NOTIUNI DE MICA CHIRURGIE SI TEHNICI CHIRURGICALE DE BAZA

INSTRUMENTARUL CHIRURGICAL

Instrumentarul chirurgical este folosit n mod obinuit pentru: prehensiunea esuturilor; seciunea esuturilor; deprtarea esuturilor; explorare; hemostaz; sutura esuturilor.

Forma i dimensiunile instrumentelor variaz n funcie de specificul fiecrei specialiti chirurgicale, exist ns cteva instrumente de baz care se folosesc aproape n orice intervenie chirurgical.

1. INSTRUMENTE PENTRU PREHENSIUNEA ESUTURILOR

Sunt reprezentate de pensele anatomice cu dini sau fr dini. Pentru prehensiunea esuturilor mai rezistente (tegument ,aponevroze , muchi) se folosesc pensele cu dini, Pentru esuturi fine (intestin, vase, ureter) se folosesc pensele fr dini.

Pense anatomice cu dini i fr dinti

O pens de prehensiune cu o form aparte este pensa n inim care este folosit la prehensiunea unor organe cavitare intraabdominale (colecist, stomac, intestin).

2. INSTRUMENTE PENTRU SECIUNEA ESUTURILOR

Bisturiul a crui lam poate avea diferite forme i dimensiuni adaptate necesitailor diferitelor intervenii chirurgicale. Exista bisturie de unic folosin sau lame de bisturiu de unic folosin care se adapteaz la un mner metalic care se poate steriliza.

Foarfecele care pot fi drepte sau curbe, de diferite dimensiuni, cu vrf bont sau ascuit fiind adaptate diferitelor manevre chirurgicale (disecie, seciuni ale unor elemente fine sau dure, lucrul n profunzime sau la suprafa, etc.).

Foarfeca dreapt

3. INSTRUMENTE PENTRU DEPRTAREA ESUTURILOR

Ele sunt indispensabile atunci cnd trebuie s operm n profunzimea esuturilor i sunt cuprinse n dou categorii: deprttoare i valve.

Deprttoarele sunt la rndul lor: mobile; autostatice. Cel mai folosit departator mobil este departatorul Farabeuf , iar din categoria celor autostatice fac parte departatoarele Gosset, Dartigues.

Departatoare Farabeuf

Valvele sunt folosite pentru deprtarea unor organe n timpul interveniilor chirurgicale avnd forme, dimensiuni i curburi diferite n funcie de locul unde se folosesc

Valva abdominala

4. INSTRUMENTE PENTRU EXPLORARE

Stiletul butonat; Sonda canelat. Aceste instrumente sunt folosite pentru explorarea unor plgi sau a unor traiecte fistuloase.

STILET BUTONAT I SOND CANELAT

5. INSTRUMENTE PENTRU HEMOSTAZ

Pensele de hemostaz cele mai des folosite sunt pensele Pean i Kocher.

Pensele tip Pean sunt autostatice iar ramurile lor nu au dini, motiv pentru care se folosesc la hemostaza unor vase mici. Ele pot fi drepte sau curbe i pot avea diferite lungimi.

Pensele tip Kocher au la captul ramurilor trei dini care se intreptrund. Sunt pense mai robuste fiind destinate hemostazei unor vase mai importante i sunt mai puin traumatizante pentru esuturi slab vacularizate (aponevroze). Pensele Kocher pot fi i ele drepte sau curbe i pot avea diferite lungimi.

PENSA PEAN I PENSA KOCHER

6. INSTRUMENTE PENTRU SUTURA ESUTURILOR

Sunt reprezentate de portace i ace. Portacele cele mai des folosite sunt de dou tipuri: 1. Doyen - care are un aspect asemantor cu o pens Pean; 2. Mathieu care are o cremalier la nivelul mnerului.

Portacele tip Doyen se folosesc mai ales la suturile n profunzime n timp ce portacele Mathieu se folosesc pentru suturi n suprafa. Ambele tipuri de portace pot fi de diverse dimensiuni adaptate diferitelor situaii intraoperatorii.

PORTAC MATHIEU

Acele sunt de doua tipuri n funcie de forma seciunii lor: Ace rotunde folosite la sutura esuturilor fine (perete intestinal, perete vascular); Ace triunghiulare folosite la sutura aponevrozelor i a tegumentelor. Att acele cu seciune rotund ct i cele triunghiulare pot fi drepte sau curbe fiind astfel adaptate diferitelor necesiti intraoperatorii.

De asemenea acele pot avea diferite dimensiuni. n prezent se folosesc din ce n ce mai puin acele sterilizabile i mai mult acele de unic folosin atraumatice. Acestea au fixat n continuitate firul de sutur astfel nct la trecerea prin esuturi acestea sunt traumatizate foarte puin.

