Plan de cuidados de la esquizofrenia

Valoracin y diagnsticos Enfermera de Salud Mental

Hechos

La esquizofrenia es un problema sanitario de una envergadura digna de tener en cuenta. Es la patologa con mayor peso especifico en el diseo de polticas sanitarias en el mbito de la salud mental. Sigue siendo la patologa psiquiatrita entorno a la cual se ha discutido histricamente con mayor intensidad, desde mbitos incluso mas all de lo estrictamente sanitario. El componente que influye en mayor medida en este fenmeno tiene mucho que ver con la indefinicin, y con el hecho de, que hasta la fecha, las mltiples propuestas generadas desde el mundo cientfico no ha logrado dar respuesta definitiva al trastorno, en el sentido de lograr su curacin.

Salida de la estigmatizacin

Mezclados entre vagabundos y delincuentes, as como entre genios y seres arrinconados en la vergenza domestica, los esquizofrnicos han comenzado a salir de la estigmatizacin muy recientemente. En las ultimas dcadas, cuando los servicios de Salud Mental pblicos, desde la ptica de la Psiquiatra Comunitaria y en correspondencia con la preocupacin social por los derechos humanos, plasmada en desarrollos legislativos coherentes a los procesos civilizatorios en el mundo occidental, se han preocupado por el desarrollo de programas que tienden a mitigar el desarraigo y la marginacin de los esquizofrnicos.

Salida de la estigmatizacin

Modelos de atencin multidisciplinares entre los que destacan, junto al desarrollo de la investigacin farmacolgica, el establecimiento de programas multifocales, donde los cuidados especializados de enfermera tienen y tendrn mas an- en el futuro un papel relevante en la mejora de las condiciones de autonoma personal, insercin social y calidad de vida de las personas afectadas por este trastorno mental: pacientes, familias y grupos sociales.

Recordar que
El proceso de enfermera es: Un constructo nico. Valido para cualquier mbito de actuacin de las enfermeras. Cuya aplicacin especifica es la que genera variaciones especializadas. Tiene como referencia la base de conocimientos propia de cada mbito, as como las intervenciones propias, que son el bagaje tcnico de la enfermera. Es una herramienta personalizada, diseada en torno a la globalidad del cliente-usuario-paciente. Es el contrato esencial que establece la relacin entre este y la enfermera

VALORACION DE LA ESQUIZOFRENIA
DESDE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

Percepcin-control de la salud

Conciencia de enfermedad Es un elemento diferencial de las psicosis respecto a otras patologas psiquitricas, que se presenta con mayor intensidad en relacin directa con la intensidad de los sntomas positivos. Repercute en el abandono o inadecuado manejo del tratamiento, y en todo el proceso de la relacin teraputica. Conductas de riesgo Conductas auto y heteroagresivas (alto riesgo de suicidio y episodios de violencia). Consumo de txicos. Sedentarismo/inactividad En relacin con los sntomas negativos. Repercute en la satisfaccin de las necesidades bsicas (autocuidado).

Nutricional-metablico

Alimentacin Desorganizada, irregular. El paciente engulle los alimentos de forma rpida y sin masticar. No le produce placer Ia comida. Los efectos secundarios del tratamiento pueden producir nauseas, vmitos, y preferencias muy marcadas por determinados alimentos. Ingesta de lquidos Muy reducida en periodos de crisis. Autonoma y conducta social Dependencia para proveerse y preparar los alimentos. Conducta desorganizada en la mesa.

Eliminacin

Alteracin del patrn de eliminacin Estreimiento: asociado a los efectos secundarios del tratamiento, la dieta y el sedentarismo y, a veces, tambin diarrea. Incontinencias Sobre todo en la fase catatnica, aunque tambin se presenta en pacientes sobremedicados (enuresis). Sudoracin Relacionado con el tratamiento.

Actividad-ejercicio

Inactividad Es el sntoma negativo ms evidente, y se produce asociado a los otros: abulia, apata, etc. Psicomotricidad Alterada segn las formas, desde la inhibicin (catatnico) a la agitacin de la crisis psicotica. Conviene valorar especficamente en este patrn la sicopatologa de Ia psicomotricidad: tics, manierismos, acatisia, discinesia, etc., junto a otros signos relacionados con los efectos secundarios de los neurolpticos: parkinsonismo, rigidez muscular, etc.

