COLEDOCO LITIASIS

LABORATORIO

Es importante enfatizar que las pruebas biolgicas en estos pacientes tienen una alta tendencia a la variabilidad espontnea. La fosfatasa alcalina srica y la gammaglutamil-transferasa (GGT) son los indicadores de laboratorio ms sensibles y pueden elevarse aun cuando la bilirrubina total est en el lmite normal. Los pacientes con obstruccin completa muestran elevaciones tanto de la fosfatasa alcalina, GGT, as como de la bilirrubina.

LABORATORIO
reportaron

una elevacin de siete veces el valor normal para la gamma glutamil transferasa, durante los sndromes colestsicos.

LABORATORIO

Las pruebas de funcionamiento heptico muestran la elevacin tpica de la fosfatasa alcalina en pacientes con sndromes colestsicos desde el inicio de la enfermedad y permanece elevada durante mayor tiempo, en comparacin con la bilirrubina srica, que sugiere el patrn de ictericia obstructiva. El promedio de bilirrubina srica en pacientes con coledocolitiasis es de alrededor de 9 mg/100 ml y las cantidades mayores de 15 mg/100 ml son raras.

LABORATORIO

Las dems pruebas de funcin hepatocelular, generalmente muestran resultados normales. A menudo, los niveles de alanina aminotransferasa (ALT) y de aspartato aminotransferasa (AST) estn levemente elevados cuando la obstruccin es de ms larga duracin. Estas dos ltimas pruebas se hallan ms notoriamente elevadas en pacientes que tienen una colangitis asociada. El tiempo de protrombina casi siempre est prolongado debido a la disminucin en la absorcin de vitamina K, que depende del ciclo enteroheptico de la bilis Generalmente habr leucocitosis, sobre todo en presencia de colangitis, pero la cuenta total de leucocitos podr ser normal en ausencia de una infeccin activa.

ECO ABDOMINAL

ECO ABDOMINAL

TAC

COLANGIORESONANCIA

COLANGIORESONANCIA

COLANGIOGRAFIA POR RESONANCIA MAGNETICA

CPRE

La prueba denominada colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) es una intervencin mixta endoscpica y radiolgica, utilizada para estudiar y, principalmente tratar, las enfermedades de los conductos biliares y del pncreas. La mayora de las CPRE tienen un fin teraputico: solucionar fstulas u obstrucciones

El objetivo es canular la papila y uno o los dos conductos (coldoco, Wirsung). Esta maniobra consiste en introducir en la papila un pequeo tubo plstico (catter o cnula). Para llegar hasta la zona de la papila se utiliza un endoscopio o sonda ptica flexible que se introduce por la boca. Habitualmente, se emplea un endoscopio especial para la CPRE llamado duodenoscopio. La canulacin de la papila y del conducto deseado (coldoco y/o Wirsung) es uno de los puntos ms cruciales en la CPRE. Una vez canulada la papila se inyecta a travs del catter un contraste radiolgico. De esta forma se "dibujan" los conductos que pueden observarse con radiografas fijas

Una de las maniobras teraputicas ms frecuentes es seccionar (cortar) el msculo esfinteriano de la papila para agrandar su abertura al duodeno. Es lo que se denomina esfinterotoma o papilotoma, que puede hacerse en la vertiente del coldoco (esfinterotoma biliar), en la del pncreas (esfinterotoma pancretica), o en las dos. La esfinterotoma se realiza pasando una corriente elctrica a travs de un catter especial denominado esfinterotomo para cortar la papila. El orificio papilar puede tambin agrandarse dilatndolo con un baln. Es lo que se denomina esfinteroplastia

Algunas otras de las mltiples intervenciones que pueden llevarse a cabo en la CPRE son: extraccin de piedras en el coldoco (coledocolitiasis) colocacin de tubos plsticos o metlicos (prtesis o stents) en el coldoco o pncreas para tratar estrecheces (estenosis), fstulas u otros problemas que afecten a los conductos. Estas prtesis pueden ser temporales o permanentes, segn el tipo de obstruccin.

Las complicaciones ms frecuentes son: pancreatitis aguda (por la manipulacin de la papila) la hemorragia (por la esfinterotoma) infeccin de la bilis (colangitis o colecistitis) y, en ocasiones, la perforacin del intestino.

