISIOPATOLOGA

FACTORES DE RIESGO

Factores maternos: o Paridad o Parto postrmino previo o clase socioeconmica o edad.

o o

Factores fetoplacentarios Anencefalia Hipoplasia suprarrenal Deficiencia de sulfatasa placentaria ligada al cromosoma X.

DIAGNOSTICO
Conocimiento

de la EG

FUR EXAMEN ULTRASONOGRAFICO OTROS :

PRUEBAS DE BIENESTAR FISICO

FUR

Mtodo Naegele : sumndole un ao, restndole 3 meses y agregndole 7 das. Mtodo Wahl : le suma 10 das y se le resta 3meses para obtener la fecha probable de parto.

Segura y confiable

ECOGRAFA

PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

Perfil

biofsico fetal Flujometra doppler Monitoreo electrnico fetal :

test no estresante Test estresante

COMPLICACIONES PERINATALES
Macrosoma. Sndrome de posmadurez. Oligoamnios. Sndrome de aspiracin meconial Hipoglucemia y policitemia. Aumento de morbimortalidad perinatal. Aumento de morbilidad materna

SALAM

Macrosoma

ESQUEMA PROTOCOLO DE MANEJO DEL EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN Y PROLONGADO

PERFIL BIOFSICO FETAL

21 semanas

P B F m o d i f i c a d o

10-11 semanas

8-10 semanas

.. PBFM: >5cm
28 semanas (Prueba sin estrs)

2 aceleraciones de >=15 lpm durante >=15s en 20-40 min

0-1 aceleracin en 20-40 min

TEST

DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES

Se toman las funciones vitales de la gestante.

Preparar en 1 litro de cloruro de sodio al 9% con 10 unidades de oxitocina. Infusin endovenosa de oxitocina a partir de 8 gotas/min, aumentando 4 gotas/minuto, c/15min, hasta un maximo de 40 gotas por minuto, hasta lograr 3 o 4 CU en 10 min, que duren 40-60 seg c/u. Establecida la lnea de base y las condiciones basales, se inicia la infusin de oxitocina poniendo en marcha la bomba de infusin. La infusin se mantendr entre 4 hrs

Criterios para interpretar las pruebas de estrs de contraccin Negativa: Positiva: DIP II No desaceleraciones tardas ni variables notables Desaceleraciones aparecen despus del 50% o ms de las contracciones, incluso cuando la frecuencia de estas ltimas es menor de tres en 10 min Desaceleraciones tardas intermitentes (en menos del 50%de las contracciones) o desaceleraciones variables Desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal que aparecen durante las contracciones cuya frecuencia es mayor de cada 2 min o que dura ms de 90 segundos

aparecen al terminar la contraccin uterina Insuficiencia tero placentaria

Equivocas sospechosas:

Equivocas hiperstimulantes:

Insatisfactoria:

Menos de tres contracciones cada 10 minutos o trazo no interpretable

ESQUEMA PROTOCOLO DE MANEJO DEL EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN Y PROLONGADO

MADURACIN CERVICOUTERINA:
Prostaglandina E2 (dinoprostona) Presentacin: Gel, jeringa 2.5 ml para aplicacin de 0.5mg de dinoprostona. Mujer posicin supina del OI del cuello uterino

paciente reclinada 30min c/6 horas hasta un mximo de 3 en 24 horas MANTENER VIGILANCIA DE FCF Y UTERINA Efectos adversos: Taquisistolia, hipertonia e hiperestimulacin uterina

PGE1 (Misoprostol) Oral: 100 Ug Tableta de 200 ug disolver en 200ml 25ml Vaginal 25 Ug Contraindicacin: Ciruga uterina Dosis intravaginal de misoprostol > 50 Ug taquisistolia, expulsin y aspiracin de meconio

Alfirevic Z, Weeks A. Misoprostol oral para la induccin del trabajo de parto. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas 2006, Nmero 2. Art. n.: CD001338. DOI World Health Organization, Dept. of Reproductive Health and Research. WHO recommendations for Induction of labour, 2011

ESQUEMA PROTOCOLO DE MANEJO DEL EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN Y PROLONGADO

Induccin del embarazo postrmino en lugar de la conducta expectante con vigilancia fetal con el apoyo de varias lneas de evidencia: 41 semanas de gestacin en comparacin con la conducta expectante dio lugar a una inferior mortalidad perinatal Menor tasa del sndrome de aspiracin de meconio Para la induccin a 41 semanas, el riesgo de mortalidad perinatal fue tambin ms bajo que con el manejo expectante, pero no alcanz

significacin estadstica
No hay un aumento o reduccin de cesreas La satisfaccin del paciente (74%)
Glmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P, et al. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD004945. Caughey AB, Sundaram V, Kaimal AJ, et al. Systematic review: elective induction of labor versus expectant management of pregnancy. Ann Intern Med 2009; 151:252. Caughey AB, Sundaram V, Kaimal AJ, et al. Systematic review: elective induction of labor versus expectant management of pregnancy. Ann Intern Med 2009; 151:252.