Cognitivo-perceptivo
La valoracin abarca en este aspecto a prcticamente toda la sicopatologa: Nivel de conciencia. Orientacin. Ideas extraas: tipo e intensidad de la afectacin Perdida de la capacidad asociativa, bloqueo del pensamiento. Percepciones absurdas. Alucinaciones (fundamentalmente auditivas). Contenido y curso del pensamiento:

(se advierte, fundamentalmente, a travs de la comunicacin verbal) delirios, ideas auto referenciales, difusin del pensamiento, robo o insercin del pensamiento.

Alteraciones del lenguaje: ecolalia, pobreza, neologismos, etc.

Sueo-descanso

El insomnio es el primer sntomas indicador de recada, y la falta de sueo el primer factor de riesgo. Suelen dormir pocas horas, a destiempo, y acompaadas de actos a veces ritualistas, imprescindibles para iniciar el periodo de descanso nocturno. Sedicin y somnolencia por el efecto de los psicofrmacos. Mala calidad de sueo: a veces es solo una percepcin subjetiva, pero se suelen quejar de tener sueos inquietantes, terrorficos, que hacen que no deseen dormir, hacerlo solos o a oscuras. El estado onrico en estado de vigilia: comportarse como un durmiente, es propio de los estados hebefrenicos.

Percepcin de si mismoautoconcepto

Despersonalizacin. Baja autoestima. Ausencia de proyectos. Desinters. Los problemas de la identidad. En sus distintas esferas, es una afectacin que implica a todo el sujeto. La percepcin que se tiene de que el esquizofrnico es dos personas distintas: una cuando esta en crisis, y otra cuando esta compensado (de donde viene el termino esquizofrenia: mente dividida), resulta revelador de la importancia de este patrn en el mbito global. Adquirir algn grado de conciencia de enfermedad, implica en muchas ocasiones asumir una imagen de si mismos limitada de por vida, que no se tolera bien.

Rol-relaciones
La interpretacin del entorno, en relacin con los factores asociados a la percepcin de si mismo matizan significativamente este patrn. Desrealizacion

Extraeza del mundo: el mundo se percibe como desconocido, extrao y a veces amenazante. Esto, junto a Ia produccin psquica lo que recluye al sujeto en si mismo, por una parte, y distorsiona la capacidad para relacionarse a todos los niveles.

Percepciones amenazantes o confusas del entorno producen un nivel de ensimismamiento o de actitudes/conductas defensivas que le aslan de familiares y amigos. La pobreza afectiva le impide rehacer redes sociales propias, y a lo ms que Llegan es a establecer vnculos frgiles con sectores marginados o con otros pacientes. Abandonan las responsabilidades familiares y los roles de relevancia.

Afrontamiento-tolerancia al estrs

Baja o nula capacidad para enfrentarse a tareas o responsabilidades. Incapacidad para demorar las necesidades o deseos que experimenta. No aceptacin del rol de persona enferma. Altos niveles de ansiedad ante mnimos cambios. Riesgo de crisis por sobreestimulacion -positiva o negativa-. Modos de afrontamiento dirigidos a la emocin (negacin, temor, ansiedad...).

Sexualidad-reproduccin

La identidad sexual puede estar alterada. En estados hebefrenicos, hay pacientes que no identifican su propia orientacin sexual, dando lugar a situaciones de exclusin social. Se percibe la necesidad fisiolgica, pero no se explicita como tal. La dificultad para conservar conductas socialmente aceptables, en relacin con la necesidad de satisfacer necesidades sexuales Ilega a producir conductas inaceptables que aslan y marginan an mas al sujeto. El deterioro del rea afectiva (anhedonia -incapacidad para sentir placer-, y la afectividad aplanada producen limitaciones). Los problemas de autoestima, en el otro extremo, pueden Ilevar al paciente a temer el encuentro sexual, y huir de el. Los tratamientos farmacolgicos pueden producir alteraciones de la funcin sexual (impotencia, inapetencia, etc.).

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA POR AREAS AFECTADAS

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA ASOCIADOS A LA ESQUIZOFRENIA

Modelo de rehabilitacin

Siguiendo el modelo de la rehabilitacin psicosocial , donde se entiende el trastorno esquizofrnico desde un enfoque funcional, se enuncian los diagnsticos de enfermera relacionados con las reas funcionales que se afectan : Sicopatologa. Comunicacin. Relaciones. rea Socio-Laboral.

