Cronologa del desarrollo

La maduracin cerebral es un proceso caracterizado por innumerables y progresivas transformaciones que van desde la concepcin, gestacin hasta completarse posteriormente. Si el cerebro del nio normal se expresa en cada edad en relacin con el grado de maduracin alcanzado, con unos patrones de conducta dados, ante cualquier trastorno funcional o estructural va a expresarse de forma diferente.
Este concepto se aplica a todas las patologas del neurodesarrollo

Perodo Prenatal. Perodo Neonatal. Lactancia y primera infancia. Segunda infancia. Pubertad.

Se describe 5 etapas madurativas fundamentalmente:

 Es importante tener en cuenta el momento en que tiene lugar la lesin. La capacidad de la plasticidad neuronal depende de la maduracin previa de la zona funcional daada y del estado de los sustratos alternativos que van a asumir dicha funcin.

 Dado que los desrdenes funcionales van a depender del estadio que se haya alcanzado en el momento en que se produzca la lesin, la cronologa de la lesin es fundamental, a la hora de analizar las secuelas, en el mbito motor, neurolingstico, conductual y neuropsicolgico en general.

 Es por eso importante analizar los cambios neuroantomicos y funcionales que acontecen durante la reorganizacin por plasticidad, que en algunos casos facilitar la recuperacin_adquisicin de funciones afectadas (plasticidad fisiolgica), y en otras ocasiones, como consecuencia de esta reorganizacin en favor de algunas funciones, se dificultar el desarrollo de otras (plasticidad patolgica).

 La capacidad plstica del cerebro es mayor en ambos sentidos en edades precoces, circunstancia favorable por una parte, porque permite la reestructuracin de la organizacin cerebral que posibilita adquirir, suplir o compensar una funcin. Sin embargo, una extensa reorganizacin conlleva en ocasiones la creacin de circuitos anmalos con implicaciones clnicas futuras.

 Se extiende desde la fertilizacin hasta el nacimiento, durante 280 das aproximadamente. Los fenmenos de desarrollo cerebral suceden de forma secuencial y paralela al desarrollo del resto del organismo.

Periodo Prenatal

 En este desarrollo cada clula se conecta con un nmero determinado de otras clulas en zonas especficamente determinadas por influencias genticas, cuya expresin va a ser modulada por factores epigenticos, que se originan bien en el embrin_feto (hormonas, neurotransmisores, seales intracelulares, etc) o bien en el ambiente (factores nutricionales, estmulos externos).

El desarrollo microscpico del SNC comprende los procesos de:

Proliferacin celular. Migracin. Agregacin. Diferenciacin celular. Desarrollo de clulas gliales y ciclos mielogenticos.

 Desde la cuarta semana de gestacin las clulas precursoras neurales se originan de las clulas epiteliales del tubo neural.

1. Proliferacin Celular

 Poco despus migran desde el sitio de origen hasta el lugar que ocuparn anatmica y funcionalmente el resto de la vida.

2. Migracin.

 Los objetivos de la migracin estn relacionados con los procesos de maduracin neuronal y con el establecimiento de conexiones neuronales que imprimen funcionalidad a la neurona. La citoarquitectura neuronal, u organizacin de las clulas neuronales del tejido cerebral, permite la ubicacin y distribucin de las clulas en diferentes capas de la corteza, el establecimiento de conexiones y especializacin de funciones.

 En estos procesos se pueden dar un variado nmero de alteraciones y defectos migratorios, que pueden provocar un patrn anatmico y funcional anormal como, por ejemplo, defectos en la completa migracin (esquisencefalias), restricciones en los patrones de migracin (paquigiria) y ubicacin anormal de las clulas postmitticas dentro de la estructura final (heterotopias neuronales).

 Dentro del proceso normal del desarrollo, pueden ocurrir algunas anormalidades leves, las cuales por mecanismos naturales de seleccin sern eliminadas. En raras ocasiones estas anomalas pueden persistir, y cuando se producen, ocasionan cuadros clnicos de variada severidad, entre ellos se incluyen retraso mental, trastornos de aprendizaje, epilepsia y esquizofrenia.

