Amortiguadores Bicarbonato Fosfatos Protenas Hemoglobina

ACIDOSIS

ALCALOSIS

Acido Base Reaccin Acido-Base Boyle (1663) comportamiento qumico Lavoisier (S XVIII) 1 teora de cidos Gay Lussac (1814) H+ acidificante Svante Arrenhius (1884) ionizacin Henderson (1909) monografa y ecuacin Sorensen simbolo logartmico Hasselbach (1910) electrodo de H+ Lundsgaard (1912) ph sanguneo Gammeltoft y Hasselbach (1915 ) respiracin y pH

Equilibrio cido-base:
"aquella situacin de equilibrio establecido en el balance entre sustancias de carcter cido y bsico de la sangre como consecuencia de la interaccin entre los sistemas respiratorios y metablicos"

ACIDOS

Voltil

No Voltil

cidos de la Dieta

cido Lctico

Cetocidos

Acidez de Lquidos Corporales----H+ = Homeostasis Acido-Base

Produccin de cidos

Accin Buffer sobre los cidos

Excrecin de cidos

Clculo de Concentraciones en el Equilibrio cido-Base

Condiciones de Equilibrio (constantes de equilibrio). Balance de masa de todas las especies (conservacin de la masa). Balance de cargas (electroneutralidad de las disoluciones).

REGULACION DE LOS IONES HIDROGENO.

1)Bioqumico (Sanguneo): NaHCO3/ H2CO-3 (Bicarbonato/cido carbnico) NaHPO4/NaH2PO4 (fosfato disdico/fosfato cido de sodio) Protenas 2)Respiratorio 3)Renal

Amortiguadores Intracelulares
(H+) + Pr HPr

60%
H+

H+

H+ H+ H+

K+

H+ H+

H+

Pr
H+

Amortiguadores Extracelulares

(H+) + HPO4

H2PO4

pH = pk + Log B/A 1/1 B/A = 1 pH = 6.1 + Log HCO-3 /H2CO3 pH = 6.1 + Log HCO-3 /PaCO2 X 0.03 pH = 6.1 + Log 24/40 pH = 6.1 + Log 24/1.2 pH = 6.1 + Log 20 pH = 6.1 + 1.3 pH = 7.4

COMPONENTE RESPIRATORIO GASOMETRICO

PCO2 es la presin que ejerce el CO2 que se transporta disuelto en plasma. Hipercapnia = PCO2 de 50 ms Hipocapnia = PCO2 menor de 28

PO2 es la presin que ejerce el O2 que se transporta disuelto en el plasma

Hiperoxemia = PO2 superior a 80 Hipoxemia = PO2 menor de 50

COMPONENTE METABOLICO GASOMETRICO El CO2t, HCO-3 y exceso de base (EB) constituyen el componente metablico
HCO-3 ------------(20 partes) H2CO3---------------(1 parte) pH = 7.40

HCO-3 ------------24 (Nivel del mar) H2CO3-----------------------------1.2 (PaCO2 40 mmHg X 0.03 = 1.2) (1.2 X 20 = 24) pH = 7.40

HCO-3 ------------21(Cd. De Mxico) H2CO3----------------------------1.08 (PaCO2 36 mmHg X 0.03 = 1.08) (1.08 X 20 = 21.6) pH = 7.40

Gasometra arterial

pH = 7.35 a 7.45 paO2 = 70 a 76 mm Hg paCO2= 30-33 mmHg HCO3= 20 meq/L H2CO3= 1 meq/L CO2 total= 21meq/L E.B= +3 Saturacin de O2 = 90%

(100) (40) (24) (1.2) (25.2)

Valores de medicin directa

pH paO2 paCO2 HCO3

Valores que pueden calcularse

H2CO3 = PaCO2 x 0.03 CO2 total = HCO3 + H2CO3 HCO3 pH

Gasometra venosa central

Tiene que ser de catter central, que est en aurcula derecha Sirve para valorar el estado hemodinmico de los pacientes Nos da la reserva de O2 No sirve si hay cortocircuito de izquierda a derecha (CIA) Saturacin venosa normal > 70%

