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El Paciente

Quemado
Oscar Valenzuela Zárate
Que es una quemadura:
Lesión en la piel
causada por diversos
factores:
Quemaduras
Térmicas
Quemaduras
Químicas
Quemaduras
Eléctricas

Causa importante de
morbilidad y
Profundidad
Epidermis PRIMER GRADO
SEGUNDO GRADO
Dermis (Espesor parcial)
Receptores Superficial
Barrera Profunda
 Para evitar la TERCER GRADO
perdida de líquidos (Espesor total)
por evaporación
 Evita la entrada de
microorganismos
infecciosos
Primer
Grado

Segundo
Superficia

Grado
l
Profunda

Tercer Grado
Quemadura de 1er Grado
Afecta solo la epidermis,
eritema y cambios
microscópicos menores, daño
al tejido mínimo, funciones de
la piel intactas
Dolor se resuelve 48 a 72 hrs
No cicatriz
No pone en peligro la vida y
no requiere reemplazo de
liquido intravenoso.
Luz Excesiva principalmenta
Quemadura de 2do
Grado
Afecta Epidermis y dermis
Apariencia roja o moteada
con edema y formación de
ampollas
Superficie puede tener
aparencia húmeda exudativa
y presentar hipersensibilidad
dolorosa
Complicaciones raras en las
quemaduras superficiales
Quemaduras de 3er
Grado
Tienen un aspecto Falta de Sensibilidad
blanco, céreo, Ausencia de llenado
característico capilar
Se pueden dx mal por Textura diferente
personal sin experiencia
como piel no quemada
Las quemaduras por
exposición prolongada
con afección de grasa y
tejido subyacente,
parecen pardas, rojo
oscuras o negras
Sin Posible
reepitelización
Patología y Fisiopatología de las
heridas térmicas
Debajo del tejido A través de los
carbonizado: capilares lesionados,
Zona de Coagulación hay una pérdida
 Coagulación irreversible rápida de liquido y
sin flujo capilar proteínas
Zona de estasis intravasculares.
 Flujo capilar sanguíneo
Es mayor las primeras
lento
6 a 8 horas y
Zona de Hiperemia
 Respuesta inflamatoria
disminuye a las 36 a
del tejido sano 48 hrs
Respuesta Metabólica a
quemaduras
Aumento de Pérdida de agua por
catecolaminas, cortisol, evaporación es de 300
renina-angiotensina, mL/m2/h (15mL/m2/h).
antidiurética y Perdida de calor de 580
aldosterona.
Únicos medios para disminuir
kCal/L el
de agua
Inicio, energía estahipermetabolismo:
evaporada.
proporcionada•Aporte nutrimental  enérgico
Cubrir la quemadura
glucógeno. •Cierre rápido de la herida
con ambientales
•Control del dolor y tensiones un membrana
Periodo pos-quemadura impermeable reduce el
•Control de sepsis
hay hipermetabolismo hipermetabolismo.
acentuado, es Colocar al paciente en
proporcional al grado de un medio caliente se
la lesión así como minimiza la perdida de
también la suma de calor, reduciéndose el
tensiones como dolor, índice metabólico.
Medidas inmediatas de
salvamiento en pacientes
quemados
A. Compromiso de la Vía Aérea
B. Detener el Proceso de Quemadura
C. Lineas Intravenosas
A. Compromiso de la Vía
Aérea
Situaciones clínicas que 7. Niveles de
Sugieren lesión por carboxihemoglobina
inhalación: mayores de 10%
2. Quemaduras faciales  Una lesión por inhalación
requiere atención
3. Quemaduras de cejas y inmediata que requiere
vibrisias apoyo de la vía aérea
4. Depositos carbonaceos y  Esta indicado el traslado
cambios inflamatorios del px a un centro de
agudos en laringe quemados
5. Esputo carbonaceo  Si el tiempo de traslado es
6. Explosion con prolongado se debe de
quemaduras en cabeza y realizar intubación antes
torso Cuando hay ESTRIDOR es
7. Historia con confusión una indicación de
mental y/o encierro en un intubación endotraqueal
lugar en llamas inmediata
B. Detener el Proceso de
Quemadura
Debe quitársele la ropa
al paciente
 Cuidado con la ropa con
químicos
 Los polvos químicos
deben cepillarse de la
herida y el examinador
debe tener precaución
de no tener contacto
con ellos-
A continuación debe
lavarse todas estas
áreas del cuerpo con
agua copiosamente
C. Líneas intravenosas
Cualquier quemadura Calibre grueso (#16)
del mas del 20% de Vena periférica
la superficie corporal grande
necesita apoyo Se prefieren las
circulatorio con extremidades
volumen superiores aunque la
1. Vía aérea
piel este quemada
2. Id y Tx inmediato de
lesiones potencialmente
letales
4. Establecer una vía
de acceso IV
Evaluación del
Paciente Quemado
A. Historia
B. Superficie Corporal
C. Profundidad de Quemadura
A. Historia
Breve historia de la naturaleza de la lesión
Lesiones al tratar de escapar del incendio
Explosiones pueden lanzar al px, y producir
lesiones internas, fracturas, etc.
Es importante establecer la hora en
que ocurrió la quemadura
Enfermedades pre-existentes,
medicamentos que este recibiendo
Alergias
Vacuna del Tétanos
B. Superficie Corporal
La regla de los “Nueves”
Adultos
Niños mayores de
4 años