INDUCCIN DEL PARTO

Oxitocina:1 ml 10 U diluido en 1L IV en bomba de infusin: Iniciar: 6 mU/min Incrementar: 6mU/min cada 40min Hasta 48mU/min fase activa hasta 4 horas

Amniotomia + oxitocina Misoprostol + oxitocina Infusin salina extraamniotica Dilatadores higroscpicos del cuello uterino Despegamiento de membranas para induccin de parto.

ESQUEMA PROTOCOLO DE MANEJO DEL EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN Y PROLONGADO

RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

RCIU

29

30

RCIU

DEFINICIN
Todo

feto en el cual su crecimiento y

desarrollo falla en alcanzar su maximo determinada edad gestacional.

Obstetrics Clinical Algorithms, Management and Evidence, Norwitz et al

potencial genetico a partir de una

3 1

INCIDENCIA
La

incidencia global es de un 4-8%*. En medios de carencias nutricionales es mayor lo mismo que en mujeres con antecedentes de RCIU o presenten HTA, la prevalencia puede alcanzar el 25%.
*Obstetrics Clinical Algorithms, Management and Evidence, Norwitz et al 2010 RCIU

3 2

POTENCIAL DE CRECIMIENTO
Depende en gran parte de la
1. 2. 3. 4.

Constitucin gentica Factores ambientales, Demogrficos Maternos

RCIU

3 3

RCIU VS PEG

RCIU
CRECIMIENTO ALTERADO DISMINUCION DE GRASA SUBCUTANEA TAMAO PEQUEO GENERALMENTE ESTADO METABLICO ANORMAL INDICE PONDERAL BAJO PERIODO POSNATAL COMPLICADO

PEG
< Percentil 10

34
RCIU

CRECIMIENTO NO SIEMPRE ALTERADO GRASA SUBCUTANEA NORMAL SIEMPRE ES PEQUEO ESTADO METABLICO PUEDE SER NORMAL INDICE PONDERAL NORMAL PERIODO POSNATAL NORMAL

FASES DEL CRECIMIENTO FETAL

Hiperplasia celular

Ocurre

en las primeras 16 semanas de gestacin

Hiperplasia e hipertrofia

De

las 16 a 32 semanas
RCIU

Hipertrofia celular

De

la semana 32 en adelante

3 5

TASA DE CRECIMIENTO FETAL

Primeras De

16 sem es de 5 gramos da

la semana 24 es de 10-15 gramos por da la semana 34 es de 30-35 gramos por

RCIU

De

da

3 6

RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Constituye

la segunda causa de mortalidad

RCIU

perinatal. Aumenta la taza de mortalidad en 6 a 10 veces la esperada en productos sanos. Cerca del 40% de los obitos fetales son portadores de RCIU. Casi un 50% de los fetos con RCIU cursan con asfixia intraparto.

3 7

MORBIMORTALIDAD
Anteparto
Oligohidramnios Acidosis fetal intraparto Mortinatos Sufrimiento fetal Abortos tardios

Neonatal

38
RCIU

Emaciacin de partes blandas Circulacin fetal persistente Aspiracin meconial Encefalopata hipoxicoisquemica Alteraciones metablicas 1. Hipoglicemia 2. Hipocalcemia 3. Hiperviscocidad ( policitemia) 4. Hipotermia Relacionada con la causa especifica

RCIU
Diego Rosales Ruiz

ETIOLOGIA
Factores Fetales Factores Maternos Factores ovulares o utero Placentarios

RCIU

40

FACTORES FETALES
Mecanismos genticos. Hormonas de origen fetal, ( insulina). Infecciosos.

RCIU

41

FACTORES FETALES
Mecanismos genticos : Juegan un papel mucho mas importante durante la primera etapa del embarazo. El 40% de fetos con anomalas cromosomicas tienen RCIU Las anomalas autosomicas ocupan el 88% ( 21 18 13 ) Errores innatos del metabolismo

RCIU

42

FACTORES FETALES

Mecanismo Hormonal La insulina, principal hormona del crecimiento fetal, es responsable del crecimiento despus de la semana 26 de la gestacin.