Gasometra capilar
Sirve en nios menores de 1 ao Debe arteralizarse el sitio en donde se tome la gasometra Solo cambia un poco la oxigenacin PcO2 normal > 50 ScO2 normal > 85%

Insuficiencia respiratoria

Causa mas importante de PCR Evento progresivo mas que instantneo Previsible 66% muertes por IR en el primer ao Mortalidad 12.5 x 1000 lactantes Mortalidad 0.83 x 1000 (1 a 16 aos)

VENTILACION: Mecanismo por el cual el O2 llega de la atmsfera al alveolo y se elimina el CO2 del alveolo a la atmsfera. DIFUSION: Paso del O2 a travs de los espacios intersticiales alveolo-capilar-pulmonar y lecho capilarcelular. PERFUSION Y TRANSPORTE DE O2: Fenmenos que ocurren para trasladar el O2 de los pulmones a las clulas del organismo. RESPIRACION CELULAR: Utilizacin celular del O2, con liberacin de energa mediante la cadena oxidorreductiva.

VENTILACION: movimientos de aire dentro y fuera de los pulmones RESPIRACIN Intercambio de gases entre la atmsfera y las clulas RESPIRACIN EXTERNA Intercambio de gases entre los pulmones y la sangre (pulmonar) Transporte de O2 y CO2 entre los pulmones y los tejidos

RESPIRACIN INTERNA Intercambio de gases entre la sangre y las clulas (tisular)

Finalidad

Ventilacin alveolar Difusin alveolo-capilar Perfusin capilar

Transporte de gases
Oxgeno CO2 En forma de HCO3 (60%) Unido a Hb (30%) Disuelto en Plasma (10%)

Unido a Hb 97% Disuelto en Plasma 3% 1gr Hb Transporta 1.34 cc de O2 (Hb Sat al 100%)

Ventilacin alveolar
paCO2 pAO2 pH

PB = 580 mmHg

Nitrgeno 78.08 % Oxgeno 20.95 % Argn 0.93 % CO2 0.03 % Nen 0.018 % Helio 0.005 % Criptn 0.001 % Hidrgeno 0.00006 % Ozono 0.00004 % Xenn 0.000008 %

PGS = 533 mmHg PIO2 = 112 mmHg

PIO2 PaCO2 = PAO2

76.9 81.9 mmHg (70 80)

pO2 50 mmHg pO2 0 mmHg

pO2 50mmHg pO2 25mmHg

pO2 50mmHg pO2 50mmHg

GAaO2 Con FiO2 de 21% 5-10 mmHg Con FiO2 de 40% 80-100 mmHg Con FiO2 de 100% 150-200 mmHg GAaO2 = PAO2 PaO2 V.NL = 5-15

Cortocircuitos:

QSP/QT = CcO2 CaO2 X100 CcO2 CvO2

<10% = Pulmones sanos 10-19% = Enfermedad pulmonar moderada >20% = Peligro la vida

ccO2 = (Hb X 1.34) + (PaO2 X 0.0031)

Difusin alveolo-capilar

Alveolo funcional Distancia alveolo-capilar normal G A-a O2 paO2

Perfusin capilar

Volumen Capilar Bomba RELACION: VENTILACION/PERFUSION

KIRBY Y FICK

Indice de Kirby = PaO2 FiO2 Indice de Fick = PaO2 PAO2

V.NL = > 250

V.NL = > 0.6

CaO2
CaO2 Hb X 1.34 X Sat art O2 + paO2 X 0.0031V.NL= 20 Vol CvO2 Hb X 1.34 X Sat ven O2 + pvO2 X 0.0031 Da-vO2 Da-vO2 = CaO2 CvO2 V. NL = 5 Vol V.NL = 15 Vol

IEO2

IEO2 = Da-vO2 X 100 CaO2 V. NL = 25 30%

Taller de Gases Sanguneos

Valora el estado cido-base mediante la gasometra y sta es imprescindible para valorar el estado ventilatorio y hemodinmico en un paciente Se necesita una gasometra arterial y una venosa central CaO2 (Contenido arterial de oxgeno) CvO2 (Contenido venoso de oxgeno) Da-vO2 (Diferencia arterio-venosa de oxgeno) IEO2 (ndice de extraccin de oxgeno)

capacidad de acarrear oxgeno por la sangre CaO2 CvO2 Da-vO2

aporte de oxgeno a la clula en el tiempo y la utilizacin del mismo de manera global. Aporte de oxgeno (DO2). Consumo de oxgeno (VO2). Porcentaje de extraccin de oxgeno (%).

