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SINDROME MIELOPROLIFERATIVO (SMP) Y MIELODISPLASICO (SMD)

RUBEN ISIDRO APARICIO MORA R3 MEDICINA DE URGENCIAS HGZ NO. 50 IMSS SAN LUIS POTOSI

SAN LUIS POTOSI, ABRIL 9, 2013

SMP
Padecimientos caracterizados colectivamente por mieloproliferacin monoclonal que:

Involucra linajes mltiples Conserva un grado de maduracin celular Tiene el potencial para seguir una evolucin clonal

SMP
Son de naturaleza clonal tumoral, primitivas y no secundarias a un estimulo de tipo infeccioso u hormonal. Las diversas lneas celulares derivan de un ancestro comn indiferenciado o pluripotencial, que se ve afectado por el proceso tumoral.

Padecimientos malignos originados en las clulas totipotenciales hematopoyticas (CTH).

SMP
Caractersticas
Clnica Comienzo clnico insidioso Esplenomegalia hepatomegalia Incidencia: Adulto 5ta y 7ma dcada SP : Maduracin relativamente normal y efectiva

SMP
GB

SMP CLSICOS- DENOMINACIN

LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA

LMC

GR

POLICITEMIA VERA

PV

PLAQUETAS

TROMBOCITEMIA ESENCIAL

TE

fibrosis

MIELOFIBROSIS con METAPLASIA MIELOIDE o MIELOFIBROSI PRIMARIA MFP

CROMOSOMA PHILADELPHIA (1960)


1960 t (9;22)(q34;q11) marcador citogentico del clon

1973

1980

oncogen bcr/abl

Protena TK (p210-p190)

proliferacin

apoptosis (BCLx)

1990 I de TK 2001 Imatinib

Clasificacin
1. Vera LGC Policitemia (PV) 2. PV OMS, realizada por :
Sociedad Americana de Hematopatologa Asociacin Europea de Trombocitemia Hematopatlogos esencial (TE)

3. TE 4. MF Mielofibrosis 5. Leucemia neutroflica primaria con crnica metaplasia mieloide agnognica 6. Leucemia eosinoflica (MF) crnica/sndrome hipereosinoflico 7. SMP no clasificable

Cromosoma Filadelfia "negativa

Policitemia Vera
ENFERMEDAD CLONAL ORIGINADA EN CTH

Proliferacin excesiva en MO de clulas:

INICIO INSIDIOSO

CURSO CRNICO

Eritroides : Aumento de volumen eritrocitario (VE)

CAUSA DESCONOCIDA

Granuloctica
MO HIPERPLSICA, NO SECUNDARIA A NINGN ESTIMULO MEDULAR.

Megacariocticas
25% CON ANORMALIDAD CROMOSMICA REPRODUCIBLE. ANORMALIDAD EN LAS CLULAS DE LAS LNEAS HEMATOPOYTICAS MAYORES, PERO NO EN LOS TEJIDOS NO HEMATOPOYTICOS.

Patognesis
HIPERPLASIA DE PRECURSORES DE GLBULOS ROJOS, GRANULOCITOS Y PLAQUETAS

PRODUCCIN EXCESIVA

AUMENTO EN NUMERO EN SANGRE PERIFRICA

Volumen eritroctico aumentado (VE)

MECANISMOS:
Proliferacin neoplsica sin control Presencia de factor proliferativo anormal que acta sobre las clulas tronco normales Sensibilidad aumentada de las clulas tronco a eritropoyetina.

