Dr.

Emna Elleuch Kammoun Service des maladies infectieuses Hopital Hdi Chaker 04-05-2013

Introduction

Frquentes :

> 20% des consultations en urgences > 20% des malades ayant un cancer 80 % des patients leucmiques dveloppent de la fivre

En augmentation : avec le nombre de cancreux en vie

Graves : mortalit leve: 47% (tumeurs solides et lymphomes ~ 50%, leucmies 70-74%)

Nosocomiales : 9-12 % des patients Urgentes : traitement tardif aggrave le pronostic

Immunodpression

Souvent la combinaison de plusieurs problmes Dficit immunit locale

Cathter, mucites, obstructions, etc

Dficit immunit centrale

PNN < 500/mm3 voire 100/mm3 vulnrabilit individuelle imprdictible : risque variable neutropnie gale

Physiopathologie
Chimiothrapie Radiothrapie

Chirurgie

Corticothrapie

Tumeur

Immunit inne - Lsions cutanes et/ou muqueuses - Modifications de la flore commensale

Dispositifs

Physiopathologie
Chimiothrapie Radiothrapie

Chirurgie

Corticothrapie

Tumeur

Immunit adaptative Altration de limmunit cellulaire et humorale

Dispositifs

Corticodes et risques infectieux

Le dficit dpend de La dose: > 10 mg/j La dure: > 21 j La voie dadministration: bolus > topique

Favorisent toutes les Pyognes: staphylocoques, streptocoques, entrobactries infections

Non pyognes: tuberculose, lgionelle, Listeria, Nocardia

Virus: herpsvirus (ractivation), adnovirus, VRS, grippe

Fonfiques et parasitaires : Candida, Pneumocystis, Cryptococcus, Aspergillus , Anguillulose

Chimiothrapies et risques infectieux

Chimiothrapie
Cyclophosphamide (Endoxan) Alkylant
Azathioprine (Imurel) Analogue purique (fludarabine) Mthotrexate (Mthotrexate) Antifolique Tmozolomide (Tmodal) Alkylant

Risques infectieux
Leucopnie, cystite hmorragique

Infection fongique, pneumocystose, virale, listriose, mycobactries Leucopnie, pneumocystose

Pancytopnie, pneumocystose (prvention), herps, candidose

Radiothrapie et risque infectieux

Favorise une immunodpression locale Complications infectieuse locale Lirradiation corporelle totale (conditionnement pr allogreffe) la neutropnie

Facteurs aggravants le risque infectieux

Hospitalisations frquentes infections nosocomiales / germes rsistants Malnutrition escarres et atteinte muqueuse

Zones dischmie/ncrose mauvaise pntration des ATB

La fivre
Infections
Fivre paranoplasique Maladies de systme non noplasique associes

25 - 35 %
7- 30 % 10 20 %

Fivre post opratoire

Causes iatrognes (post radique, post transfusion, mdicamanteuse)

67%
25%

Fivre factice
Cause inconnue

34%
15 30 %

Enqute tiologique

Interrogatoire +++ Examen soigneux (dont les muqueuses) valuer le retentissement clinique (PA, FC, SaO2, dysfonction dorganes ) Biologie non spcifique : hmogramme (neutropnie ?), CRP, procalcitonine BH, BR Cultures : urines, sang (priph + cathter), suppuration (bactriologie, virologie, mycologie) Radiographie de thorax chographie abdominale, TDM voire IRM: selon signes dappel

Les septicmies Les neutropnies fbriles Les infections respiratoires

Les infections lies aux cathters

Approche clinique

Les infections urinaires

Les infections digestives

Les infections cutanes

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Les septicmies

20-30 % des causes de la fivre en cas de neutropnie profonde Compliquent plus les leucmies et les lymphomes Mortalit lourde Les septicmies SCN - incidence 40-60 % des germes isols - Les SCN R la mthicilline 75- 80 % des cas - FDR: neutropnie (dure),VVC (catheters, chambres implantables) - Mortalit: 13,6% Les septicmies SA - Sont plus rares - FDR: catheters, lsions cutanes, post chirurgie, pulmonaire - Mauvais pc: mortalit: 49% mylome (x) > LAL

Les septicmies

Les septicmies streptocoques: - les streptocoques viridans * fortement associes une neutropnie svre * pathologies fortement associes: LA, cancer B-P * facteur favorisant: cytarabine forte dose +++ neutropnie prolonge et mucite * mortalit: 9-20% - les pneumocoques * toujours redouts en hmatologie * pathologies fortement associes: hmopathies lymphoides, maladie de Hodgkin, MM, cancer B-P * FDR: splnectomie +++, hypo-gammaglobulinmies * mortalit : 33% * vaccination anti pneumococcique +++

Les septicmies

Les septicmies entrocoques: - E. faecalis > E.faecium - FDR: LA, neutropnie profonde et durable - Porte dentre intestinale ++ - Mortalit: 29% Les septicmies BGN: - Mortalit > 33 % chez les patients leucmiques ( 50% en cas de septicmie Pseudomonas) - frquence des septicmies BGN non fermentaires: P.aeruginosa, Acinetobacter sp, S.maltophilia - Problme de rsistance bactrienne