Normodinmico SvO2 > 70% DavO2 3-5 IEO2 25-30%

Hipodinmico: SvO2 < 70%, con funcin pulmonar normal DavO2 > 5 IEO2 > 30% Paciente con bajo gasto cardaco, poca reserva de O2, que requiere volumen o inotrpicos

Hiperdinmico: SvO2 > 80% DavO2 < 3 IEO2< 25% Paciente que tiene un buen gasto cardaco, que le sobran inotrpicos

Causas de acidosis respiratoria

Neumonas Asma Laringotraquetis Edema Agudo Pulmonar SIRPA EPOC Apnea Obstructiva del sueo Deformidades de la caja torcica. Parlisis muscular generalizada Hipertermia maligna

CAUSAS DE ALCALOSIS RESPIRATORIA Hipoxemia Enfermedades pulmonares Residencia a grandes altitudes Insuficiencia cardaca congestiva Trastornos del SNC Hemorragia sub aracnoidea Trastorno del centro respiratorio bulbar Intoxicacin por salicilatos Estados hipermetablicos Fiebre Tirotoxicosis Anemia Cirrosis heptica Ventilacin mecnica o asistida Sepsis por gramnegativos Estado de recuperacin de acidosis metablica Ejercicio violento

Acidosis metablica

Puede ser clasificada en base a anion gap normal o elevado

Anion gap= suma de cationes menos la suma de aniones Anion gap=Na (Cl + HCO3) Anion gap normal= 12 + - 2

Causas de Acidosis Metablica segn brecha aninica

Brecha aninica normal Prdida gastrointestinal de HCO3, Diarrea y fstulas, Ureterosigmoidostomia Uso de Colestiramina. Prdida renal de HCO3 Acidosis tubular renal proximal Insuficiencia renal Alimentacin parenteral Uropatia obstructiva Pielonefritis, Hipoaldosteronismo, Acidosis tubular renal distal. Brecha aninica elevada Cetoacidosis: cido beta-hidroxibutrico Acidosis lctica: lactato Insuficiencia renal: sulfato, fosfato Ingestin de medicamentos Salicilatos: aniones orgnicos Etilenglicol: oxalato Metanol: cido frmico Paraldehido: aniones orgnicos Alteraciones electroliticas(hipomagnesemia, hipokalemia, hipocalcemia)

Anion gap bajo

Hipoalbuminemia
Cationes no medibles aumentados ( Ca, Mg) Hiperkalemia Hipernatremia Hiperviscosidad Intoxicacin por bromuro

Causas de alcalosis metablica Asociada a deplecin de volumen (Cl) Vmito y succin gstrica Uso de diurticos de asa y tiazidas Alcalosis posthipercpnica

Asociada a hipercorticismo Sndrome de Cushing Aldosteronismo primario Sndrome de Bartter

Deplecin grave de potasio Ingestin excesiva de alcalinos Aguda Sndrome de leche y alcalinos

pH = 7.28 PaO2 = 45 mmhg PaCO2 = 60 mmhg CO2t = 24 HCO3 = 23 EB = 0 Acidosis Respiratoria pH = 7.50 Pa02 = 80 mmhg PaCO2 = 25 mmhg CO2t = 21 HCO3 = 20 EB = -2 Alcalosis Respiratoria

pH = 7.55 Pa02 = 80 mmhg PaCO2 = 36 mmhg CO2t = 32 HCO3 = 31 EB = +8 Alcalosis Metablica pH = 7.20 Pa02 = 70 mmhg PaCO2 = 36 mmhg CO2t = 15 HCO3 = 14 EB = -13 Acidosis Metablica

I.