Alteracin en los procesos de pensamiento

Definicin

Estado en que una persona experimenta una alteracin en las operaciones y actividades cognitivas. Alteracin en los procesos de pensamiento relacionado con delirios, ideas delirantes que distorsionan la percepcin de la realidad. El paciente distinguir las percepciones no concordantes con la realidad.

Objetivo

Alteracin en los procesos de pensamiento. ACTIVIDADES.

instrumentales Determinar las repercusiones de la alteracin en las actividades de la vida diaria. Planificar las actividades diarias, fijando horarios y lugares para realizarlas. Mantener la orientacin espacio-temporal mediante calendarios, relojes visibles; y mantener la posesin de los objetos personales, etctera. Modificar el entorno si es estrictamente necesario para mantener condiciones de seguridad. Educativas y ambientales Proporcionar tcnicas y espacios de relajacin y de aislamiento visual, solo cuando se precise. Usar el lenguaje descriptivo sin elaboraciones abstractas. No utilizar las metforas para la comunicacin. Proporcionar refuerzo social positivo cuando verbalice percepciones adecuadas de la realidad. Entrenar a IA familia en formas de comunicacin directa y actitudes comprensivas. Mantener como criterio la seguridad y el control de los estmulos. En caso de estar directamente relacionado con ideas de persecucin o auto referenciales Mantener una distancia fsica de relacin aceptable con el paciente. Proporcionar condiciones para disminuir la percepcin amenazante: probar las comidas, etc. No tocar al paciente si se percibe como amenaza.

De apoyo Evitar discutir o negar las alteraciones del pensamiento que se expresen en la comunicacin verbal. Usar la duda razonable y la parfrasis para orientar y hacer inteligible el discurso.

Alteraciones sensoperceptivas

Definicin

Estado en que una persona experimenta un cambio en la cantidad o patrn de los estmulos que recibe, acompaado de una respuesta a ellos disminuida, exagerada, distorsionada o deteriorada.

Alteraciones sensoperceptivas, relacionadas con alucinaciones. Objetivo

El paciente identificara las causas del trastorno que sufre.

Alteraciones sensoperceptivas. ACTIVIDADES

Instrumentales Valorar respuesta a frmacos, si el paciente tiene tratamiento para el problema. Evitar negar la existencia de las alteraciones. De apoyo Ayudar a identificar las percepciones alucinatorias de las que no lo son. Ayudar a percibir el alcance que las alteraciones producen en la vida diaria, en las emociones y en las relaciones interpersonales, y los peligros asociados. Identificar y reforzar las percepciones realistas. Educativas y ambientales Control de los estmulos externos. Adecuacin de los objetos de uso y del entorno para la seguridad. Ensear las caractersticas del trastorno que padece.

Riesgo de auto mutilacin

Definicin
Estado en que un individuo se halla en riesgo elevado de realizar un acto para autolesionarse. Riesgo de auto mutilacin relacionado con alucinaciones y/o delirios...

Objetivos

El paciente no se provocara ningn tipo de lesin.

Riesgo de auto mutilacin. ACTIVIDADES

Instrumentales Detectar, junto con la familia, los sentimientos o interpretaciones que provoquen angustia, hostilidad o sentimiento que no pueda afrontar adecuadamente. Verbalizara su dificultad para controlar impulsos. Educativas y ambientales Conocer el origen patolgico de los sentimientos de riesgo. Controlar los elementos ambientales, para evitar estrs. Aprender mecanismos de control del estrs. De apoyo Mostrar disponibilidad para reconocer y atender las demandas del paciente.

Riesgo de violencia: lesiones a otros

Definicin:
Conductas mediante las cuales una persona demuestra que puede ser fsica, emocional y/o sexualmente lesiva para otros. Riesgo de violencia: lesiones a otros, relacionado con ideas paranoides...

Objetivos

El paciente reducir o eliminara los episodios de conducta violenta.

Riesgo de violencia: lesiones a otros ACTIVIDADES

Instrumentales Reducir o eliminar el consumo de estimulantes. Valorar respuesta a frmacos, si esta bajo tratamiento farmacolgico. De apoyo Identificar las situaciones de riesgo. Identificar mecanismos alternativos de resolucin de situaciones de riesgo. Ambientales Disminuir las situaciones de riesgo. Controlar los objetos de riesgo.

