JOSE ALEXANDER RAMIREZ GARCIA RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA

Coma y otras alteraciones del nivel de conciencia. Teraputica Neurolgica; 2000, 1:3.Adams. Coma y trastornos relacionados del conocimiento. Principios de neurologa; 1999, 17:302

DEFINICION DEL ESTADO DE CONCIENCIA

FISIOLOGIA DE LA CONCIENCIA COMPONENTES DE LA CONCIENCIA NIVELES DE LA CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW COMA COMA ESTRUCTURAL COMA METABOLICO

Es el proceso fisiolgico en el cual el individuo mantiene un estado de alerta, con pleno conocimiento de s mismo y de su entorno.

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Depende: corteza cerebral y el sistema reticular activador, que atraviesa el tallo enceflico hasta el diencefalo, y que tiene una participacin fundamental en el despertar. ANATOMIA DEL SISTEMA DE LA CONCIENCIA 1. SISTEMA ACTIVADOR RETICULAR ASCENDENTE 1. FORMACION RETICULAR DEL TALLO CEREBRAL 2. SISTEMA DE PROYECCION ASCENDENTE 3. SISTEMA TALAMICO DIFUSO 1. NUCLEOS INTRALAMINARES 2. NUCLEOS DE LA LINEA MEDIA 3. NUCLEOS RETICULARES 4. HACES TALAMO CORTICALES

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VIA DORSAL
CORTEZA

TALAMO
SISTEMA RETICULAR ASCENDENTE

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SISTEMA RETICULAR ASCENDENTE

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SISTEMA RETICULAR ASCENDENTE

MESOPONTICAS HIPOTALAMICAS

COMPONENTE ACTIVADOR

CEREBRO BASAL ANTERIOR

NEURONAS GLUTAMINERGICAS

NEURONAS NORADRENERGICAS

NEURONAS DOPAMINERGICAS

NEURONAS GABERGICAS Y COLINERGICAS NUCLEO DEL RAFE Y AL TALAMO

ESTADO DE ALERTA

EN LOCUS CERULEUS

AREA TEGMENTAL VENTRAL NUCLEO DORSAL CORTEZA PREFRONTAL NUCLEO ACCUMBENS ( ESTRIADO VENTRAL)

VIA DORSAL : TALAMO VIA VENTRAL: CORTEZA

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zonas activadoras el cerebro basal anterior, hipotlamo posterior formacin reticulada mesopontina.

hipotlamo postero lateral

ncleo tuberomamilar del hipotlamo

cerebro basal anterior

rea tegmental ventral

ncleo dorsal y medial del rafe zonas inhibidoras la regin preptica del hipotlamo y en la llamada regin sincronizadora bulbar. ncleo tegmental laterodorsal y pedunculopontino.

locus ceruleus

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HIPOTALAMO
Ncleo tbulo mamilar hipotalmico

neuronas histaminergicas

CEREBRO BASAL ANTERIOR

Ncleo reticular del tlamo
Neuronas colinrgicas Corteza cerebral

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Se denomina al estado de cognicin del yo y del medio que nos rodea. componentes: el estado propio de conciencia Vigilia.

CORTEZA

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ALTERACION DE LA CONCIENCIA

Cuantitativa

Cualitativa

Escala de glasgow

Alerta Somnoliento Estupor Coma

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ALERTA SOMNOLIENTO ESTUPOR COMA

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MECANISMO DEL COMA

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PUNTOS CLAVE A TENER EN CUENTA

ANTECEDENTES ETIOLOGIA DEL COMA EXAMEN FISICO PATRON RESPIRATORIO PUPILAS Y FONDO DE OJO REFLEJOS DE TALLO REFLEJOS VESTIBULARES, OCULOCEFALOGIRO MOVIMIENTOS OCULARES Y PARES CRANEALES FOCALIZACION O ASIMETRIAS, RESPUESTA MOTORA GLASGOW

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CORTEZA

MESENCEFALO

PROTUBERNACIA

PROTUBERANCIA

BULBO
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DIENCEFALO

MESENCEFALO

PROTUBERANCIA Y BULBO
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CHEYNE STOKES

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HIPERVENTILACION CENTRAL

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AUPNESICA O EN SALVAS

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El sndrome de cautiverio es causado por una lesin ventral de la protuberancia, que interrumpe las vas corticoespinales, cortico bulbares y corticopontinas.

respetan la parte dorso-rostral del puente, mantenindose conservado las fibras del sistema ascendente reticular responsable del mantenimiento de la vigilia ETIOLOGIA: LESION BULBAR BAJA GENERALMENTE VASCULAR CARACTERISTICA:
tetraplejia que lo imposibilita para mover tronco y extremidades, cara, mandbula, faringe y laringe. COMPROMISO DE PARES CRANEALES INFERIORES En la mayora de los casos, imposibilidad para mover los ojos horizontalmente pero conservan los movimientos oculares verticales

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EL MULTI-SOCIETY TASK FORCE ON PERSISTENT VEGETATIVE STATE condicin clnica que se manifiesta con falta de conciencia de s mismo y del medio ambiente, acompaado con ciclos de sueo-vigilia, sin evidencia de comprensin del lenguaje o expresin, donde las funciones autonmicas estn preservadas para apoyar las cardiorrespiratorias, acompaado de movimientos espontneos o provocado de manera no intencionada

Estado vegetativo: El estado de coma no es una condicin permanente porque, si despus de unas semanas persiste dao al sistema nervioso, estas persona transitan a un estado donde las funciones del sistema activador reticular ascendente se reinician y, si bien el sujeto permanece separado del medio y de s mismo, se restablecen los ciclos sueo-vigilia. ESTADOVEGETATIVO PERSISTENTE cuando esta condicin permanece ms de un mes; es causado por dao cortical difuso
Servei de Neurologia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Universidad Autnoma de Barcelona. Departamento de Medicina. Barcelona. Espaa.

