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QF Hctor Grien Pineda Pasanta Farmacia clnica Unidad de Cuidados intensivos

Definiciones
Reaccin adversa a medicamentos (RAM),

Reaccin nociva y no deseada que se presenta tras la administracin de un medicamento, a dosis utilizadas habitualmente en la especie humana, para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, o para modificar alguna funcin biolgica.

Farmacovigilancia, Ciencia y las actividades

relativas a la deteccin, evaluacin, comprensin y prevencin de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema relacionado con ellos.

OMS. Perspectivas polticas de la OMS sobre medicamentos. La Farmacovigilancia: Garanta de seguridad en el uso de los medicamentos. N 9. Octubre, 2004.

Impacto Clnico y econmico.


En Espaa se encontr que al presentarse una

RAM la estada de los pacientes en la UCI aument en 2,21 das1.

En Reino Unido, las muertes debidas a reacciones

adversas medicamentosas ocupan el tercer lugar, despus del cncer y las enfermedades cardacas2. implicara un gasto de hasta 15% de los presupuestos hospitalarios3.

El costo de las complicaciones asociadas a RAM,

1.- Vargas, et al. Effect of adverse drug reactions on length of stay in surgical intensive care units. Crit Care Med 2003. 2.- Vicent C, et al. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ 2001. 3.- Moore N, Frequency and cost of serious adverse drug reactions in a department of general medicine. Br J Clin Pharmacol 1998

Importancia Farmacovigilancia?
Estudios Clnicos Riesgo
(Seguridad)

Beneficio
(Efectividad)

Comercializacin de Medicamentos

The Uppsala Monitoring Centre. Vigilancia de la seguridad de los medicamentos. Gua para la instalacin y puesta en funcionamiento de un centro de Farmacovigilancia. Suecia, 2001.

Farmacovigilancia en Pacientes Crticos


Paciente crtico puede ser ms susceptible a las RAM considerando.
Estado frgil del paciente. Numero de Frmacos. Altas dosis. Tratamientos prolongados. Tratamiento EV. Composicin de los medicamentos (Excipientes). Prevalencia de la disfuncin de rganos diana que afecta a la respuesta

farmacocintica y farmacodinmica a la terapia.

Devlin, et al. Adverse drug events associated with the use of analgesics, sedatives, and antipsychotics in the intensive care unit. Critical Care Med. 2010

OMS. Perspectivas polticas de la OMS sobre medicamentos. La Farmacovigilancia: Garanta de seguridad en el uso de los medicamentos. N 9. Octubre, 2004.

Clasificacin de RAM
Reacciones de tipo A Reacciones de tipo B Reacciones de tipo C Reacciones de otro tipo

Norma General Tnica N140. Farmacovigilancia

Clasificacin de RAM
Reacciones de tipo A Son aquellas que se deben a los efectos farmacolgicos

(aumentados); son relativamente frecuentes (> 1%) , dosis dependientes, pueden prevenirse y se pueden reproducir en forma experimental. Se previenen usando dosis ms apropiadas para cada paciente individual.
Son respuestas farmacolgicas excesivas, pero por lo dems normales a los efectos del medicamento administrado en sus dosis teraputicas
Reacciones farmacodinmicas (por ejemplo, broncoespasmo

asociado a la administracin de betabloqueantes).

Reacciones txicas (por ejemplo, la sobredosis absoluta o

relativa de aminoglucsidos que ocasiona sordera).

Norma General Tnica N140. Farmacovigilancia

Clasificacin de RAM
Reacciones de tipo B
No guardan relacin con los efectos farmacolgicos. Son raras, poco frecuentes, suceden en una muy baja proporcin de pacientes (< 1%) no estn relacionados con la dosis, son impredecibles, pueden ser graves y a veces mortales, su causalidad es incierta. Pueden ser reacciones inmunolgicas o no inmunolgicas y no se pueden prevenir, salvo en lo relativo a la exposicin al riesgo. Son frecuentemente graves y producen una mortalidad alta. Pueden citarse los ejemplos siguientes:
Reacciones idiosincrsicas (por ejemplo, anemia aplsica irreversible

producida por el cloranfenicol); Reacciones anafilcticas (por ejemplo, choque anafilctico por efecto de la penicilina); Enfermedades inducidas por medicamentos (por ejemplo, colitis asociada a antibiticos).
Norma General Tnica N140. Farmacovigilancia