RCIU

43

FACTORES FETALES
Infecciosos
RCIU

VIRALES Rubeola CMV HSV Varicela PROTOZOARIAS Toxoplasmosis Malaria Trypanosomiasis

BACTERIANAS Listeriosis Poliomielitis Tuberculosis

El 10% de los productos con RCIU

Virus bacterias protozoarios TORCH Usualmente el RCIU de causa infecciosa es por primoinfeccion CMV antes de la semana 20.
44

FACTORES MATERNOS
Enfermedad vascular* 2. Preeclampsia 3. HTA crnica 4. Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos 5. Diabetes pregestacional 6. Desnutricin 7. Tabaquismo 8. Drogadiccin 9. Embarazo mltiple 10. Embarazo extrauterino 11. Infecundidad 12. Madre de constitucin pequea 13. Carencias sociales
1.

HIGH-RISK PREGNANCY JOHN T.QUEENAN the american collage of Obstetrics and Gynecology 2007
RCIU

45

46

FACTORES TERO

PLACENTARIOS.

Insuficiencia tero-placentaria

Inadecuada invasin y placentacin trofoblstica durante el primer trimestre de la gestacin. Reducido flujo sanguneo materno en el lecho placentario.

Insuficiencia feto-placentaria

Anormalidades vasculares del cordn y la placenta. Disminucin de la funcionalidad de placentaDesprendimiento de placenta, placenta previa, embarazo de post-termino.
RCIU

47

FISIOPATOGENIA DEL RCIU- PERIODO CRITICO

PERIODO CRITICO DEL CRECIMIENTO FETAL
Noxa de Irrupcin Precoz y Duracin Prolongada Noxa de Irrupcin Tarda Acta sobre:
Neuronas H. Largos Adipocitos Si Si Si P.C. Talla Peso(PA)

Resulta
P.E. G Simtrico

48

Velocidad de Crecimiento

Neuronas H. Largos Adipocitos

No No Si

P.C. NL Talla NL Peso(PA)

P.E.G. Asimtrico

Neuronas

Huesos Largos

Adipocitos

15

20

25

30

35

40

SEMANAS DE GESTACIN
RCIU

RCI U

MECANISMOS DE DEFENSA FETAL

Redistribucin de flujo hacia los sitios de mayor importancia Cerebro Corazn Suprarrenales Quedan con menor irrigacin Rin Hgado Celular subcutaneo Todo esto provoca asimetra en el crecimiento clasificarlos en Simtricos o Asimetricos

RCIU

49

MECANISMOS DE DEFENSA FETAL FETAL MECANISMOS DE DEFENSA

Fac tor es Mater nos Fac tor es Plac entar ios Fac tor es Funic ular es
50

Apor te de O2 y nutr ientes

Ar ginina vasopr esina

REDISTRIBUCIN DE LA CIRCULACIN FETAL

Cerebro Corazn Suprarrenales

Hgado Rin T. C.S. Timo

R C I RCI U U

CLASIFICACIN

RCIU Simtrico o tipo I La noxa acta tempranamente en el producto RCIU Asimtrico o tipo II

La noxa acta tardiamente Afecta el peso por disminucion de higado grasa y masa muscular

RCIU

51

CLASIFICACIN SEGN LA SEVERIDAD

Leve, Moderado, Severo, p5-p10 p2-p5 <p2

RCIU

52

CLASIFICACIN
Dependiendo del momento de instalacin. Forma precoz, antes de las 28 semanas Forma tarda, despus de las 28 semanas

RCIU

53

FACTORES ASOCIADOS RCIU

SIMTRICO TIPO I Anomalas cromosomicas Sndromes o constitucin genticos Infeccin intrauterina Desnutricin severa Hbitos maternos Enfermedad hipoxica materna

ASIMETRICO TIPOII Enfermedad vascular materna Dm colagenopatias Emb mltiple Malformaciones placenta Sangrado III trimestre

54

RCIU

RCIU CARACTERISTICAS
RCIU Simetrico Frecuencia 10 a 30% Armnicos No hipoxia fetal Poca insuficiencia metablica Malf. Fetales graves Pronostico cerebral reservado Desarrollo posnatal deficiente

RCIU Asimetrico Frecuencia 70- 90% Distrofico Hipoxia fetal y perinatal Insuf. Metablica constante Asociado a patologa materna Desarrollo posnatal satisfactorio

55

RCIU

CLASIFICACIN
Simtrico Asimtrico
56

La cabeza y el cuerpo son proporcionadamente pequeos. Se asocia a problemas en el desarrollo fetal temprano.