Les septicmies

Les candidmies - Les big five : C.albicans, C.glabrata, C.papapsilosis, C.tropicalis et C.Krusei - Des espces mrgentes: plus frquentes en onco-hmatologie et sont de moindre sensibilit aux azols: C. lusitaniae, C. guilliermondii, C. kefyr, C. inconspicua - FDR: * ATB large spectre * chimiothrapies * catheters veineux * la nutrition parentrale * la colonisation candida sp : 50 80% des patients en oncologie et en hmatologie sont coloniss (digestive +++) * la chirurgie rcente (gastro-intestinale) * la neutropnie: profonde et prolonge - Mortalit lourde : 38%

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Sont les plus frquentes

Compliquent plus les leucmies et les lymphomes

Diagnostic difficile nombreux diagnostics diffrentiels

Graves : la mortalit la plus leve surtout aprs greffe de CSH

34 - 47 % des dcs dans les tumeurs solides et les leucmies.

Le retard au traitement anti-infectieux aggrave le pronostic

Microbiologie

Bactriennes : Prdominance BGN 60% (Haemophilus), GP 25% (pneumocoque), Legionella pneumophila, TBC

Fongiques et parasitaires : 8 % (pas de grandes sries) Thrapies intensives (Temodal), stades avancs, corticodes - candida, aspergillus, cryptococcose - pneumocystis jiroveci, toxoplasma gondii (greffe de MO +++)

Virale: CMV,VRS, grippe, adenovirus, varicelle, HSV, HHV6

Quelles explorations ?
ECBC et/ou aspiration nasale
(dont aspergillus, virus)

PCR bacteriennes PCR virus

Antignuries legionelle Pneumocoque

Ponction transparitale, LBA

Diagnostic microbiologique

hmocultures

imagerie

Srologies mycoplasme lgionelle, Chlamydia, RBK ,Quantifron Antignemie aspergillaire

Adapt de JB Stern

Radiographie de thorax face et profil Systmatique Faux- (neutropnie) et faux + (tumeur) Dpistage, tendu et suivi des lsions, complications Scanner thoracique Le plus contributif (pertinence et prcocit diagnostiques) Diagnostics diffrentiels Signes prcoces ou non visibles la radiographie Guide lendoscopie

Fibroscopie + LBA ?

Bnfice > risque Diagnostic (50 %) et thrapeutique (obstacle) Pas dindication Pas de gravit, neutropnie courte dure, pas obstacle Pas dimage pulmonaire au scanner Diagnostic indirect : srum, crachats, urines Contre-indications relatives tat respiratoire critique (risque aggravation) Neutropnie profonde (risque de complication infectieuse) Thrombocytopnie < 10 000/mm3 (risque hmorragique) Demander : bactrio (Faux +), viro (rhino, adno, VRS), et mycologie (Pneumocystis, Ag aspergillaire)

Diagnostics diffrentiels

Pneumonie radique aigu (1-34 % des cas, alvolo-interstitielle, lymphocyose au LBA, diagnostic dlimination, jusqu 6 mois aprs fin de la radiothrapie, TTT Pneumopathie post radique corticodes) Lymphangite carcinomateuse Dfaillance cardiaque (bilatrale) Embolie pulmonaire Pneumonie aigu mdicamenteuse Pneumonie organise et bronchiolite oblitrante Lymphangite carcinomateuse

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Approche clinique

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Les infections cutanes

1er rang des infections nosocomiale Compliquent plus les tumeurs solides Microbiologie dpend de la prsence de sonde(s)

Absence de sonde: E. coli +++

Prsence de sonde : entrocoque, Pseudomonas, staphylocoque et levures

Clinique difficile : signes urinaires parfois frustres ou absents (stomies), bactrimies demble, neutropnie Y penser systmatiquement +++

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Cause frquente de consultation, potentiellement graves FDR: neutropnie, chimiothrapie, atrophie lie la corticottt et aux chimiothrapies aplasiantes Primitives: 68% des cas

2 caractristiques:
- tableaux cliniques trs divers: parfois attnus faussement

rassurants, sans inflammation ni pus ni ncrose (neutropnie +++)

- trs grande diversit des germes: intrt de la biopsie

cutane (bactrio, mycologique, virologique et anapath)

Domines par les rysiples

compliquant 20 % des lymphdmes.

