TROMBLISIS

JOS DAVID VSQUEZ PREZ MR1 CARDIOLOGA - HMC

La fibrinlisis est mediada por la plasmina, una serina proteasa inespecfica que degrada la fibrina y el fibringeno asociados al cogulo, alterando el trombo en evolucin.

Los trombolticos son activadores del plasmingeno, que convierten directa o indirectamente la proenzima plasmingeno en plasmina. La plasmina degrada varias protenas, como la fibrina, el fibringeno, la protrombina y los factores Vy VII.

Objetivos

Los objetivos del tto de reperfusin son:

Actuacin temprana Aumentar la zona de miocardio salvado Preservar la funcin ventricular izquierda Reducir la mortalidad.

Aparte de salvar mas tejido Mantener permeable la arteria responsable del infarto, mejorando el remodelado. Aumenta la estabilidad elctrica Reduce la mortalidad a largo plazo

La reperfusin temprana se puede alcanzar por fibrinlisis o por IPC. El principio del tratamiento fibrinoltico moderno es el uso de frmacos como la alteplasa, reteplasa, tenecteplasa y estreptoquinasa, que convierten el plasminogeno en plasmina activa.

Reperfusin precoz
Primera hora: Hora de ORO Alteplasa y AAS en los primeros 70 min redujo el ndice de mortalidad temprano del 8,7% al 1,2%, mientras q el tamao del infarto baj del 11,2 al 4,9 en comparacin con retraso d 180 min Administracin al ingreso hosp. de fibrinoliticos frente a IPC primaria demostr mayor eficacia en prim 2h.

Ventana de la eficacia
mortalidad un 25% en pac. seleccionados al azar en 2 a 3 horas despus del inicio de los sntomas 18% de 4 a 6 horas 14% de 7 a 12 horas En la actualidad se acepta una ventana temporal de 12 h para la administracion de fibrinolitico.

Fibrinolisis prehospitalaria

Estudio CAPTIM, seleccionaron 840 pac.: fibrinlisis pre hosp (infusin acelerada de alteplasa) o IPC. En 30 dias la incidencia combina de muerte IAM o ictus fue similar en ambos grupos.. Hubo menos shock cardiognico y menor mortalidad (<2h). Con el tiempo la fibrinolisis fue superior a la IPC 6.7% vs 8.8%

Reduccin del retraso

Etapas del retraso:

El reconocimiento de los sntomas del paciente. La llegada de los paramdicos La iniciacin del tto fibrinoltico Tiempo de ambulancia al hospital Tiempo de la puerta a la aguja Si este ultimo excede mas de 60 min la ventaja disminuye.

Reconocimiento de la reperfusin

Indicadores clnicos simples de reperfusin en ausencia de angio coronaria:

Alivio rpido del dolor de pecho y disminucin rpida de elevacin del ST. Las subidas de mioglobina, troponinas T CK mB reflejan la reperfusion afectada Buen pronostico ST disminuya.

Tratamiento adyuvante para prevenir el reinfarto

Reestenosis se relaciona con estenosis residual luminal y la persistencia de un trombo residual (es superficie trombognica muy potente) La lisis exitosa expone la grieta en la placa El reinfarto disminuye en tres ensayos, pero la mortalidad a 30 das no se modifica.

Que fibrinolitico

La alteplasa, la estreptocinasa la tenecteplasa y la reteplasa estan aprobados en USA para dimsminuir la mortalidad en IMA

Estreptocinasa

Es una protena bacteriana de 415 aminocidos. Es el fibrinoltico ms econmico y an ampliamente utilizado globalmente, se administra en perfusiones a corto plazo. DESVENTAJAS:

Es antignica, Tiene poca especificidad por la fibrina y Causa efectos lticos sistmicos importantes en dosis clnicas. Debido a que la estreptocinasa es producida por estreptococos hemolticos, siempre sedesarrollan anticuerpos antiestreptoccicos en pacientes tratados con estreptocinasa, hecho que excluye su readministracin

Tenecteplasa
Es una versin genticamente modificada del tPA(alteplasa) con una triple sustitucin que:

Su aclaramiento plasmtico ms lento permite la administracin en bolo nico, y tiene mayor especificidad por la fibrina que los dems trombolticos.

aumenta la semivida plasmtica, La unin a la fibrina y La resistencia al inhibidor del activador del plasmingeno 1.

Reteplasa

Es un tromboltico de segunda generacin, tambin es una versin mutante del tPA, pero, a diferencia de la tenecteplasa, tiene una mutacin de delecin de una cadena. La delecin disminuye el aclaramiento plasmtico, permitiendo la administracin de un bolo doble. La especificidad por la fibrina es menor que la dela tenecteplasa.

Efectos sobre la mortalidad

El estudio GISSI-1
Tratamiento tromboltico disminua en 18% las tasas de mortalidad en el IAM.

El ensayo ISIS-2
Mostr que la tasa de mortalidad cardaca a los 35 das disminuy un 23% con cido acetilsaliclico solo, un 25% con estreptocinasa sola y un 42% con cido acetilsaliclico y estreptocinasa combinados

Fibrinlisis prehospitalaria
El beneficio de la fibrinlisis es mayor cuando se administra poco despus del comien-zo de los sntomas, y disminuye rpidamente al cabo de unas hora Estudio GREAT (Grampianegion EarlyAnistreplase Trial) mostraro que el efecto beneficioso de la tromblisis prehospitalaria se mantena a los 5 aos en pacientes tratados fuera del hospital, en los que los tiempos de traslado hasta el hospital fueron prolongados. Kalla et al. mostraron que, en las primeras 2 horas de inicio de los sntomas, el tratamiento tromboltico se asociaba con una menor tasa de mortalidad(5,1%) que la ICPP(7,8%), (p = 0,37).