Estado Acido-Base pH Relacin y Condicin del Bicarbonato Dx. Gasomtrico II. Estado Ventilatorio Ventilacin Difusin-Perfusin ndice de Oxigenacin ndice de Kirby ndice de Fick GA-ao2 Cortocircuitos Intrapulmonares CaO2 CvO2 III. Estado Hemodinmico Respiracin Celular Da-vO2 IEO2

INHALOTERAPIA Serie de procedimientos utilizados para el tratamiento y rehabilitacin de los pacientes con problemas respiratorios.

INHALOTERAPIA

Oxigenoterapia Terapia Humectadora Aerosolterapia Fisioterapia Pulmonar Ventilacin Mecnica Rehabilitacin Pulmonar

OXIGENOTERAPIA Mantener en el aire inspirado una proporcin mayor del 21% de oxgeno

SISTEMAS DE SUMINISTRO DE OXIGENO Sistema de Bajo Flujo (40-80%) Un sistema de bajo flujo de oxgeno, es aquel que no aporta gas suficiente para suministrar toda la atmsfera inspirada por el paciente.

Sistema de Alto Flujo (21-100%) Un sistema de flujo alto de oxgeno, es aquel en el que la velocidad de flujo y la capacidad del reservorio son adecuadas para aportar toda la atmsfera inspirada.

60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 10

VIA DE ADMINISTRACION

LTS/MIN

CONC. DE O2

ALTO/BAJO

C. Nasal C. Nasofarngeo Mascarilla Facial Mascarilla Facial con Reservorio Casco Ceflico Ventilador Mecnico

03 a 05 04 a 06 04 a 06 03 a 06 6 Directo

25-35% 30-45% 25-50% 40-70% 60-80% 21-100%

Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Alto

FUNCIONES DE LA VIA AEREA

Conduccin Purificacin Calentamiento

Humidificacin

Humedad es la cantidad de vapor de agua que puede transportar un gas

Humedad Absoluta(HA): Humedad Relativa(HR)

Inspiracin El aire se calienta, filtra y humedece Espiracin Se recupera calor y humedad (25% des los gases espirados) La mayor parte se recupera en las regiones de la nasofaringe y la orofarnge

Gases mdicos Temp. HR(%) HA 15C (59F) 2% 0.5 mg/l

Aire ambiente tpico 20C (68F) 50% 12 mg/l

Pulmones 37C (99F) 100% 44 mg/l

Peligros Potenciales

Dficit de Humedad

Exceso de Humedad

Prdida Func Ciliar Alteracion Funcional Ciliar Destruccin Ciliar Prdida de Surfactante Ulceracin de mucosa Estructurales Perdida de Surfactante Displasia Destruccin Escalador Mucociliar Increm de Resistencia de la VA Dism de distendibilidad pulmonar Increm en el balance de agua Fisiolgico Increm de Resistencia de la VA Increm Shunt Pulmonar Retencin de secreciones Atelectasias Obstruccin por moco Increm Riesgo de Infeccin Atelectasias Fiebre Clnicos Increm del Trabajo Resp Hipotermia

HUMIDIFICACION
Es impregnar el aire y oxgeno con agua a su nivel molecular.

HUMIDIFICADOR SIMPLE O DE CONTACTO

HUMIDIFICACION

HUMIFICADOR DE INMERSION O DE BURBUJA

HUMIDIFICACION

HUMIFICADOR CALIENTE

Simple o de contacto

De Inmersin o Burbuja

NEBULIZACION

Consiste en impregnar un chorro de gas con partculas acuosas.

principio venturi

ultrasnico

NEBULIZADORES
* Ultrasnico-Micronebulizador

* En Cascada
* Tipo Jet

NEBULIZADORES

Neumticos de Gran Volumen

Neumticos de Pequeo Volumen

Nebulizadores Ultrasnicos

Tipo Jet Cascada

18-20 Micras 15-18 Micras

Vs. Rs. Superiores Vs. Rs. Medias Vs. Rs. Bajas

Ultrasnico 01-08 Micras

HUMIDIFICACION

NEBULIZACION

Movilidad ciliar-----movilizacin de secreciones Proceso irritativo de Vs Rs Ventilacin Mecnica Aerosolterapia Intermitentes--Contnuas Infeccin/Sobrehidratacin/Broncoespasmo Capacidad de toser/Vs Rs limpias