Deterioro de la comunicacin verbal

Definicin

Estado en que la persona experimenta una disminucin o ausencia de la capacidad para usar o comprender el lenguaje en la interaccin humana. Deterioro de la comunicacin verbal relacionado con alteraciones en el curso del pensamiento. El paciente ser capaz de comunicarse y relacionarse eficazmente con los dems.

Objetivo

Deterioro de la comunicacin verbal. ACTIVIDADES.

De apoyo Apoyo continuo a la expresin correcta de hechos, opiniones y sentimientos. Instrumentales Programas de entrenamiento en habilidades sociales. Programas de expresin alternativos (escritura, dibujo, etc.). Lectura diaria de la prensa en voz alta y comentando las noticias

Deterioro de la interaccin social

Definicin
Estado en que la persona participa en un intercambio social en cantidad insuficiente o excesiva o de calidad inefectiva. Deterioro de la interaccin social relacionado con abulia, apata...

Objetivo

El paciente participara en relaciones sociales de su preferencia.

Deterioro de la interaccin social ACTIVIDADES

Identificar centros de inters para las relaciones: escuela, barrio, etc. Programas de entrenamiento en habilidades sociales.

Establecer un programa diario de actividades que promueva un equilibrio entre el tiempo y la calidad de interaccin y el tiempo de soledad de eleccin.

Aislamiento social ACTIVIDADES

Estimular las actividades fuera del hogar. Asistencia a grupos de autoayuda. Programar juntos los tiempos para la relacin social. Reorientacin sobre la percepcin que tiene de los otros. Acompaamiento teraputico en salidas de ocio.

Afrontamiento familiar: potencial de desarrollo

Definicin

Manejo efectivo de las tareas adaptativas del miembro de la familia implicado en el reto de salud del cliente, que ahora muestra deseos y disponibilidad para aumentar su propia salud y desarrollo y los del cliente. Afrontamiento familiar: potencial de desarrollo (al ser diagnostico positivo, no tiene relaciones por no considerarse un problema).
La familia mantendr un adecuado nivel de afrontamiento en el manejo cotidiano de las relaciones con el paciente y con las pautas recomendadas para su cuidado.

Objetivo

Afrontamiento familiar: potencial de desarrollo. ACTIVIDADES

Grupos de psicoeducaci6n familiar. Programas de apoyo continuo. Grupos de autoayuda. Establecer marcos de relacin abierta con el equipo teraputico.

Alteracin en el desempeo del rol

Definicin
Desajuste en la forma en que la persona percibe el desempeo de su propio rol. Alteracin en el desempeo del rol, relacionada con conducta desorganizada.

Objetivo

El paciente asumir constructivamente su rol de persona con limitaciones o nuevas necesidades.

Alteracin en el desempeo del rol. ACTIVIDADES.

Identificacin de los roles anteriores y eleccin de aquellos que se pueden mantener o recuperar. Enmarcar adecuamente las caractersticas propias de cada rol, para no mezclar actitudes que generen conflicto. Refuerzo positivo al mantenimiento de actividades habituales anteriores a la aparicin del trastorno.

Ensear a personas implicadas en las distintas esferas sociales del paciente a manejar las situaciones, mostrando tolerancia y ofreciendo ayuda. Refuerzo positivo a las verbalizaciones de deseo de independencia y de sentido de responsabilidad del paciente.

Ansiedad
Definicin Sensacin vaga de incomodidad, cuyo origen, con frecuencia, es inespecfico o desconocido para la persona. Ansiedad, relacionada con percepciones extraas y/o negativas sobre si mismo y el entorno. Relacionada con cambios en el desempeo del rol. Objetivo El paciente disminuir sus niveles de ansiedad por si mismo.

Ansiedad. ACTIVIDADES

Tcnicas de relajacin controlada. Mostrar disponibilidad para permitir expresar inquietudes y miedos. Ayuda para incorporar los cambios que supone el programa teraputico. Organizar previamente con el paciente las actividades que sean nuevas o que generen ansiedad en el paciente. Valorar niveles de ansiedad, para proponer la pertinencia del uso de ansiolticos. Disponer de espacios de baja estimulacin, si se precisan.

Incumplimiento del tratamiento

Definicin Decisin informada de una persona de no seguir una recomendacin teraputica. incumplimiento del tratamiento psicoteraputico/ farmacolgico, relacionando ideas errneas sobre la propia salud. Objetivo El paciente asumir las pautas de tratamiento establecidas.

