Manejo de Antihipertensivos en Consulta Externa Dpto.

Medicina Interna

DEFINICION

La HTA puede considerarse como una enfermedad, un sndrome o un factor de riesgo. Es una entidad que por si misma puede ocasionar la muerte del paciente, tiene distintas etiologas, pero la misma fisiopatologa, adems que es un importante factor de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis, cardiopata isqumica y evento cerebrovascular; principal causa de mortalidad en USA y otros pases.

La Sociedad Europea de Cardiologa (SEH/SEC) definen la Hipertensin Arterial como cifras de PRESIN SISTLICA MAYOR A 140mmHg, presin distlica mayor a 90 mmHg en dos ms determinaciones realizadas en das distintos con al menos una semana de diferencia o el estar bajo tratamiento antihipertensivo.

SUB CLASIFICACIN DE LA PRESIN ARTERIAL

Hipertensin Esencial o Primaria Hipertensin Secundaria Hipertensin Sistlica Aislada Seudo Hipertensin Hipertensin de Bata Blanca Hipertensin Acelerada Hipertensin Maligna

Hipertensin Esencial:
En esta variedad, el aumento de las cifras de presin arterial no tienen una causa identificable, representa alrededor de 80% de los casos y es la que se comenta en este texto al hablar de HTA.

Hipertensin Secundaria:
Es aquella en la cual hay una causa identificable; esta variedad, cuando se diagnostica y se trata a tiempo, es potencialmente curable, corresponde al 10 a 15% de los casos de HTA.

Hipertensin Sistlica Aislada:

Se define como cifras de Presin Arterial Sistlica >140mmHg, con cifras diastlicas normales, es comn despus de los 60 aos de edad.

Seudo Hipertensin:
En algunos pacientes, las cifras registradas por el mtodo de auscultacin no reflejan los valores reales que presenta el paciente, en particular cuanto la pared arterial se encuentra calcificada y no puede ser comprimida por el brazalete. Para llegar al diagnstico en este caso, es necesario aplicar la maniobra de Osler (palpacin del pulso radial para detectar inicio y fin del latido).

Hipertensin de Bata Blanca:

Esta variedad se presenta cuando el mdico registra cifras tensionales mayores a las encontradas por la enfermera, en estos casos el paciente presenta en el consultorio cifras de presin arterial mayores a las manejadas de manera ambulatoria, sin presentar de manera habitual dao a rgano.

Hipertensin Acelerada:
Cuando el paciente cursa con cifras muy elevadas de presin arterial (suele ser >210/120 mmHg) se instalan de manera brusca (pues en este caso se convierte en urgencia hipertensiva). Se acompaa a dao de rgano blanco, debe manejarse como una urgencia.

Hipertensin Maligna
En este caso el aumento de las cifras de presin arterial se acompaa de papiledema, edema pulmonar, cardiopata isqumica o dao neurolgico, por tanto, algunos cardilogos la equiparan a una emergencia hipertensiva.

Fisiopatologa
La etiologa de la HTA Esencial es aun desconocida en alrededor del 90% de los casos; sin embargo, se han realizado logros importantes en el conocimiento de su fisiopatologa.

La presin Arterial depende de manera fundamental de dos variables:

Gasto Cardaco

Resistencias Perifricas

A su vez el gasto cardiaco depende de la FC y el volumen latido, mientras que las resistencias vasculares (su aumento es la alteracin hemodinmica ms importante de la HTA) dependen de manera esencial del tono vascular de las arteriolas , el radio interno del vaso es el factor aislado ms determinante, debido a que incluso modificaciones mnimas de dicho radio ejercen cambios relevantes, tanto en el flujo sanguneo como en la presin arterial.

El Sistema Circulatorio funciona en un estado de vaso de dilatacin constante que depende del endotelio vascular, por lo tanto la HTA sera entonces la consecuencias de la prdida de tal estado vaso dilatacin. Lo cual modifica el concepto hemodinmico que se tiene de ambos.

Diversas situaciones pueden aumentar las cifras de presin arterial, ya sea por incremento del gasto cardaco, de las resistencias perifricas, de ambos (aunque la mayora de los hipertensos esenciales presentan gasto cardaco normal)

Evaluacin Clnica
1. Confirmar la elevacin crnica de T.A y el nivel de elevacin mediante diferentes tomas. 2. Excluir o identificar causas de HTA Secundaria. 3. Determinar la presencia de factores de riesgo cardiovascular asociados. 4. Determinar la presencia de factores de riesgo cardiovascular asociados. 5. Diagnstico de otras situaciones clnicas asociadas que condicionan el pronstico y tratamiento.

Historia Clnica
Antecedentes familiares de HTA, diabetes dislipidemia, enfermedades renales, enfermedad coronaria o cerebrovascular. Antecedentes Personales. Factores de riesgo cardiovascular asociados. Patologa renal, enfermedad vascular cerebral coronaria o perifrica asociados. Otras patologas como Epoc, Gota. Hbitos dietticos, Tabaquismo, sedentarismo. Tratamientos como Esteroides, Aines, Vaso constrictores nasales, anticonceptivos o drogas. Exploracin: Peso, talla, auscultacin cardaca, pulsos perifricos, exploracin abdominal y fondo de ojo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analtica:

a) Bsica:

Hemograma, Bioqumica (glucosa, colesterol, triglicridos, cido rico, urga, cagatinina, iones) analtica de orina, ECG y Rx Trax.

b) Opcional:
Fracciones de Colesterol Hb Glicosilada Microalbuminuria Aclaracin de Creatinina

ECOCARDIOGRAMA: Permite valorar la HVI, la funcin sistlica y diastlica y la presencia de cardiopatas asociadas.