 Tras la migracin, las clulas se agregan para formar capas por el proceso de laminacin. Es un mecanismo de especializacin neuronal por el cual cada clula se va diferenciando, segn sus conexiones, para una funcin determinada.

Agregacin.

 Consta del desarrollo del cuerpo celular, dependiente de neurotransmisores; muerte neuronal selectiva, mecanismos naturales que seleccionan y limitan las poblaciones neuronales de acuerdo con la eficacia de las sinapsis establecidas.

Diferenciacin Celular.

 En este sentido, las sinapsis ms eficientes permanecen, imprimiendo un carcter de mayor eficacia funcional a un menor costo metablico; diferenciacin axonal y dendrtica, cada neurona emite microfilamentos por quimioafinidad, y sinaptognesis, cuyos procesos tienen una distribucin temporal y espacial en las diferentes zonas cerebrales, que pueden ser determinadas experimentalmente:

 La corteza visual tiene un rpido crecimiento axonal, dendrtico y de sinaptognesis en los primeros 8 meses de vida, con posterior organizacin, y eliminacin de sinapsis que dura hasta los 3 aos; en el lbulo frontal es ms tardo, ocurriendo en dos picos; uno en la infancia (2 aos), y otro despus de los 7 aos. este desarrollo sinptico es la base fundamental para la funcionalidad del SNC.

 Las funciones de las clulas gliales comprende la regulacin de procesos metablicos, la formacin y mantenimiento de la barrera hematoenceflica y la mielinizacin.

DESARROLLO DE CLULAS GLIALES Y CICLOS MIELOGENTICOS.

 La mielognesis est estrechamente relacionada con las secuencias de desarrollo de las clulas gliales, inicindose a partir del cuarto mes de gestacin y siendo mximo durante la vida postnatal. se inicia en la mdula espinal y toma direccin caudo ceflica, continuando con las estructuras del tallo cerebral. Mesencfalo, estructuras del diencfalo y terminando en estructuras telenceflicas

Perodo Neonatal.

 La exploracin neurolgica del recin nacido es una medida objetiva del estado funcional de las estructuras que en ese momento son funcionales: mdula espinal, tallo cerebral, y es un indicador del estado reactividad y de respuesta ambiental.

 A medida que el recin nacido se pone en contacto con una serie de estmulos, ocurre un progresivo proceso de maduracin, concomitantemente en varias esferas de funcionamiento: motor, sensorial, lenguaje, cognoscitivo y emocional. Los patrones de comportamiento y respuesta van adquiriendo complejidad segn los estmulos ambientales van determinando los procesos de maduracin.

 Despus del nacimiento, el crecimiento cerebral contina. Durante el primer ao de vida, el desarrollo de las reas de la corteza cerebral se realiza en reas primarias motoras y sensoriales, siguiendo con las reas adyacentes de asociacin temporal y parietal.

Lactancia y primera infancia.

 El nio interacta con el medio ambiente y el mundo exterior a travs de la locomocin, aprende a manipularla y trata de hacer comprensible toda la informacin que llega a su cerebro.

 Los procesos de organizacin cerebral y mielinizacin continan durante los seis primeros aos de vida de forma intensa, condicionando el aprendizaje y modulando los comportamientos del nio adecundose a la estimulacin ambiental.

Segunda Infancia.

 La maduracin y desarrollo de los lbulos frontales es ms lenta, continuando a lo largo de la primera dcada y la vida adulta.

Pubertad.

Prevencin de las deficiencias..

Diagnstico preconcepcional y prenatal de las deficiencias.

Defecto congnito. DC
Se refieren a todas las anomalas fsicas, psquicas y/o sensoriales que se encuentran presentes desde el nacimiento, aunque su deteccin puede ser tarda.

Patologa adquirida.
Desde que se inicia el parto, toda la patologa ocasionada se considera como adquirida.

 en un 41% de los casos, gentica (enfermedades cromosmicas 8%; monogenticas 8% y poligenticas 25%) En un 20% la etiologa es ambiental por la accin de teratgenos (agentes externos que producen malformaciones) En un 51% no se consigue aclarar las causas responsables del defecto congnito.

La etiologa de los DC es:

 Prevencin Primaria: es siempre anterior a la concepcin, evitando la formacin de un embrin afectado. Las acciones pueden ser medidas generales mediante la educacin de la poblacin, por ej: la informacin del riesgo existente en matrimonios consanguneos, padres de edad avanzada, consejo gentico, etc.