El cerebro es anormalmente grande comparado con el higado. Se asocia a problemas en el desarrollo tardo.

RCI En los nios normales el peso del cerebro es 3 veces mayor que el higado. En el U RCIU asimtrico, el cerebro puede pesar 5 o 6 veces ms que el higado

DIAGNOSTICO CLNICO
Historia medica obsttrica Ganancia de peso Altura uterina Clnico. Medicin de la altura uterina (no detecta el 50% de los RCIU) Sensibilidad 27%, Especificidad 88%

RCIU

57

DIAGNOSTICO ECOGRFICO

Circunferencia ceflica Dimetro biparietal Circunferencia abdominal Longitud femoral Dimetro transverso cerebeloso Proporciones morfometricas Cc\Ca Lf\Ca PFE(peso fetal estimado) Liquido amniotico

58

RCIU

CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL

1. 2.

Disminuye tanto en el RCIU asimtrico como simtrico. Refleja el tamao del hgado y guarda correlacin con el grado de desnutricin fetal y con el volumen de grasa subcutnea.

3. 4. 5.

Permite predecir el RCIU con mayor exactitud que DBP o LF.

La sensibilidad oscila entre 80 y 88%, con un VPN de 99%. El incremento de la CA fetal debe ser de al menos 10mm cada 14 das

6.

Su patrn de crecimiento es lineal a partir de las 15 semanas

RCIU

59

NDICES MORFOMETRICAS
Se utilizan como elementos ultrasonogrficos para predecir RCIU:
1.

Circunferencia Ceflica / Circunferencia Abdominal a la

Estas se entrecruzan hacia la semana 35-37 siendo el valor superior unidad antes de esta etapa e inferior a uno despues de dicha edad fetal
1.

Longitud Femoral* / Circunferencia Abdominal valor independiente de la edad gestacional a partir de la semana 21

22+\-2%

El incremento anormal de las proporciones FL/AC o CC/AC pueden indicar crecimiento asimtrico y puede ser til para diferenciar un feto con crecimiento apropiado y el que muestra este patrn de RCIU.

RCIU

60

EL NDICE PONDERAL
PESO\TALLA identifica fetos con masa de tejidos blandos por debajo del desarrollo esqueletico. Fetos con ndice ponderal menor del dcimo percentil sugiere RCIU.

RCIU

61

INDICE DE LIQUIDO AMNIOTICO

El

oligoamnios se presenta en 24-84% de los fetos RCIU. Relacin oligoamnios-RCIU se asocia a una mortalidad perinatal en el rango de 10-19%. Se ha utilizado ste parmetro para mejorar los criterios de diagnstico y predecir deterioro fetal.

RCIU

62

RCIU CONSECUENCIAS
Infantil y adolescencia Baja talla, resistencia insulina y diabetes juvenil, obesidad, desarrollo neurolgico
Adulto Sndrome metablico, obesidad, enfermedad cardiovascular, hipercolesterolemia, DM t2

Dunger Endocrine and Metabolic Consequences of Intrauterine Growth Retardation Endocrinol Metab Clin N Am 34 (2005)

63

CONSECUENCIAS: VIDA ADULTA

1. 2.

3.
4.

Hipertensin arterial crnica Diabetes tipo II Enfermedad coronaria Accidente cerebro-vascular

Clin Obstet Gynecol, 49(2); 270-283 June 2006.

64

Conclusin: La restriccin de crecimiento intrauterino puede estar asociada a disminucin del volumen renal fetal. El volumen renal disminuido probablemente disminuye el nmero de nefronas. Este estudio apoya la hiptesis que la restriccin del crecimiento intrauterino se puede asociar a oligonefropatia congnita y potencialmente a la hipertensin arterial en una vida adulta.
Am J Obstet Gynecol 2003;188:1320-5 65

ESTUDIO DOPPLER
El

principio doppler se basa en que cuando una onda sonora emitida a una frecuencia determinada choca contra algo en movimiento devuelve la onda con una frecuencia diferente que es captada por un transductor e impresa en forma de onda.

RCIU

66

DOPPLER PARA EL DIAGNOSTICO DE RCIU

ARTERIAS UTERINAS. ARTEIAS UMBILICALES ARTERIAS CEREBRALES CIRCULACION PERIFERICA FLUJOS VENOSOS.