Clasificacin de RAM
Reacciones Adversas tipo C: Se refieren a situaciones en las que la utilizacin del medicamento aumenta la frecuencia de una enfermedad espontnea, a menudo por razones desconocidas. Estos efectos pueden ser graves y frecuentes, pueden estar relacionados con efectos prolongados, no hay secuencia temporal sugerente y puede ser difcil de probar la asociacin con el frmaco, su mecanismo es desconocido y son difciles de detectar como casos individuales. Reacciones adversas de otro tipo: Son aquellas cuyo mecanismo no permite clasificarlas en los tipos anteriores; entre ellas, de aparicin retardada, falta de eficacia y RAM por suspensin del tratamiento. Existe tambin otra clasificacin, que profundiza ms en las RAM menos frecuentes y las clasifica en 5 tipos desde A hasta la E:

Norma General Tnica N140. Farmacovigilancia

Frecuencia RAM
1,73-5,1% de las admisiones de pacientes que

llega a los servicios de urgencias1, mientras que en UCI se ha estimado que llega al 7,5%2.

En UCI Espaa se encontr que la frecuencia de

RAM era de un 9,2 %3.

En UCI Chilena: el 21,1% de los pacientes

hospitalizados en UCI desarroll alguna RAM durante su estada4.

1.- Guemes, et al. Reacciones adversas y problemas relacionados con medicamentos en un servicio de urgencia. Rev. Esp. Salud Publica 1999. 2.- Anastasia R. Admissions to a medical intensive care unit related to adverse drug reactions. Am J Health-Syst Pharm. 2007 3.- Vargas, et al. Effect of adverse drug reactions on length of stay in surgical intensive care units. Crit Care Med 2003 4.- Castillo K. Deteccin de Reacciones Adversas a medicamentos en la unidad de cuidados intensivos de un Hospital de alta complejidad. Chile. 2011

Factores de Riesgo de RAM

Factores de riesgo UCI

Sandra, et al. Analysis of risk factors for adverse drug events in critically ill patients*. Crit Care Med 2012.

Ingresos por RAM: UCI-Q EEUU

Anastasia R. Admissions to a medical intensive care unit related to adverse drug reactions. Am J Health-Syst Pharm. 2007

Medicamentos involucrados: UCI SK

Sojin, et al. Evaluation of adverse drug reactions in medical intensive care units. Eur J Clin Pharmacol.2013

Tipo de RAM: UCI SK

Sojin, et al. Evaluation of adverse drug reactions in medical intensive care units. Eur J Clin Pharmacol.2013

Medicamentos involucrados: UCI India

Joshua L, Et al. Adverse drug reactions in medical intensive care unit of a tertiary care hospitaly. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 2009

Frecuencia y tipo de RAM: UCI India

Joshua L, Et al. Adverse drug reactions in medical intensive care unit of a tertiary care hospitaly. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 2009

Medicamentos involucrados: UCI Espaa

Vargas, et al. Effect of adverse drug reactions on length of stay in surgical intensive care units. Crit Care Med 2003.

Medicamentos involucrados: UCI Brasil

Moreira A, Et al. Adverse drug events in an intensive care unit of a university hospital. Eur J Clin Pharmacol . 2011

Medicamentos involucrados: UCI Brasil

Moreira A, Et al. Adverse drug events in an intensive care unit of a university hospital. Eur J Clin Pharmacol . 2011

Medicamentos involucrados: UCI Chile privada.

J. Plaza et al. Interacciones y eventos adversos en frmacos utilizados en una unidad de cuidados intensivos. Rev Med Chile .2010.

Reacciones adversas UCI Chile

J. Plaza et al. Interacciones y eventos adversos en frmacos utilizados en una unidad de cuidados intensivos. Rev Med Chile .2010.

Reacciones adversas ms significativas

J. Plaza et al. Interacciones y eventos adversos en frmacos utilizados en una unidad de cuidados intensivos. Rev Med Chile .2010.

Drogas vaso activas

Drogas Vasoactivas

Schmittinger. Adverse cardiac events during catecholamine vasopressor therapy: a prospective observational study. Intensive Care Med. 2012

Incidencia de eventos cardiacos por DVA

Schmittinger. Adverse cardiac events during catecholamine vasopressor therapy: a prospective observational study. Intensive Care Med. 2012

Sedo Analgesia

Devlin, et al. Adverse drug events associated with the use of analgesics, sedatives, and antipsychotics in the intensive care unit. Critical Care Med. 2010

RAM asociadas a la Sedo Analgesia


RAM asociadas
Rigidez Muscular Delirium Efecto Extrapiramidal Hipotensin

Medicamentos involucrados
Fentanilo. Benzodiazepinas. Principalmente Haloperidol Oral (Formacin HydroxiHaloperidol). Benzodiazepinas, propofol, Morfina, Haloperidol EV y dexmedetomidina (bajas dosis). Altas dosis Dexmedetomidina (conc. Plasmat. >8 ng/mL). Fentanilo, propofol, Dexmedetomidina (aumenta con b-bloq, Digoxina, antag de Calcio).