MATERIALE DE SUTUR
Sunt mprite n dou categorii dup comportarea lor n esuturi: Materiale resorbabile; Materiale neresorbabile.

Materialele resorbabile sunt reprezentate de catgut (un material de natur organic care se resoarbe n medie n 2 sptmni) i o serie de fire sintetice cu perioade diferite de resorbie (Dexona, Vycril etc.).

Materialele neresorbabile sunt reprezentate de aa chirurgical, mtase, fire metalice i fire sintetice (prolen).

SUTURILE CHIRURGICALE

Indiferent de locul unde se face sutura i indiferent de materialul de sutur trebuie respectate cteva principii de baz:

Afrontarea perfect a marginilor plgii; Acul trebuie s treaca la o anumit distan de buzele plgii pentru a nu se produce spaii nchise (distana x fiind egal cu profunzimea plgii, iar distana dintre dou fire va fi 2x); Firul trebuie strns numai ct s asigure apropierea marginilor plgii, altfel datorita edemului se produce ischemia marginilor plgii cu cu necroz consecutiv, ceea ce poate duce la ntrzierea cicatrizrii.

Sutura poate fi: Discontinu; Continu.

SUTURA CU FIRE SEPARATE

Sutura discontinu asigur o bun afrontare a buzelor plgii i n plus este foarte sigur (chiar dac cedeaz unul sau dou fire nu este compromis ntreaga sutur). Exista trei variante tehnice: cu fire separate, cu fire n U i cu agrafe Michel.

Firele separate este metoda cea mai folosit, nodul fiind plasat lateral de plag; Firul n U poate fi trecut orizontal sau vertical i poate fi folositor att pentru sutura eversant ct i pentru sutura inversant;

Agrafele Michel sunt fcute din metal, sunt uor de plasat i de scos. Fiind uor ischemiante pentru esuturi, ele se scot mai devreme dect firele (a 5-a zi iar n unele localizri scrot, gt, chiar de a 2-a, a 3a zi).

SUTURA CU FIRE IN U

Sutura continu ncepe la un capt al plgii prin realizarea unui punct nodal dup care cu acelai capt lung al firului se realizeaz toat sutura, aceasta terminndu-se tot printr-un punct nodal.

Rezistena acestor suturi este mai mic, desfacerea unei poriuni a firului duce la dezunirea ntregii suturi. Sutura continu se poate realiza cu fir ntrerupt (care are rol hemostatic) sau continuu.

SUTURA CONTINU

O varietate de sutur continu este sutura intradermic care const n trecerea firului prin derm alternnd de la o buza la alta a plgii fr ca firul s apar la exterior (dect la capetele plgii).

SCOATEREA FIRELOR

Aceasta se poate face ncepnd cu a 5-a zi dac plaga evolueaza normal (de regul n ziua a 6-a, a 7-a). La fa, gt i scrot (unde vascularizaia este foarte bun) firele se pot scoate chiar din a 3-a zi.

Instrumentarul necesar este reprezentat de o foarfec i o pens fr dini, sterile. Cu ajutorul pensei se trage uor firul perpendicular pe direcia plgii astfel nct s apar o poriune alb a firului care a stat permanent n derm i se secionaz firul la acest nivel i se extrage astfel nct prin esuturi s treac poriunea alb a firului.

INCIZIILE
Incizia este manevra chirurgical prin care se realizeaz o cale de acces asupra unei leziuni folosind un instrument tios (de regul bisturiu). Dimensiunea inciziei depinde de intervenia care se execut astfel nt s se realizeze o bun vizualizare a leziunilor.

La realizarea inciziilor trebuie respectate o serie de principii: Pregtirea regiunii n care se va executa incizia prin depilare, toalet local, badijonare cu antiseptice i izolare cu cmpuri sterile. Anestezia se relizeaz n raport cu amploarea interveniei (de la anestezie local pna la anestezie general cu intubaie orotraheal).

Se vor evita diferite formaiuni anatomice: vase, nervi, muchi, etc. La nivelul membrelor se vor evita pe ct posibil inciziile pe feele funcionale deoarece cicatricile ulterioare pot incomoda pacientul.

Linia de incizie trebuie s urmareasc axul lung (principal) al coleciei, aceasta fiind deschis ct mai larg. Urmeaz ndeprtarea marginilor plgii cu departatoare Farabeuf i explorarea acesteia eventual cu debridarea instrumentar sau manual, astfel nct s nu rmn nici un spaiu nchis i nici fragmente de esuturi necrotice.

Drenajul cavitii se poate face cu mese de tifon mbibate cu un antiseptic (dac esuturile sngereaz difuz) sau se pot folosi tuburi sau lame de dren din caucic sau material plastic. Postoperator se fac pansamente zilnice iar mesele de tifon se scot n aa fel nct cicatrizarea sa fie dirijat din profunzime spre suprafa.