Datos Clnicos
Atribuibles a:
Aumento del espacio vascular y volumen sanguneo (hipervolemia) Lentitud del flujo sanguneo Hiperviscosidad Hipoxia tisular

Edad: 40-70 aos 50 Hombres Hematocrito elevado Iniciados por procesos trombticos o hemorragias

Datos Clnicos
Comunes

Sntomas cerebrales Sntomas cardiovasculares Cara y ojos enrojecidos Debilidad, laxitud y cansancio Hallazgo accidental de un examen de rutina Sntomas gastrointestinales Alteraciones visuales Complicaciones trombticas Manifestaciones hemorrgicas Enfermedad vascular perifrica Esplenomegalia

Cefalea: Leve o moderada,


frecuente u ocasional, frontal u occipital, es posible que se intensifique al acostarse o levantarse

Ocasionales

Prurito Gota Manifestaciones psiquitricas

Mareos Plenitud Sincope Sed Meteorismo Prdida de memoria Estreimiento Incapacidad para Ulcera pptica concentrarse Hemorragia Irritabilidad Trombosis Procesos vasculares Ulcera duodenal (16%) cerebrales Ulcera gstrica (7%)

Datos de laboratorio
Aumento del VE Leucocitosis 12,000-20,000

12

Mayores

Metamielocitos y mielocitos

Menores Trombocitosis: mas de 400/103 Fosfatasa alcalina de los leucocitos >100

Fosfatasa alcalina aumentada Volumen Eritrocitario Plaquetas 3000-6000/109

Varn: mas de 36mL/kg

Saturacin arterial O2

Anormalidades cromosmicas: Mujer: mas de 32mL/kg Leucocitosis: mas de 12/103 (Supresin del brazo largo del cromosoma 5 (5q-),

ganancia de un 8 o 9 y supresin del brazo largo del 20)

Vitamina B12 y la capacidad de fijacin de la mayor misma estn aumentadas no Igual o mayor de 92% B srica de lo normal 12 controlados y En MO: las tres series estn hiperplasias reemplazan grasa medular Esplenomegalia CLFB12 y mayor de lo la normal

Tratamiento

Flebotoma

465ml cada tercer da, hasta obtener hematocrito normal


Radiacin Quimioterapia
Agentes mielosupresores
Hidroxiurea

Trombocitemia esencial
Trombocitemia primaria Hemorrgica Idioptica.
Alteracin de tipo Clonal Aumento de Megacariocitos
Volumen total y volumen medio

Aumento de plaquetas hasta 15 veces mayor de lo normal:


Hemorragia Anormalidad cuantitativa intrnseca de la funcin plaquetaria. Trombosis Incremento del volumen plaquetario, junto con anormalidad cualitativa (hiperagregables).

Datos Clnicos
Edad : 50-70 aos 61 Mujer Hemorragia de intensidad variable (espontanea o repetida). Sntomas de isquemia del SNC y de la vascularidad perifrica. Debilidad, mareo, cefalea. Alteraciones visuales Prurito Eritromelalgia: Dolor localizado tipo quemadura, enrojecimiento y aumento de temperatura en las porciones distales de las extremidades cianosis necrosis de dedos de manos y pies.

Diagnstico
1. Recuento plaquetario mayor de 600 000
2. Hemoglobina normal o VE normal 3. Presencia de hemosiderina en MO, o falta de respuesta a tratamiento con hierro

4. Ausencia de cromosoma Filadelfia 5. Fibrosis de la colgena de la medula:


a. Ausente b. Si existe, ha de ser menor a un tercio del rea de biopsia y no deben existir esplenomegalia o reaccin leucoeritroblstica 6. Sin causa de trombosis reactiva

Tratamiento

Pacientes con: Bajo riesgo


Aspirina

Alto riesgo
Agentes mielosupresores
Anagrelide

Esplenectoma contraindicada

Mielofibrosis primaria

Hemopoyesis (clulas mieloides) extramedular Asociada a fibrosis de la MO Proliferacin clonal de una clula tronco mieloide multipotente anormal, pero restringida Fibrosis reactiva a la proliferacin clonal de precursores granulocticos y trombocticos PDGF. Mielodisplasia granulocitopenia y trombocitopenia