ANTECEDENTES HISTORICOS

Hipcrates (V-VI a.c.) Mentol-Eucalipto

Pedacio Dioscrides Galeno (131-201 a.c.) Vapores-Sulfuros

1800 Datura Stramonium 1803 G.B.-Italia Cigarrillos (1992)

1932 aer y sol XIX Jean Sales, Siegle y Richarson 1er sistema de aire a compresin 1956 George Maison (Medihaler)

Hasta 1970 xito de los MDI 70s Cmaras Espaciadoras Inhaladores de Polvo Seco

AEROSOL

Sistema de Partculas Lquidas o Slidas de Dimetro Suficientemente Pequeo para Mantenerse Estables como una Suspensin en el Aire

AEROSOLTERAPIA Administracin de Frmacos en forma de Aerosol por va Inhalatoria con objeto de obtener concentraciones de Medicamentos en el Aparato Respiratorio

Objetivos de la Aerosolterapia

Revertir el Broncoespasmo
Disminuir el Edema de la Mucosa Eliminar la retencin de secreciones

Generacin de AEROSOL de partculas slidas Inhaladores

Generacin de AEROSOL de partculas lquidas Nebulizadores

Generador de Aerosol Neumtico

(Nebulizadores)

Generador de Aerosol

Elctrico

Generador de Aerosol Mecnico Atomizadores Inhaladores de Dosis Medida (MDI) Inhaladores de Polvo Seco

NEBULIZADOR

Llega a Pulmn 1-3% Flujo 6-8L/min. Nebuliza 50% De Las Partculas a 2-5 micras de Dimetro Prdidas Importantes Relacin IDM VS Nebulizador 1:6 Helio Continuo VS Intermitente

IDM

Depsito en Va Area Distal 13% Propelentes CFC Difcil Coordinacin Pulsacin-Inspiracin

CAMARAS ESPACIADORAS

Aumentan Distancia entre Cartucho y Boca Enlentecen Velocidad de Salida del Aerosol Aumenta la Evaporacin del Propelente Aumenta el choque de Partculas de Mayor Tamao Disminuye el depsito en la Orofarnge FI Bajo o a Volumen Corriente

SISTEMA MONODOSIS

SISTEMA MULTIDOSIS

ACCUHALER

TURBOHALER

IPS

Necesita Flujo Inspiratorio (3-5L/min.)

Intil en Ventilacin Mecnica

Desventaja por Edad del Paciente

DEPOSICION DE PARTICULAS

Impacto Inercial
Sedimentacin Gravitacional

Difusin en la Superficie Pulmonar

DISTRIBUCION DE PARTICULAS

Dimetro Aerodinmico Mediano De

Masa MMAD
Desviacin Geomtrica Standard

GSD

FACTORES QUE DETERMINAN LA EXTENSION DEL DEPOSITO DEL FARMACO

Cantidad de Aerosol Producida

Caractersticas de las Partculas

Factores Anatmicos y Patolgicos Tcnica de Inhalacin

VENTAJAS

Potente Efecto Local Llegar a Alveolos Disminucin de Efectos Colaterales Sistmicos Menor Cantidad de Frmaco

AFECTACION DEL DEPOSITO DEL AEROSOL

Estrechamiento de las Vas Areas

Ventilacin Artificial

SELECCIN DEL EQUIPO IDEAL

DISTRIBUCION DE PARTICULAS MMDA CARACTERISTICAS DEL NEBULIZADOR

MMDA >10micras = IVRS

MMDA 2micras = IVRI

MMDA 0.5-2.0micras=
TRACTO BRONQUIOLO ALVEOLAR

MMDA <0.5micras CARECEN DE EFECTO POR SER EXHALADAS

AEROSOLTERAPIA PEDIATRICA

Calibre Reducido F.R. Elevada T.I. Reducido Pobre Coordinacin y Retencin de la Respiracin