Recordar: la palma
(sin los dedos) representa
1% de la superficie corporal
Gráfica de
Lund y Browder
Superficie Corporal en
niños
La cabeza representa una proporción mayor
de SC que en el adulto (2x) y viceversa las
extremidades inferiores representan un
porcentaje menor que en el adulto
En niños la relacion de superficie
corporal/peso es mayor que en el
adulto, por lo tanto hay mayor
impacto fisiológico
Inmadurez del hígado y riñones no
permiten la gran carga de solutos
Incompleto desarrollo del
S. Inmunológico
C. Profundidad de
quemadura
 Evaluar la severidad de la misma, establecer
plan de tratamiento de las lesiones y predecir
resultados funcionales y cosméticos
2. Primer grado
3. Segundo Grado
4. Tercer grado
American Burn Association
Gravedad de quemaduras

PACIENTE CRÍTICO
Menos de 14 años y más de 15%
extensión.
Más de 60 años y más de 15%
extensión
Menos de 60 años y más de 25%
extensión.
Estabilizacion del
paciente quemado
Tratamiento
Reanimación de Urgencia
Se trata como a cualquier otro con
traumatismo mayor
Prioridad: Asegurar una vía aérea adecuada
Gasometría
Administrar Oxigeno a alto flujo
Intubación endotraqueal en:
Semicomatoso
Quemaduras profundas de cara y cuello
Lesión critica
* puede dificultarse cuando hay edema en VRS
(traqueostomia)
Vía aérea y Ventilación
Los factores Suponer
importantes a Envenenamiento por CO
considerar son: en pxs que han sufrido
 Lesión térmica que quemaduras en lugares
produce edema de la cerrados
VRS y/o obstrucción Dx: Historia de
 Inhalación de productos exposición y medir
de combustión CarboxiHb
incompleta y vapores
Px expuestos: iniciar
tóxicos
(traqueobronquitis con oxigeno a alto flujo
química) con mascarilla de una
 Envenenamiento por vía no recirculante
Reanimacion de Urgencia
Si la quemadura Se inicia una Solución
sobrepasa el 20% de de Ringer lactato para
extensión, se coloca contrarrestar la perdida
una sonda foley para de volumen plasmático,
vigilar el gasto urinario a velocidad
Las quemaduras graves determinada con base
se caracterizan por una al gasto urinario, pulso,
elevada perdida de edo de conciencia y la
liquido intravascular las TA
primeras 8 a 12 h. Estos
cambios disminuyen a Gasto urinario:
las 24 hrs mantenerse a
0.5ml/kg/h
Pulso: 120 x´ o mas
lento
Requerimento de Líquidos
En reanimación de urgencia
En las primeras 24 hrs: Ringer Lactato (3 a 4 ml/kg)
(%SCQ)--- para suplir las perdidas de sodio
 La mitad de este se pasa en 8 hrs y la otra mitad para
16hrs (Formula de Parkland)
Después de iniciado la admin de líquidos IV y se
han estabilizado los SV, la herida debe debridarse y
limpiarse
El agua fría es muy buen analgésico en
quemaduras pequeñas, no debe usarse en aéreas
extensas (hipotermia)
Controlar el dolor con narcóticos IV
A todos los Pxs con quemaduras extensas admin
Periodo pos-reanimación
Durante las 24 hrs siguientes consiste en
administración de solución glucosada IV, y
también la administración de proteínas
plasmáticas
Para valorar las perdidas por evaporación de
una quemadura se usa esta formula
25 x %SCQ x m2 de SC
El apoyo nutrimental se inicia tan pronto como
sea posible para favorecer al máximo la
cicatrización de la herida
Necesario dar Vitaminas A, E, C y Zinc hasta
que la quemadura cure
Periodo pos-reanimación
Evaluar posibles El px con quemaduras
lesiones asociadas severas puede estar
Llevar hoja de ansioso e inquieto,
balance de Líquidos debido a hipoxemia e
Colocar SNG si el px hipovolemia y no por
tiene vómito o dolor
distensión abdominal, Mejor respuesta a O2
o si las quemaduras y líquidos adicionales
exceden 20% de SC que con narcóticos u
analgésicos
Cuidado de la Herida
1er y 2do grado 3er grado
 Medio aséptico  Prevencion de
 No requieren ATB-T infecciones masivas
 Apósitos oclusivos para  Eliminar tejido muerto
evitar al mínimo la  Cubrir la herida con piel
exposición al aire, lo mas pronto posible
fomentan la  ATB-T
reepitelización y  Sulfadiacina Argentica
ayudan al dolor
Si no hay infección las
quemaduras
cicatrizaran de modo
espontáneo
Tratamiento expuesto en
comparación con cerrado
ABIERTO CERRADO
No apósitos •Apósitos oclusivos.
•Cambia dos veces al día.
Cara y cabeza
•Disminuye el dolor, pérdida