Datos Clnicos

Raza blanca Edad: 60 aos En niez, mas en mujeres. Asintomtica


Esplenomegalia

Sintomtica Fatiga, disnea, debilidad y palpitaciones Perdida de peso, anorexia Diaforesis nocturna Fcil Equimosis Dolor seo intenso, ms en MI Palidez

Diagnstico
Criterios
1. Esplenomegalia

2. Leucoeritroblastosis 3. Presencia acentuada de poiquilocitos en forma de lagrima o Eritrocitos en forma de lagrima y de normoblastos gota en el extendido de la sangre perifrica

Clulas en diana 4. Fibrosis Basoflia difusaen la biopsia de MO Reticulocitos aumentados Bilirrubina indirecta aumentada Leucocitos > 50,000 Anomala adquirida de Pelger-Huet Plaquetas aumentadas, gigantes y granulacin anormal Biopsia de MO Fibrosis Anormalidad Cromosmica

Tratamiento
Esplenectoma Clorhidrato de anagrelide Disminuye cuentas de plaquetas Anemia Eritropoyetina humana recombinante Hemoltica prednisona Hidroxiurea Trasplante de MO

CARACTERISTICAS DE LOS SMP

PV
Hematocrito Leucocitos Plaquetas Abundancia celular en medula Fibrosis de MO Esplenomegalia Alteracin citogentica +/+ +/-

TE
N N

MF

+/+ ++ -

Sndromes Mielodisplsicos

SMD
Anemia pseudoaplstica / Leukanemia (1900) Anemia refractaria (1941) Estados Preleucmicos (1970)

Clasificacin FAB (1982)


WHO (2001) Indices Pronstico International Prognostic Scoring System (IPSS) 2006)
WHO Prognostic Scoring System (WPSS) 2008 MD Anderson classification (MDARSS )2009

SMD
Desorden clonal adquiridode la Stem Cell Hematopoytica Citopenia Paradojica + Mdula Hipercelular Apoptosis incrementada

Displasia eritroide, mieloide y megacarioctica


Alteraciones funcionales de la quimiotaxis, adhesin, fagocitosis y capacidad microbicida Riesgo de Transformacin Leucmica

SMD
3.5-10 / 100000 hab / ao
Predominio en Adultos Mayores Edad Media 70

Incidencia mayor en hombres que mujeres


Asociada a exposicin de pesticidas, benzeno quimioterapia, radioterapia, cigarrillo.

SMD
70 60 50 40 59
Age-specific incidence rates (per 100,000) Less than 50 50-59 60-69 70-79 80 and over 0.5 5.3 15 49 89

61

52

34

30
20 10 0 0

26
16 9 10 1

20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85- 90- 95Williamson PJ, et al. Br J Haematol. 1994;87:743-745.

SDM DIAGNOSTICO DE EXCLUSION


Deficiencia de Vitamina B12 y/o Acido Flico Dficit de cobre Alcoholismo Quimioterapia Infecciones virales (HIV, CMV, EBV, HCV) Desrdenes Congnitos (Ej. Diseritropoyesis Cong) Hidroxiurea

Intoxicacin por Plomo o Arsnico

Diagnstico

Morfologa y Recuento Celular

Histologa de Mdula Osea

Caractersticas Clnicas

Citogentica

Otros

Morfologa

Anemia 90% normoctica normocrmica o macroctica

Punteado basfilo

Presencia de elementos nucleados de serie roja con cambios megaloblsticos o diseritropoyticos

Morfologa
Leucopenia (50%) Neutropenia
Hiposegmentacin; anomala de Pelger-Het Grnulos disminuidos o ausentes Blastos (con o sin bastones de Auer)

Morfologa

Trombocitopenia (50%)

Plaquetas gigantes (agranulares o hipergranulares)

Macroovalocitos

Pelger Huet Diseritropoyesis

Blastos

Sideroblastos en anillo

Megacariocitos hipolobulados

Clasificacin
Categoras Morfolgicas
French-American-British (FAB) 1982 World Health Organization (WHO)2001/2008