Niveles de prevencin..

 Prevencin secundaria: se realiza despus de la concepcin mediante el diagnstico precoz de las anomalas genticas y la instauracin, siempre que sea posible, del tratamiento oportuno que evite daos posteriores. Si este diagnstico se realiza durante la gestacin, hablamos de diagnstico prenatal, y si es en los primeros das de vida diagnstico neonatal precoz.

 El consejo gentico es un proceso comunicacin que tiene como finalidad la aportacin de informacin objetiva a la pareja que desea conocer el riesgo de aparicin (ocurrencia) o repeticin (recurrencia) de una alteracin de etiologa gentica en su descendencia.

Definicin de consejo gentico.

 Esta informacin debe ser clara y objetiva, disipando los prejuicios y conceptos errneos que existen sobre los trastornos genticos. Siempre hay que comprobar que la pareja ha comprendido perfectamente todas las explicaciones sobre la enfermedad. Durante la entrevista el genetista debe eliminar, en primer lugar, los sentimiento s de angustia y culpabilidad que frecuentemente presentan los consultantes.

 En segundo lugar, ha de aclarar las dudas que tengan sobre la evolucin de la enfermedad y las futuras complicaciones que puedan surgir, y aportar la informacin disponible acerca de los tratamientos mdicos, quirrgicos o de rehabilitacin que existan, y de los que se pueda beneficiar el individuo afectado.

 Finalmente, al informar sobre el riesgo de ocurrencia de la enfermedad de la descendencia de la pareja, hay que ofrecer, si existe, la posibilidad de realizar un diagnstico prenatal, as como aportar informacin sobre mtodos de reproduccin asistida (fecundacin in vitro, donacin de gametos, transferencia de embriones), y se aconsejar que consulte con su gineclogo sobre mtodos de planificacin familiar.

 Toda esta informacin ha de darse en un ambiente apropiado, con tiempo y material didctico suficientes, con un lenguaje directo y comprensible, y evitando los trminos tcnicos. Ante todo, la informacin tiene que ser objetiva, sin prohibir ni aconsejar, y permitiendo que la pareja tome libre y responsablemente sus decisiones.

 Nacimiento de un nio con malformaciones: suele representar el 90 por 100 de las consultas de asesoramiento gentico.

Indicaciones del consejo gentico preconcepcional.

 Parejas de riesgo conocido: Cuando uno de los miembros de la pareja est afectado por una alteracin de etiologa gentica y, por tanto, con riesgo de recurrencia en su descendencia Cuando la mujer es portadora sana de una alteracin gentica recesiva ligada al cromosoma X (enf. Duchenne, hemofilia) Uniones consanguneas. Cuando uno de los miembros de la pareja es portador de una alteracin cromosmica en equilibrio, con riesgo de embarazos con fetos portadores de alteraciones cromosmicas.

 Parejas con fracasos reproductivos. Esterilidad Abortos a repeticin sin causa obstetricia conocida. Recin nacidos muertos o que mueren en el perodo neonatal.

Bases del consejo gentico.

 Una informacin gentica correcta exige un diagnstico exacto del paciente. Para esto el genetista ha de disponer de la mayor documentacin posible sobre la enfermedad y la historia de ambas ramas familiares. con frecuencia es preciso realizar estudios complementarios o requerir servicios de especialistas de otros campos para llegar a confirmar el diagnstico.

 Los estudios citogenticos y de gentica molecular son bsicos para el diagnstico de las enfermedades genticas. Como indicaciones para la realizacin de un cariotipo se sealan lo siguientes indicadores:

Malformaciones congnitas mltiples. Retraso mental. Sospecha clnica de cromosomopata. Talla baja sin otra patologa. Trastornos reproductivos: infertilidad, esterilidad. Muerte neonatal inexplicable. Hijos o padres portadores de alteraciones cromosmicas.