Rcurrence > 50 % aprs 1er pisode (prvention par extencilline)

Autres : folliculite, pustule, cellulite, nodules, ecthyma gangrenosum Germes les plus frquents: staphylocoques et candida

En cas de neutropnie : infections cutanes par voie hmatogne Pseudomonas, candida spp
Les infections virales: HSV,CMV, varicelle, zona

Se mfier des formes rapidement extensives ncrosantes BGN, anarobies

Erysiple

zona

Varicelle

Sarcome de kaposi (HHV8)

Echtyma gangrenosum

mucormycose

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Diarrhe infectieuse Dsquilibre de la flore digestive (ATB itratives, dcontamination digestive) CGP, les BGN, clostridium Levures +++ CMV, HSV Anguillulose: rare (corticodes +++) Pritonites Par obstruction tumorale perforation Autres : rares Hpatites: HVB, HVC, HSV, CMV,VZV Pancratites aigues: : CMV

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Concernent 5% des CVC Mortalit: 10-28% Trois situations cliniques :

Infection cliniquement vidente : orifice inflammatoire, tunnelite , abcs local Fivre isole : rechercher frissons en cas de manipulation ou perfusion Localisation secondaire (endocardite, spondylodiscite)

Microbiologie
Cest une infection lie aux soins = risque de rsistance
Majorit = des bactries de la flore cutane: Cocci Gram + SCN (40% des Gram +) methi R +++ SA (10% des Gram +) Autres germes: BGN: Entrobactries (20-25% des Gram - ) Pseudomonas (10-20% des Gram - )

Levure : Candida (1-3% des infections sur chambre implantable)

Infections sur chambre implantable

Signes locaux francs, ou sepsis, ou infection S. aureus, Pseudomonas, Acinetobacter, levures

Fivre isole

Retrait

Maintien

Antibiothrapie probabiliste Glycopeptides + C3G Attente rsultats microbiologiques

Verrou antibiotique local par Vancomycine + Antibiothrapie gnrale (C3G + Vancomycine) Attente rsultats bactriologiques
M. Merad-Taoufik / Avril 2009

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PNN < ou attendus < 500 /mm3

Fivre > 38,3C(1 fois) ou > 38C (> 1 H)

Grave : 1re cause de mortalit immdiate en hmato-cancrologie Diagnostic tiologique difficile: documentation clinique (20%), microbiologique (30%), et le plus souvent une fivre isole

Toute fivre est infectieuse jusqu preuve du contraire et doit tre traite comme telle toujours une urgence thrapeutique

Tumeurs solides

Leucmies/greffe

Frquence
Rpte (au moins 2 pisodes)

13% des patients

3%

70% des patients

15%

Documentation rare

5-7%

22-39%

Microbiologie

Infection et neutropnie = bactrienne (90%), fongique, virale (HSV rcurrent)

Neutropnie courte: < 7-10j: BGN, CGP, candida spp Neutropnie prolonge: >7-10 j: aspergillose et candidoses dissmines Infection endogne

Translocation bactrienne digestive : BGN Mucite : streptocoques

Infection exogne :

manuporte aprs colonisation (germes rsistants)

Prdominance de CGP (71,1%) :

Causes: mucites (chimio intensives), catheters, pression de slection des C3G et quinolones

Staphylocoques (75%), streptocoques (8%) SCN (68%), SA (30%). E. coli ++, Pseudomonas < 3%*

BGN (27,8 %)

*C Cordonnier et al.Haematologica 2005; Kamana M et al., Cancer 2005, **M Merad et al, ICAAC 2004.

valuation du risque

2 scores principaux : MASCC et Talcott. Le plus utilis est le score du MASCC Score de MASCC > 20 risque faible de complications graves Valeur prdictive positive 93%, spcificit 90%, sensibilit 70%
Poids
5 5 4 4 3 3 3 2

Caractristiques
Neutropnie fbrile sans ou avec peu de symptmes Pas d'hypotension (pression systolique > 90 mm Hg) Pas de maladie pulmonaire chronique obstructive Tumeur solide ou maladie hmatologique sans infection fongique pralable Pas de dshydratation ncessitant une perfusion Neutropnie fbrile avec symptmes modrs Patient qui vient consulter l'hpital (non hospitalis) ge < 60 ans

Total compris entre 0 (plus grave) et 26 (moins grave)

Traitement - bas risque en ville

MASCC > 20
Le seul traitement oral valid est une association Amoxicilline-acide clavulanique + Ciprofloxacine

Traitement - haut risque lhpital

Recommandations de IDSA 2010 Monothrapie avec anti pseudomonas (cfpime, imipnme, meropnem, tazocilline) Aminoside : demble uniquement si signes de gravit ou colonisation Pseudomonas sp Glycopeptides :demble si sepsis svre ou tat de choc ou orientation clinique vers un cocci G +, ou ATCD de SARM ou infection de la peau et des tissus mous ou sur catheter Traitement antifongique: en cas de persistance de la fivre malgr le traitement ATB (3-5j) avec neutropnie prolonge: L AMB, caspofungine

Conclusion

La survenue, la prsentation et le pronostic des infections sont dpendants du type dimmunodpression li la maladie tumorale ou aux traitements

Traitements immunosuppresseurs de plus en plus agressifs extension du champ des complications infectieuses

Prise en charge complexe

Espoir nouvelles thrapeutiques anti infectieuses ( antifongique, anti virale +++) Dveloppement de stratgies de prvention