COLANGIOCISTOGRAFIA TRANSCISTICA INTRAOPERATORIA

VENTAJAS

Son bsicamente cuatro: demuestra la anatoma biliar, confirma o previene lesiones de la va biliar, asevera o descarta la litiasis coledociana asociada a la vesicular, y es el primer paso en el entrenamiento en el tratamiento transcstico de la litiasis coledociana.

DESVENTAJAS
Tecnica

dificil de realizar Falsos resultados por la tecnica radiologica empleada Riesgo de accidentes al realizar las colangiografias

GRUPO DE RIESGO ELEVADO

1. Obstruccin biliar y colangitis aguda. 2. Coledocolitiasis diagnosticada o con elevada sospecha por ecografa o TAC. 3. Diagnstico clnico de coledocolitiasis sintomtica: clico biliar, colelitiasis con dilatacin ecogrfica de la VB y alteracin bioqumica (presencia de al menos dos de los valores sricos; BT > = 1,5 mg/dl; FA> = 150 U/L; GOT > = 100 U/L;GPT> = 100 U/L).

 En

este grupo estara indicada la CPRE, sin CRM. Si la EE es exitosa, se evitara procedimientos como la CIO.

GRUPO DE RIESGO MODERADO

1.

Pacientes sintomticos con colecistitis litisica o pancreatitis biliar, con dilatacin de la va biliar y alteracin bioqumica. 2. Coledocolitiasis en resolucin, clico biliar inicial con mejora, colelitiasis y dilatacin ecogrfica del coldoco y elevacin de enzimas que disminuyeron.

En estos pacientes, la CRM ayudara a seleccionar los pacientes que se beneficiaran de una CPRE; si la CRM es negativa, el uso del USE ayudara a evitar una CIO durante la ciruga

GRUPO DE BAJO RIESGO

1.Alteraciones bioqumicas,V. B. no dilatada sin coledocolitiasis. 2. Coldoco dilatado sin alteracin bioqumica. En este grupo de pacientes, la CIO sera suficiente. En pacientes con colelitiasis, laboratorio normal y ecografa normal, se puede realizar la colecistectoma, sin ms estudios. En algunas instituciones de Estados Unidos y Europa, hoy da los grupos con riesgo alto, moderado o bajo, van directamente a CIO y ELCBC si sta es positiva para litiasis. Se requiere de adecuado entrenamiento y destreza para este procedimiento, el cual ya empieza a ser utilizado en nuestro medio por diferentes grupos quirrgicos y se espera en el futuro la informacin resultante en nuestros pacientes

Diagnstico Diferencial:

El diagnstico debe establecerse con los procesos obstructivos de otra naturaleza como: Tumores de la mpula de Vater, Vas Biliares o Pncreas.

Colangitis Puede presentar el mismo Cx US,CPRE y Bx lo descartan

Absceso Heptico Su Cx puede presentar fiebre y dolor, sin embargo el US lo descarta

Colestasis intrahepticas Causada por: drogas,embarazo, hepatitis crnica o cirrosis biliar primaria. Sin embargo el tiempo de evolucin, PFHs y US lo descartan

Tratamiento

Administracin de Lquidos intravenosos Administracin de antibiticos de amplio espectro CPRE con esfinterotoma del esfnter de Oddi y extraccin de los clculos
Otra opcin sera la Colecistectoma laparoscpica con exploracin laparoscpica de va biliar. En pacientes con obstruccin prolongada de las vas biliares frecuentemente se requiere correccin de trastornos de la coagulacin, es decir administracin de Vitamina K posterior a las medidas teraputicas antes mencionadas

COLEDOCOLITIASIS
Por medio de la CPRE hacer esfinterectoma y extraer los clculos. Si se hace colecistectoma abierta revisar la va biliar. Va laparoscpica despus de la colecistectoma con un coledocoscopio.

Realizar una coledocotoma y colocar una sonda en T. Al da sig de la colecitectoma una CPRE, extraer el clculo va transduodenal.

Litotripsia Mecnica

Litotripsia con Rayo Lser