NORMA Oficial Mexicana NOM004-SSA3-2012, Del expediente clnico.

Mara Fabiola de la Cerda Vargas

Definicin
Al conjunto nico de informacin y datos

personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atencin mdica, ya sea
pblico, social o privado, el cual, consta de

documentos

escritos,

grficos, imagenolgicos, electrnicos, magnticos, electromagnticos, pticos,

personal de salud deber hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su
magneto-pticos y de cualquier otra ndole, en los cuales, el

intervencin en la atencin mdica del paciente,

con apego a las disposiciones jurdicas aplicables.

Autoridades judiciales, rganos de procuracin de justicia y autoridades administrativas. Literatura medica o investigacin

Confiden cialidad

intervencin de salud en el diagnstico, tratamiento y rehabilitacin

Estado Salud

Notas mdicas

Mdico

Estadstico *

Jurdico

Administrativo

Usos
Evaluacin Investigacin

Enseanza

Objetivo
Esta norma, establece los criterios cientficos, ticos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso, manejo, archivo, conservacin, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clnico.

Campo de aplicacin
Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del rea de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atencin mdica de los sectores pblico, social y privado, incluidos los consultorios.

Datos generales
Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institucin a la que pertenece En su caso, la razn y denominacin social del propietario o concesionario Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente, etc.
Debern ser conservados por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico.

Del expediente clnico en consulta general y de especialidad

Historia clnica:
Interrogatorio
Ficha identificacin Grupo tnico AHF APP (tabaco y alcohol, psicoactivos) APNP PEPA (tratamiento) IPAYS Hbitos exterior Signos vitales (T, TA, FC, FR) Peso y talla Cabeza, cuello, trax,abdomen, miembros y genitales

Exploracin fsica :

Laboratorio y gabinete Dxs o problemas clnicos Pronostico Indicacin teraputica Nota evolucin (SOPA) Evolucin y actualizacin cuadro clnico

Nota evolucin
Evolucin y actualizacin del cuadro clnico Signos vitales Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente Diagnsticos o problemas clnicos; Pronstico; Tratamiento e indicaciones mdicas; dosis,va de administracin y periodicidad.

Notas medicas
Medico tratante Nombre completo del paciente, edad, sexo y nmero de cama o expediente. Fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, firma. Lenguaje tcnico-mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
Ambulatorias, Urgencias, Hospitalizacin *

Nota Interconsulta
Mdico consultado Criterios diagnsticos Plan de estudios Sugerencias diagnsticas y tratamiento

Ambulatorias, Urgencias, Hospitalizacin *

Nota de referencia/traslado.
Mdico del establecimiento y deber anexarse copia del resumen clnico con que se enva al paciente Establecimiento que enva Establecimiento receptor Resumen clnico:
Motivo de envo Impresin diagnstica (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas) Teraputica empleada

Notas mdicas en urgencias

Inicial
(Mdico)

Fecha y hora Signos vitales Motivo de atencin Resumen interrogatorio, EF y EM. Resultados relevantes de laboratorio y gabinete previos Dx s o problemas clnicos Tratamiento y pronostico

Evolucin *

Referencia/ Traslado *

Notas mdicas en hospitalizacin

Ingreso:
Signos vitales Resumen del interrogatorio, EF y EM Resultados de laboratorio y gabinete Tratamiento y pronstico.

Historia clnica.* Nota de evolucin.*

Debe hacer el Mdico tratante por lo menos una vez por da.

Notas mdicas en hospitalizacin

Nota de referencia/traslado.* Nota Preoperatoria. (cirujano)
Fecha de la ciruga Diagnstico Plan quirrgico Tipo de intervencin quirrgica Riesgo quirrgico Cuidados y plan teraputico preoperatorios Pronstico.

Nota pre anestsica Nota postoperatoria. (cirujano)

Nota postoperatoria. (cirujano)

Diagnstico preoperatorio Operacin planeada Operacin realizada Diagnstico postoperatorio Descripcin de la tcnica quirrgica Hallazgos transoperatorios Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirrgico Incidentes y accidentes Cuantificacin de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones Estudios de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento transoperatorios Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y circulante Estado post-quirrgico inmediato Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato Pronstico Envo de piezas o biopsias quirrgicas para examen macroscpico e histopatolgico; Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el quehacer mdico Nombre completo y firma del responsable de la ciruga.

 Nota de egreso.(Mdico)
Fecha de ingreso/egreso Motivo del egreso Diagnsticos finales Resumen de la evolucin y el estado actual Manejo durante la estancia hospitalaria Problemas clnicos pendientes Plan de manejo y tratamiento Recomendaciones para vigilancia ambulatoria Atencin de factores de riesgo (incluido abuso y dependencia sustancias) Pronstico En caso de defuncin, sealar las causas de la muerte acorde a la informacin contenida en el certificado de defuncin y en su caso, si se solicit y se llev a cabo estudio de necropsia hospitalaria.

Notas de defuncin y de muerte fetal (Mdico)

Cartas de consentimiento informado.

Nombre de la institucin a la que pertenezca el establecimiento, Nombre, razn o denominacin social del establecimiento Ttulo del documento Lugar y fecha en que se emite Acto autorizado Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto mdico autorizado Nombre completo y firma del paciente, el nombre completo y firma del familiar ms cercano en vnculo que se encuentre presente, del tutor o del representante legal Nombre completo y firma del mdico que proporciona la informacin y recaba el consentimiento para el acto especfico que fue otorgado, en su caso, se asentarn los datos del mdico tratante. Nombre completo y firma de dos testigos.

Hoja de egreso voluntario.

Documento por medio del cual el paciente, el familiar ms cercano, tutor o representante legal, solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar relevar de responsabilidad al establecimiento y al mdico tratante