Indices Pronsticos
International Prognostic Scoring System (IPSS) WHO Prognostic Scoring System (WPSS) MD Anderson classification (MDARSS)

Clasificacin FAB

Causas de muerte
Muerte (%)

Subtipos
RA RARS RAEB RAEB-T CMML

Vivos (%) LMA


38 60 16 9 61 11 5 28 55 13

sangrado,infeccin, anemia
36 10 52 36 13

Otros
15 25 4 0 13

Clasificacin de la OMS
Se basa en la FAB
Intenta definir subtipos ms homogneos LMMC: neoplasias mielodisplsicas /mieloproliferativas (NMD/MP) Disminuye el umbral de blastos de la leucemia aguda a 20% Elimina AREB-T, Valor pronstico de la displasia en ms de un linaje Introduce conocimientos de la gentica Reconoce el Sndrome5q(-) como una entidad definida.

OMS 2008
SMD
Citopenia refractaria con displasia unilinaje Anemia refractaria con sideroblastos en anillo Sme. 5qCitopenia refractaria con dsiplasia multilinaje A.R. con exceso de blastos 1 A.R. con exceso de blastos 2 Inclasificables

Abrev
A.R. N.R. T.R. ARSA Del 5q RCMD AREB-1

Principal caracterstica
Anemia y displasia eritroide Neutropenia y displasia miloide Trombocitopenia y displasia MGC

% ptes
10 <1 <1 5 5 20 20

Anemia >15% sideroblastos en anillo <1% blastos


Anemia Plaquetas normales o altas Displasia multilinaje , > 1 citopenia Blastos < 5% 5 9% blastos sin bastones de Auer 10 19% de blastos con o sin bastones de Auer No se ajusta a otra categora

AREB-2
MDS-U

20
10

OMS 2008
SMD
Citopenia refractaria con displasia unilinaje

Sobrevida Media en aos


5.5

Anemia refractaria con sideroblastos en anillo


Sme. 5qCitopenia refractaria con displasia multilinaje

5.5
10 3

A.R. con exceso de blastos 1 A.R. con exceso de blastos 2


Inclasificables

1.5 1
3.7

Indice Pronostico Internacional IPSS

Indice Pronstico de la OMS WPSS

Indice pronstico del M.D.A.

Sobrevida segn MDARSS


Score 04 5- 6 78 >9 N (%) 157 (16)

SVM (meses)
54

SV 3 aos (%)
63

227 (24
233 (24) 341 (36)

25
14 6

34
16 4

SMD - Mecanismo de Inicio


Lesin del ADN somtico Defecto de la reparacin del ADN Alteracin de la vigilancia inmunolgica Disregulacin de las seales de traduccin FISIOPATOGENIA Inestabilidad genmica Susceptibilidad a adquirir nuevas lesiones genticas Disfuncin celular progresiva Hematopoyesis Ineficaz Apoptosis Citopenia perifrica Transformacin Neoplsica

Tratamiento
Edad

Grupo de riesgo

Performance status

Comorbilidades

Grupo de Bajo Riesgo


Objetivos Mejorar las citopenias Mejorar la calidad de vida

Disminuir las complicaciones infecciosas


Disminuir el requerimiento transfusional

Prolongar la sobrevida

Grupo de Bajo Riesgo


Citopenias leves estables asintomticas
Tratamiento de sostn: Transfusion de hemoderivados Eritropoyetina Eritropoyetina + G-CSF Factores trombopoyticos Quelantes de hierro Tratamiento inmunosupresor (ATGCiclosporina) Tratamiento inmunomodulador (talidomida-lenalidomida

observacin

Grupo de Alto Riesgo


Objetivos
Retrasar la evolucin a leucemia aguda Prolongar la sobrevida

Opciones
Tratamiento hipometilante (decitabina-5azacitidina) Quimioterapia intensiva

Transplante alogeneico

GRACIAS