 Siempre hay que realizar un examen clnico minucioso de los familiares de un paciente afectado de una enfermedad gentica, buscando grados mnimos de expresividad de la enfermedad en individuos aparentemente sanos. Una vez reunida toda la informacin, y despus de tener un diagnstico correcto del paciente y un rbol genealgico exacto de la familia, se realiza la evaluacin del riesgo de recurrencia y se da el asesoramiento gentico adecuado.

 El primer paso ser identificar el origen gentico de una anomala congnita, ya sea por una alteracin cromosmica o por una alteracin gentica o por el contrario de etiologa ambiental. Siempre hay que tener en cuenta que en un 50 % de los casos no se llega a aclarar la etiologa de los defectos congnitos. La mayor dificultad surge cuando nos encontramos con una anomala congnita rara, no encajable fcilmente en los sndromes conocidos, que surge como un caso espordico en una pareja joven, sana y sin antecedentes de patologa ambiental durante la gestacin ni antecedentes familiares a destacar.

Evaluacin del riesgo. . .

Slo cuando se ha llegado a un diagnstico correcto

se puede conocer el riesgo de ocurrencia o recurrencia de una enfermedad congnita en la descendencia de la pareja. Cada caso debe considerarse de forma individual ya que son mltiples los factores que pueden influir. Tabla 3.3

 La mayora de las veces la solicitud del consejo gentico viene derivada del nacimiento de un nio con deficiencia fsica, psquica o sensorial; por este motivo, ms que el riesgo del recurrencia de esta alteracin en su descendencia, a la pareja le interesa conocer el pronstico y evolucin de las alteraciones que presenta su hijo.

Comunicacin del defecto a la familia

 El objetivo prioritario del consejo gentico es facilitar la aceptacin del nio mediante la comprensin de los problemas que presenta las soluciones que la medicina y la AT pueden facilitar. Comunicar no slo es traspasar la informacin del mdico a la familia. La comunicacin hay que considerarla como un proceso interactivo en el que debemos asegurarnos que han comprendido el alcance y significado de nuestras palabras.

 Siempre hay que tener en cuenta el estado emocional de los padres y su nivel cultural, ya que en la mayora de los casos no comprenden el contenido ni el alcance de la informacin que se les da, sobre todo en el caso de los defectos congnitos, donde es de mxima importancia eximir de culpabilidad a ambos miembros de la pareja.

 El sentimiento de culpa desencadena uno de los mecanismos ms destructivos para la superacin del problema, que junto con la negacin y la impotencia pueden llevar a la persona a una profunda depresin que dificultar la integracin del nio y la readaptacin familiar.

 La actitud del profesional es definitiva. Por ello, la entrevista debe de realizarse en un lugar tranquilo, sin prisas, y con un lenguaje apropiado y factible de mostrar la situacin tal como es, establecer la severidad del problema graduando la informacin segn la capacidad de comprensin de los padres.

 Hay que demostrar autoridad y competencia a la par de disponibilidad e inters; involucrarse con la familia con tolerancia para aceptar sus miedos y sus dudas, y sobre todo hacerles sentir que no estn solos, y que se va hacer todo lo humanamente posible para ayudarles, planteando soluciones concretas de forma ordenada y detallada.

 Hay que tener en cuenta que la respuesta de los padres viene condicionada por una gran diversidad de factores como: expectativas previas, estabilidad de la pareja, existencia de un hijo anterior, situacin socioeconmica, creencias religiosas, factores tnicos y sobre todo, de la severidad de las malformaciones.

 El acceso al feto como paciente ha sido posible desde hace muy pocos aos. el diagnstico prenatal es un acto mdico multidisciplinario donde intervienen simultneamente ecografistas, genetistas, bioqumicos, endoscopistas, especialistas en gentica molecular y todo aquel especialista que tenga algo que aportar en el diagnstico precoz de los defectos congnitos. Entendiendo por DC toda anomala del desarrollo morfolgico, estructural, funcional o molecular presente al nacer, aunque a veces pueda manifestarse ms tarde.