Incumplimiento del tratamiento. ACTIVIDADES

Programas de psicoeducacin: conocimiento de las terapias utilizadas y sus efectos. Valorar presencia de efectos indeseables y comunicar. Ajustar pautas de tratamiento al ciclo vital del paciente, para evitar su rechazo. En situaciones de crisis, redisear conjuntamente con el equipo teraputico las dosis y vas de administracin que aseguren la eficacia de los tratamientos farmacolgicos.

Confusin aguda
Definicin

Inicio brusco de un conjunto de cambios globales transitorios, y de alteraciones en la atencin, conocimiento, actividad psicomotora, nivel de conciencia y/o ciclo sueno/vigilia. Confusin aguda, relacionada con sntomas psicticos. El paciente mantendr los niveles de conciencia y atencin adecuados a su estado.

Objetivo

Confusin aguda. ACTIVIDADES

Evitar peligros y mantener las condiciones de calidad de vida y nivel de cuidados necesarios, por lo que gran parte de las acciones que se pudieran establecer en este diagnostico se reflejan en otros: riesgo de lesin, comunicacin alterada, etc.

Dficit de actividades recreativas

Definicin
Estado en que una persona experimenta una disminucin de la estimulacin, del inters o de la participacin en actividades recreativas o de ocio. Dficit de actividades recreativas, relacionado con abulia y apata.

Objetivo

El paciente participar en actividades recreativas de su eleccin.

Dficit de actividades recreativas. ACTIVIDADES

Disear conjuntamente un plan de actividades de eleccin del paciente. Programa ocupacional. Programas de ocio y tiempo libre. Estimular la participacin en el ocio familiar y en los programas.

Dficit de autocuidado: baohigiene

Definicin

Estado en que la persona experimenta un deterioro de la habilidad para realizar o completar por si misma las actividades de bao-higiene. Dficit de autocuidado: baohigiene, relacionado con abulia y apata. El paciente se aseara solo.

Objetivo

Dficit de autocuidado: baohigiene. ACTIVIDADES

Programas de entrenamiento en autocuidado. Ayuda en la realizacin del aseo.

Dficit de autocuidado: vestidoacicalamiento

Definicin

Estado en que Ia persona experimenta un deterioro

de la habilidad para realizar o completar por si misma las actividades de vestido/acicalamiento. Deficit de autocuidado: vestido-acicalamiento relacionado con apata y abulia. Objetivo

El paciente presentara un aspecto externo adecuado.

Dficit de autocuidado: vestidoacicalamiento. ACTIVIDADES

Programas de entrenamiento en autocuidado.

Dficit de autocuidado: uso del WC

Definicin

Estado en que la persona experimenta un deterioro de la habilidad para realizar o completar por si misma las actividades del orinal o WC. Dficit de autocuidado: use del WC, relacionado con apatia y abulia.

Objetivo El paciente usara el inodoro o el orinal cuando to precise. Actividades Programas de entrenamiento en autocuidado. En paciente con dificultades para la contenci6n de esfinteres, establecer horarios para ir al bao.

Dficit de autocuidado: uso del WC. ACTIVIDADES

Programas de entrenamiento en autocuidado. En paciente con dificultades para la contenci6n de esfnteres, establecer horarios para ir al bao.

ACTUACINES GENERALES
Morrison plantea una serie de actuaciones generales de utilidad para que todo plan de cuidados pueda tener un mnimo de efectividad: Mantener la salud y la seguridad. Establecer una relacin interpersonal de confianza. Confirmar la identidad del paciente. Orientar al paciente hacia la realidad. Participar con el paciente en la comunicacin para ayudarlo a que se comprenda a si mismo, a que comprenda a los dems y a que le comprendan. Disminuir las situaciones demandantes y los factores estresantes psicosociales. Ayudar al paciente a que controle la ansiedad. Promover el cumplimiento del rgimen teraputico prescrito. Regular el nivel de actividad (hiper-hipo actividad). Animar y elogiar las conductas socialmente aceptables. Estimular la implicacin y la comprensin de la familia. Favorecer la responsabilidad de si mismo. Ensear al paciente a identificar los factores estresantes psicosociales y a reconocer, tratar y prevenir los sntomas. Educar al paciente y a la familia sobre los potenciales efectos secundarios y txicos de la medicacin antipsicotica.