Estado vegetativo. Conceptos actuales.Ral Carillo Esper,Rene Cristina Hernndez Campuzano, Jorge Gabriel Puebla Clark,Atla Castillo Heredia . Med Int Mex 2012;28(2):162-170

Situacin en la que el paciente permanece inmvil con apariencia externa de estar alerta. Puede seguir objetos con la mirada, pero no habla, no se mueve espontneamente ni responde a estImulos externos. Causa: Lesin bilateral del lbulo frontal interrumpiendo las Vas corticorreticulares y conservndose las motoras y sensoriales.

Muerte cerebral. Diagnstico oportuno y axiomtico de una prdida neurolgica definitiva Silvia Garca,Sergio Sauri Surez, Erika Meza,Asisclo de Jess Villagmez.Med Int Mex 2012;28(6):585-597

Abulia:
Estado de lentitud mental y fsica con falta de

impulso para la actividad fsica

Coma psicgeno o pseudomona:

situacin en la que el paciente simula estar

inconsciente como resultado de una enfermedad psiquitrica.

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Muerte cerebral. En la actualidad, la muerte cerebral designa a una condicin donde una persona ha perdido todas las funciones del encfalo; se declara como tal cuando los reflejos del tronco cerebral, las respuestas motoras y la actividad respiratoria estn ausentes en un individuo en estado de coma, con temperatura normal, en el que se haya demostrado una lesin cerebral masiva e irreversible.

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Muerte cerebral. Diagnstico oportuno y axiomtico de una prdida neurolgica definitiva Silvia Garca,Sergio Sauri Surez, Erika Meza,Asisclo de Jess Villagmez.Med Int Mex 2012;28(6):585-597

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO CLNICO DE MUERTE ENCEFLICA Prerrequisitos.

1. Muerte cerebral es la ausencia de funcin cerebral cuando la causa es conocida, demostrable e irreversible.
2. Evidencia clnica o por neuroimagen de una catstrofe en el SNC compatible con el diagnstico clnico de muerte cerebral. 3. Exclusin de condiciones mdicas que puedan confundir la evaluacin clnica (alteraciones de electrlitos, cido-base, alteraciones endocrinas, etc.) 4. Excluir la intoxicacin o efecto de drogas neurodepresoras. 5. Temperatura central no menor a 32 C.

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El estado de coma Estado de coma profundo: ausencia de respuesta, consciente o refleja a estmulos externos de cualquier Ausencia de reflejos del tallo cerebral a. Pupilas: Falta de respuesta a la luz posicin en lnea media con tamao de 5 a 9 mm Movimientos oculares Ausencia de movimientos oculoceflicos Falta de respuesta a la irrigacin de cada odo con 50 cc de agua fra hasta por 1 minuto despus y con un intervalo mnimo de 5 minutos entre lado y lado.

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b. Sensibilidad y motilidad facial Ausencia de reflejo corneal Ausencia de reflejo mandibular Ausencia de movimientos faciales (muecas) Reflejos farngeos y traqueales Ausencia de reflejo nauseoso Ausencia de reflejo tusgeno a la aspiracin bronquial

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Apnea:

las pruebas deben realizarse de la siguiente manera: pre requisitos: Temperatura central 36.5 C 97 F Presin sistlica 90 mmHg. Euvolemia (opcin balance positivo las ltimas 6 horas) PCO2 normal (opcin PCO2 arterial 40 mmHg.) PO2 normal (opcin PO2 200 mmHg) Conectar un oxmetro de pulso y desconectar el ventilador Administrar 6l de O2 al 100% intratraqueal. Observar de cerca la presencia o ausencia de movimientos respiratorios (abdominal o torcica). Medir PO2, PCO2 y pH despus de 8 minutos sin ventilador y volver a conectar. Si los movimientos respiratorios estn ausentes y la PCO2 es 60 mmHg (opcin incrementar 20 mmHg sobre la cifra basal normal) la prueba de apnea es positiva. Si se observan movimientos respiratorios la prueba de apnea es negativa.

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Se debe reconectar al ventilador si durante la prueba la presin sistlica llega a 90 mmHg el pulsmetro indica de saturacin significativa y hay arritmias cardiacas.

Tomar una muestra para gasometra arterial. S la PCO2 es 60 mmHg o se incrementa 20 mmHg sobre la cifra basal normal la prueba de apnea es positiva. Si la PCO2 es > 60 mmHg y el incremento es > 20 mmHg sobre la cifra basal entonces el resultado es indeterminado y debe realizarse nuevamente la prueba.

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