Diagnstico prenatal

 Dar a las parejas la informacin ms amplia posible sobre los riesgos que tienen de tener hijos con malformaciones congnitas. Proporcionar tranquilidad y seguridad al reducir el grado de preocupacin asociado a la reproduccin. Mejorar la calidad de vida de los nios afectados mediante la eleccin del momento y forma del parto, y la instauracin de un tratamiento lo ms precoz posible

Objetivos del diagnstico prenatal

CRITERIOS DE SELECCIN LAS GESTANTES EN RIESGO

1. RIESGO DE PATOLOGA FETAL CROMOSMICA.

 A partir de los 35 aos aumenta de forma exponencial el riesgo de tener un feto portador de una alteracin cromosmica numrica. Si entre los 35 a 39 aos el riego es de 1%, aumenta de un 2 a 4% entre los 40 y 44 aos, y se eleva hasta un 5 y 10% por encima de esta edad.

1.1 Gestantes mayores de 35 aos.

 El riesgo vara en funcin de si existe o no una alteracin cromosmica en uno de los padres. En el caso de tratarse de una trisoma libre (la mayora de los casos), el riesgo de repeticin no es superior al 1%, pero la carga de ansiedad de estas parejas con hijo afecto justifica la realizacin de la amniocentesis.
1.2 Parejas que han tenido un hijo anterior portador de una alteracin cromosmica.

 No son muy frecuentes, pero s muy importantes, ya que el riesgo de desequilibrio cromosmico en el feto es muy alto, oscila entre 5 y 15%, dependiendo del tipo de translocacin y de cul de los dos progenitores es el portador (mayor riesgo si la portadora es la hembra)

1.3 Padres portadores de una alteracin cromosmica balanceada.

 En algunos casos de abortos de repeticin (entre 8 y 12%) existe una alteracin cromosmica en uno de los miembros de la pareja, lo que justifica una vigilanciaa cuidadosa de todas aquellas gestaciones despus de una historia d fracaso reproductivo.

1.4 Historia anterior de abortos repetidos o mortinatos.

 El diagnstico del sexo fetal fue hasta hace pocos aos un procedimiento de diagnstico indirecto. En la actualidad es posible en muchos casos el diagnostico directo mediante tcnicas de DNA (acido desoxi ribonucleico) recombinante.

1.5 Mujeres portadoras de enfermedades ligadas al cromosoma X

 Existe una relacin de un cromosoma X o X frgil en familias con retraso mental inespecfico. ste es el primer tipo de herencia mendeliana que puede ser detectado mediante el cariotipo, aunque en los ltimos aos el diagnstico se realiza con absoluta fiabilidad mediante tcnicas de gentica molecular.

1.6 Familias con fragilidad de cromosoma X.

2. RIESGO DE PATOLOGA FETAL GENTICA.

 El grupo ms representativo dentro de las enfermedades monognicas graves es el de los errores innatos del metabolismo. Hoy en da son muchos los trastornos metablicos graves en los que se puede ofrecer un diagnstico prenatal de certeza, ya sea mediante tcnicas bioqumicas o por tcnicas de gentica molecular. 2.1 Parejas que han tenido un hijo anterior portador de una enfermedad monognica grave.

 Dentro de este grupo se incluyen todas las anomalas morfolgicas graves que pueden ser diagnosticadas prenatalmente mediante estudios ecogrficos seriados (defectos dl tubo neural, cardiopatas congnita, hidrocefalias)

2.2 Parejas con un hijo portador de una malformacin congnita grave de origen polignico.

3. RIESGO DE PATOLOGA FETAL AMBIENTAL.

 Frmacos: cido retinoico, anticonvulsivantes, antiflicos, metrotexante, etc, y algunas de uso frecuente como el alcohol. Radiaciones: el grado de afeccin fetal depende de la dosis absorbida por el feto y la edad del embarazo (perodo crtico entre 2 a 6 semanas de gestacin). Dosis inferiores a 1RAD no son consideradas peligrosas, aunque la dosis ideal sera 0

3.1 Exposicin a agentes teratgenos durante el primer trimestre de gestacin.

 Enfermedades infecciosas: el riesgo de malformaciones aumenta cuando la madre padece la enfermedad durante el primer trimestre. Las enfermedades de mayor riesgo malformativo son: rubola, toxoplasmosis, varicela entre otras.

 Especialmente gestantes con diabetes como tambin el hiper o hipotiroidismo

3.2 Enfermedad crnica de la madre.

 4.1 Signos obsttricos indirectos

4.2 Signos bioqumicos

4. Signos de alarma durante el embarazo.