Hipertensin Bradicardia

Devlin, et al. Adverse drug events associated with the use of analgesics, sedatives, and antipsychotics in the intensive care unit. Critical Care Med. 2010

RAM asociadas a la Sedo Analgesia


RAM asociadas
Prolongacin intervalo QT Eventos infecciosos por inhibicin de la quimiotaxis de neutrfilos, la fagocitosis, y la produccin de especies reactivas de oxgeno, entre otros. Problemas Gastrointestinales: Constipacin, leo paralitico, Pancreatitis. Hiperglicemia Hipertona y movimientos como convulsiones. Sobredosificacin

Medicamentos involucrados
Antipsicticos (especialmente los de primera generacin) Benzodiazepinas, propofol, Morfina.

Morfina, midazolam, Quetiapina, Clozapina, Propofol, etc Antipsicticos (Olanzapina y Risperidona) Propofol (Cambios rpidos en concentraciones cerebrales). Midazolam, Morfina y Metadona (tanto por formacin de metabolitos de larga duracin, como por casos de polimorfismo)

Devlin, et al. Adverse drug events associated with the use of analgesics, sedatives, and antipsychotics in the intensive care unit. Critical Care Med. 2010

Sedo Analgesia

Devlin, et al. Adverse drug events associated with the use of analgesics, sedatives, and antipsychotics in the intensive care unit. Critical Care Med. 2010

Otros ejemplos de RAM


Medicamento Vancomicina (un caso Cefepime)1. Imipenem2. Propofol3. RAM Sndrome de hombre rojo. Convulsiones (al administrarlo junto a Ac. Valproico). Disfuncin multiorgnica, rabdomilisis, acidosis metablica, hipercaliemia, arritmias y muerte cardaca sbita (se conoce como Sindrome de Infusin por Propofol). Erupcin cutnea mculo-papular, fiebre, eosinofilia, hepatitis o afectacin de otros rganos (se conoce como DRESS por sus siglas en Ingles)

Anticonvulsivantes, Sulfonamidas, AINES4.

1.- Panos G, Et al. Red man syndrome adverse reaction following intravenous infusion of cefepime. Antimicrob Agents Chemother. 2012 2.- Llinares F, Et al. Pharmacokinetic interaction between valproic acid and carbapenem-like antibiotics: a discussion of three cases. Farm. Hosp. 2003. 3.- Devlin, Et al. Adverse drug events associated with the use of analgesics, sedatives, and antipsychotics in the intensive care unit. Critical Care Med. 2010. 4.- Sola D, Et al. DRESS Syndrome with Cerebral Vasculitis. Intern Med. 2013.

Ejemplo de Sndrome de Hombre Rojo.

Panos G, Et al. Red man syndrome adverse reaction following intravenous infusion of cefepime. Antimicrob Agents Chemother. 2012

DRESS (o Tambin sealado como SHA).

Estrella V, Et al. Sndrome de Hipersensibilidad a Anticonvulsivantes (SHA). Rev Argent Dermatol. 2007

Efectos de los Excipientes

Inocuos?

Devlin, et al. Adverse drug events associated with the use of analgesics, sedatives, and antipsychotics in the intensive care unit. Critical Care Med. 2010

Conclusin.
Los tipos de RAM, su frecuencia y los medicamentos involucrados en

stas, son relativas segn la UCI, el tipo de paciente, contexto, recursos etc. Por lo que es importante contextualizar bien el trabajo segn nuestra realidad.

Se debe realizar una evaluacin integra del paciente, que considere

Interactuar con l y conocer su historia, sus patologas y tratamientos concomitantes.


Polifarmacia, considerar efecto de los Excipientes y especialmente la presencia de una RAM de cualquier tipo en el paciente. prescripcin.

Antes de prescribir evaluar posibilidad de existencia de Interacciones,

En base a lo anterior se debe tener precaucin con cascada de Incorporar intervenciones para prevenir y evaluar las RAM:

Evaluacin integra por todo el equipo de salud. Crear Cultura de la Seguridad. Algoritmos. Indicaciones inapropiadas. Herramientas para realizar Farmacovigilancia por todo el equipo.

Ejemplos de algoritmos.

Sojin, et al. Evaluation of adverse drug reactions in medical intensive care units. Eur J Clin Pharmacol.2013