Otras (Orientadas a descartar HTA Secundaria) a) b) c) d) Catecolaminas con orina (feocromocitoma). Aldosterona y renina plasmtica (Hiperaldosteronismo). Hormonas Tiroideas Ecografa abdominal, doppler de arterias renales y angiografa (HTA Vasculorenal)

Tratamiento de HTA:

Se inicia siempre por modificacin del estilo de vida y el habito diettico. Si no hay buen control se asociar un frmaco a dosis progresivamente creciente. Su no hay buen control con dosis plenas. Se puede intentar el cambio a otra familia de frmacos o bien asociar un tercer frmaco (se conseja que uno de los asociados de un diurtico).

Recomendaciones Iniciales:
Las medidas higinico dietticas se aconsejan siempre y debe ser de por vida.

Es conveniente llegar a las dosis ptimas de un frmaco antes de asociar o cambiar.

Es fundamental la buena eleccin inicial del frmaco segn las caractersticas individuales del paciente. Cuando se asocian varios frmacos valor la posibilidad de interacciones y la facilidad de tomas para mejorar el cumplimiento (es preferible la toma nica diaria).

Tratamiento no Farmacolgico

Modificaciones Dietticas:
a) Control del sobrepeso reduciendo la ingesta de grasas saturadas y el aporte calrico y aumentando el consumo de frutas, verduras, cereales y legumbres por su rico contenido en fibra.

b) Limitar la ingesta de alcohol a 30 gramos/da de etanol en varones y 20 en mujeres. c) Limitar la ingesta de Sal a un mximo de 6 gramos/da.
d) Consumo restringido de cafena

Modificaciones de estilo de Vida a) Supresin absoluta del tabaco. b) Ejercicio fsico aerbico regular entre 30 y 45 minutos/da. Contraindicado el ejercicio isomtrico (pesas).

c) Ejercicios de relajacin y reduccin del estrs.

Tratamiento Farmacolgico
Existen unas indicaciones generales que luego se individualizarn en funcin del paciente.

1. HTA No complicada:
Son de eleccin los betabloqueantes o los diurticos.

2. HTA asociada a otras patologas:

Insuficiencia cardiaca: IECAS y Diurticos Diabetes: IECA y ARA II Post IAM: Betabloqueantes, IECA. Sistlica Aislada: Diurticos, calcio antagonistas. Insuficiencia Renal: IECA y ARA II Angina: Betabloqueantes, calcio antagonistas.

Principales Familias de Frmacos

DIURTICOS
Son frmacos de primera eleccin por su bajo coste, efectividad, buena tolerancia y escasos efectos adversos. Puede ser: a) Tiazidas y derivados o similares b) De aza (furosemida y torasemida) c) Ahorradores de Potasio (amiloride, espironolactona) En monoterapia se usan los del grupo a) o c). Los de Asa slo se usaran si hay patologa renal o ICC asociadas.

Los efectos secundarios de los trastornos electrolticos que producen o de la hipoxolemia.

ALFABLOQUEANTES (Doxazosina)
Son tiles sobre todo en asociacin. Especialmente indicado en pacientes de edad con sndrome prosttico sobre el que produce mejora de sntomas. El mayor inconveniente es la importancia postural.

BETABLOQUEANTES
Los ms usados son el atenolol, bisoprolol, nebivolol y carvedilol (que tambin tienen efecto alfa son tiles como monoterapia como en asociacin. Se pueden asociar a todas las familias excepto alos calcio antagonistas no Dihidropiridinicos puesto que potencian su efecto Bradicardizante y depresor de la contractilidad.
Estn contraindicados en bloqueos, bradicardias, Epoc severo, Arteriopatia perifrica severa.

CALCIO ANTAGONISTAS
Entre ellos podemos distinguir dos tipos segn sus efectos:

NO DIHIDROPIRIDINAS (Diltiazem, verapamilo)

Son eficaces como monoterapia y se pueden asociar a cualquier otro antihipertensivo. Las nicas contraindicaciones derivan de sus efectos secundarios de vasodilatacin (rubefaccin, edemas y cefaleas). Son similares en eficacia a los anteriores pero no se pueden asociar a Betabloqueantes. Los efectos secundarios derivan de la disminucin de la conduccin y de la contractilidad y en menor medida de la vasodilatacin.

IECA
Bloquean el paso de angiotensina I a II. Podemos destacar: Efecto Corto (Captopril) Efecto Prolongado (Enalapril, Ramipril) Doble Va de eliminacin Heptica y Renal (Quinapril, fosinopril) Son muy utilizados tanto en monoterapia como en asociacin (excepto con los diurticos ahorradores de potasio porque potencian la hiperpotasemia). Los fracasos derivan sobre todo de sus efectos secundarios(Tos, Erupciones cutneas, angioedema).

ARA II
Bloquean el receptor AT1 de forma selectiva. Son los de ms reciente aparicin y sus efectos y potencia son similares a los IECA, excepto que han reducido mucho sus efectos secundarios. Entre los muchos existentes podemos mencionar: Valsatan, Losartan, Candesartan, Olmesartan (el de ms reciente aparicin).