RCIU

67

DOPPLER EN RCIU

Complementa el estado metablico fetal. El ndice de relacin de flujo sstole distole calcula la velocidad de flujo en un vaso y por ende su resistencia RCIU hay disminucin de flujo Hay correlacin con parmetros biofisicos y bioqumicos

68

RCIU

La preeclampsia y restriccin del crecimiento intrauterino estn caracterizados por la formacin de la placenta anormal, que da como resultado un flujo sanguneo inadecuado uteroplacental. Persistencia de una muesca diastlica (ms all de 24 semanas de gestacin) o relaciones de velocidad de flujo anormales se han asociado con la inadecuada invasin del trofoblasto. La prediccin exacta de la preeclampsia y la restriccin del crecimiento intrauterino es crucial para permitir la asignacin racional de recursos para el monitoreo y el tratamiento preventivo para mejorar la los resultados maternos y perinatales.
70

VELOCIMETRIA DOPPLER EN EL RCIU

Hay 3 ndices numricos que se utilizan para describir la forma de las ondas de flujo:

-Relacin S/D: Pico del flujo sistlico/ Flujo de fin de distole -Indice de Resistencia: S - D / S -Indice de Pulsatilidad: S - D /Flujo promedio

Todos los ndices aumentan en la medida que aumenta la resistencia vascular.

RCIU

71

VELOCIMETRA DOPPLER

Reglas bsicas

Menor Flujo Mayor Flujo

Mayor resistencia Menor resistencia

Arteria umbilical vs mayor flujo menor resistencia

Arteria cerebral menor flujo mayor resistencia

Relacin IR ACM/ IR Aumb Siempre mayor de 1 IR Aumb 0.5

RCIU

IR ACM 0.7
72

SCREENING FOR PREECLAMPSIA AND FETAL GROWTH RESTRICTION BY UTERINE ARTERY DOPPLERS AND PAPP-A AND THE 11-14 SCAN
A.PILALIS et al
University of Athens,Grece

Conclusin: La combinacin de un doppler anormal y la PAPP-A en el percentil 10 a las 11-14 semanas pude detectar aproximadamente una tercera parte de las mujeres con Preeclampsia y la mitad de los fetos SGA en percentil 5. La combinacin de ambos test mejora los resultados.

RCIU

73 May 2006 Journal of Maternal - Fetal & Neonatal Medicine;

PREVENCIN

RCIU

74

RCIU

75

TRATAMIENTO

RCIU

76

PACIENTES CON DX RCIU CONFIRMADO

El control del embarazo en el cual se ha planteado el diagnstico de RCIU debe incluir: 1. Tratamiento de la patologa materna que est contribuyendo al RCIU 2. Estricta vigilancia fetal 3. Cuidadosa decisin del momento ms adecuado para la interrupcin del embarazo.

RCIU

77

EVALUACIN DE LA UNIDAD FETO PLACENTARIA

1.

2.

3. 4. 5. 6.

Monitorizacin de movimientos fetales Registro basal no estresante y/o test de tolerancia a las contracciones (desde la semana 26-28 en adelante). Ultrasonografa seriada (para evaluar fetometra, estimacin de peso fetal, lquido amnitico y perfil biofsico). Amnioscopa Amniocentesis Determinacin de cariotipo fetal Velocimetra Doppler. La razn S/D y el ndice de pulsatilidad en arteria umbilical son tiles en el seguimiento de los fetos con RCIU.
RCIU

78

CRITERIOS DE INTERRUPCIN DE EMBARAZO

-- Feto de trmino : 37 semanas. RCIU a trmino con velocimetra Doppler de art. Umbilical normal: es aconsejable, eventualmente, diferir el momento de interrupcin, si la UFP est indemne y de acuerdo a las condiciones obsttricas, para beneficiarlas de un parto vaginal. -- Feto de pretrmino:
1.

Detencin de crecimiento en fetos con madurez pulmonar comprobada [Clements positivo; lecitina/esfingomielina (L/E) >2 o fosfatidil-glicerol (PG) presente]. Si: existe inmadurez pulmonar Induccin de madurez pulmonar con corticoides e interrupcin a las 48 horas de la primera dosis (con evaluacin diaria del bienestar fetal en el intertanto). Esta conducta se fundamenta en evidencias que sugieren que prolongar la gestacin en ausencia de crecimiento fetal se asocia a aumento de la mortalidad perinatal; Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) positivo o perfil biofsico alterado < 6/10 Oligoamnios absoluto Patologa materna que condiciona interrupcin

2.

3.

4. 5.

RCIU

79

GRACIAS