DRENAJUL

Reprezint metoda prin care se face evacuarea secreiilor patologice din caviti naturale sau din plagi operatorii.

Exist dou circumstane n care se apeleaz la drenaj: 1. Evacuarea unei colecii purulente constituite (abces, pleurezie purulenta, peritonita ) drenaj curativ; 2. Drenaj profilactic cu care se ncheie interveniile chirurgicale mari, pentru a prentmpina acumularea de secreii sau snge.

Cel mai des folosite sunt tuburile din material plastic de diferite grosimi care prezint la unul din capete cteva orificii laterale care asigur o mai bun funcionare a drenajului. Exist tuburi de dren cu form special n T, Kehr, care se folosesc pentru drenajul cii biliare principale.

De asemenea se pot folosi pentru drenaj lame de cauciuc moale care dei au o eficien mai mic, au avantajul c pot fi introduse n spaii mici unde tuburile de dren nu ncap (este cazul unor drenaje subcutanate sau n cazul drenajului lojelor tiroidiene).

Meele din tifon pot fi utile pentru drenarea cavitilor care, datorit procesului inflamator, au tendina de a sngera difuz (abcese fesiere, perianale). Scoaterea meelor se face la 48 ore i este deseori o manevr dureroas.

PANSAMENTELE
Se nelege prin pansament acoperirea unei plgi accidentale sau operatorii cu material protector, tifon i vat fixat cu un material adeziv.

PANSAMENTELE POT FI :

1.

2. 3.

4.

Protectoare aplicate doar pentru a proteja plaga de contactul cu exteriorul (plgi curate postoperatorii); Absorbante aplicate pentru a absorbi secreiile abundente ale plgilor infectate; Compresive aplicate cu scopul de a opri o sngerare sau de a menine contenia unei articulaii ntr-o entors; Umede (prisnite) folosite n scop antiinflamator constau n pansamente de tifon mbibate cu soluie alcoolic sau cloramin. Pansamentele umede trebuie alternate cu pansamentele uscate i nu se pot aplica pe plgi secretante.

TEHNICA EFECTURII PANSAMENTULUI

1.Cu ajutorul penselor sterile se aseptizeaz cu un tampon de vat mbibat ntr-un antiseptic (alcool iodat sau beadin) tegumentele din jurul plgii. Se ncepe n imediata apropiere a plgii i se continu indeprtndu-ne de plag; 2.Se trateaz plaga cu un antiseptic citofilactic (rivanol, ap oxigenat etc.);

3.Se acopera plaga cu comprese sterile de tifon; 4.Se adaug stratul de vat steril cu rol de protecie mecanic i rol absorbant al secreiilor; 5.Se adaug stratul de tifon cu rol de contentic al pansamentului ajutat de fa sau leucoplast.

Bandajele Bandajarea sau nfarea este o metoda de fixare a pansamentului cu ajutorul feselor de tifon. n funcie de segmentul de corp afectat exist diferite metode de nfare. Primele ture de fa se execut la distana de 1015 cm de plag pentru fixare. Fiecare tur de fa trebuie s acopere parial tura precedent. Bandajul se termin la distan de plag, loc n care se leag sau se lipete cu band adeziv. .

Tipuri de bandaje: nfarea circular este cea mai simpl; se poate aplica la abdomen, trunchi, gt, segmente de degete, membre. Nu ofer o fixare prea bun. nfarea oblic se utilizeaz rar, doar la axila sau baza gtului

nfarea n spiral se utilizeaz des. Se fac ture de fa care se aeaz una peste alta n jumtatea sau 1/3 i apoi se revine la locul de pornire

NFAREA N SPIRAL A DEGETELOR

nfarea sub form de spic de gru se realizeaz pentru a comprima o articulaie sau pentru a menine un pansament ntr-o regiune cu micri ample. Turele se fac n form de 8, mergnd de sub articulaie deasupra articulaiei i apoi revenind sub articulaie.

NFAREA N SPIC

nfarea n form de evantai este o combinaie ntre nfarea circular i cea spiral. Se folosete la articulaia cotului, genunchiului, atunci cnd este permis micarea.

NFAREA N 8 A MINII I N EVANTAI A COTULUI I GENUNCHIULUI

nfarea recurent este reprezentat de o serie de ture de fa care se ntretaie n unghi drept (unele ture merg n lungul, iar altele n jurul segmentului nfat. Se folosesc la bonturi de amputaie.

nfarea cu fei compuse sau alte sisteme de meninere: 1. Pratia pentru pansamente aplicate pe nas; 2. Capastrul pentru pansamente aplicate pe brbie sau buze; 3. Basmaua pentru meninerea unui pansament aplicat pe cot, bra, antebra sau cap; 4. Bandajul n T este folosit pentru meninerea pansamentelor n zona perineal.