Aumento del dolor de calor y contaminación.


Pérdida de calor •Aumento de crecimiento

bacteriano si no se cambia
el apósito.
•Se prefiere el metodo

cerrado
Sustitutos temporales de
la Piel
Xenoinjertos porcinos
Cuando no se dispone
de autoinjerto
Homoinjerto
Biobrane
Membrana de
plástico disminuye la
evaporacion
Debridamiento
Inicio dentro de las dos
primeras semanas
Cierre rápido disminuye el
promedio de sepsis y en
quemaduras >60% de
extensión disminuye la
mortalidad.
Desde la extensa escisión
de la quemadura e injerto
unos cuantos días
después.
O desbridar solo <15%
área quemada.
Escisión del tejido viable
tiene de ventaja que
dispone de una base
vascular para el injerto.
Complicaciones
Infección de la quemadura
 Sepsis
Quemaduras circulares en
Extremidades
 El aumento de vol de una
escara rígida puede actuar
como torniquete y obturar
el riego sanguíneo
Ulcera de Curling (raro)
Impactación fecal por la
inmovilización,
deshidratación y los
narcóticos
HTS se presenta en casi
10% durante el periodo
pos-reanimación
Lesiones del aparato respiratorio
en pxs quemados
La mayor causa de Lesion por Calor en VA
fallecimientos Causa rara de daño
después de las debajo de las CV
quemaduras es la Mayoria en VRA por
lesión o que ahí se enfria el gas
complicaciones en el caliente
aparate respiratorio  Relacionadas con
Lesión por calor en quemadura de cara,
labios, vibrisas,
VA inflamacion de la mucosa
Inhalación de gases faringea
nocivos
Envenenamiento por
Inhalación de gases
nocivos
Envenenamiento por CO
Hay que suponer envenenamiento por CO
cuando se sufren quemaduras en espacios
cerrados
En lesión por Inhalación
Intubación
endotraqueal y
ventilación mecánica
Gases Arteriales
Obtener niveles de
Carboxihemoglobina
Administrar oxigeno
al 100% en caso de
envenenamiento por
CO
Quemaduras Especiales
Químicas
Ácidos, Álcalis o derivados del petroleo
Mas graves las quemaduras por álcalis, ya que
penetran mas profundamente
Duracion del contacto
Concentracion
Eliminar la sustancia con grandes cantidades
de agua de 20 a 30 minutos minimo
Si hay polvo seco, quitarse con un cepillo antes
de mojarlo
Quemaduras Especiales
Eléctricas
Se producen por una fuente de energía
eléctrica que hace contacto con el cuerpo del
paciente
Son mas graves de lo que aparenta en la
superficie
Necrosis muscular profunda, y la piel
aparentemente sana
Rabdomiolisis produce mioglobina, que puede
producir IRA
Diuréticos osmóticos si hay mioglobinuria
Una Voltaje por arriba de los 40V es
considerado peligroso
Bibliografía
Diagnóstico y tratamiento Qx
Way / Doherty
ATLS
American College of Surgeons
www.americanburnassociation.com
GRACIAS
POR SU
ATENCION
Cuidado con el Fuego!