Sepsis y meningitis neonatal

Dr. Richard Muoz Carrasco Hospital Nacional Dos de Mayo 2009 2009

SEPSIS NEONATAL: Definicin

Sndrome clnico caracterizado por manifestaciones sistmicas de infeccin durante las primeras cuatro semanas de vida con al menos un hemocultivo positivo.

SEPSIS NEONATAL: Incidencia

1-8/1000 nacidos vivos 13-27/1000 nacidos vivos para los lactantes <1.500 g. Tasa de mortalidad es 13-25* %, Tasas ms elevadas en los RN prematuros y aquellos con enfermedad temprana fulminante.
*Algunos pases en vas de desarrollo >50%

SEPSIS TEMPRANA 1eras 72 horas de vida De origen connatal Meningitis en el 3% Mortalidad de 40 58% Presentacin rpida SGB, Gram (-) entricos, Listeria.

SEPSIS NEONATAL: Clasificacin y etiologa

SEPSIS TARDA Despus de 72 horas de vida Nosocomial o adquirida en la comunidad Presentacin insidiosa Meningitis en el 30% Mortalidad del 10% al 15% SGB, Listeria, grmenes de la comunidad

Agentes causales de infecciones bacterianas ms frecuentes en el RN

Septicemia
Agente causal Precoz Streptococcus grupo B (Ia, Ib, Ic, II y III), Escherichia coli (K1), Lysteria

Monocytogenes, Streptococus pneumoniae, haemophilus sp, Streptococcus grupo A, Staphylococcus aureus. pneumoniae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Pseudomona, Enterobacter Streptococcus grupo B (tipo III), Escherichia coli (K1), Listeria monocytogenes, Citrobacter, Staphylococcus epidermis.

Tarda Streptococcus grupo B (tipo III), Staphylococcus epidermidis, Klebsiella

Meningitis

Osteoartritis

Staphylococcus aureus, Streptococcus grupo B, Neisseria gonorrhoeae.

SEPSIS NEONATAL: Factores de Riesgo

MATERNOS Corioamnionitis: Infecciones Maternas (ITU) Fiebre RPMO > 18 h (entre las 18 y 24 horas la Secrecin vaginal purulenta
probabilidad de sepsis aumenta 5 a 7 veces. Cuando la ruptura es mayor de 24 horas la probabilidad aumenta 10 veces ms) 38 C la sepsis es 4 veces ms y > de 38 C la probabilidad es 10 veces ms)

Fiebre (entre 37.5 C y

Sensibilidad uterina aumentada Laboratorio materno alterado (Leucocitos > 15.000/mm3 y PCR )

Colonizacin del SGB Relacionadas con el parto Lquido amnitico purulento

Edad Cuidados perinatales (CPN) Nivel socio econmico Antecedente Parto Prematuro Uso de antibiticos periparto

SEPSIS NEONATAL: Factores de Riesgo

NEONATALES
Bajo peso al nacer: < 2500 g. (sobretodo < 1500 g.) Edad gestacional < o = a 36 sem. Apgar < 5 minutos, asociado a factores de riesgo para infeccin , sin una causa clara para la depresin neonatal Todo paciente que requiera reanimacin conducida sin importar la etiologa se considera con riesgo sptico.

SEPSIS NEONATAL: Factores de Riesgo

FACTORES DE RIESGO PARA SEPSIS TARDA:
Cateterizacin en condiciones no aspticas Cateterizacin o intubacin prolongada (> 14 das) Cirugas Bajo peso (sobretodo < 1500 g) Hospitalizacin prolongada Alimentacin parenteral parcial o total Infecciones cruzadas (no lavado de manos) Uso indiscriminado de antibiticos Hacinamiento

SEPSIS NEONATAL: Presentacin clnica

Los signos clnicos y sntomas son inespecficos Diagnstico diferencial
SDR Enfermedad metablica Enfermedades hematolgicas Enfermedad del SNC Enfermedad cardiaca Otros procesos infecciosos (TORCHS)

SEPSIS NEONATAL: Presentacin clnica

Irregularidad temperatura (alta o baja) Cambio en el comportamiento
Letargia, irritabilidad, cambios de tono

Cambios en la piel
Pobre perfusin, manchas, cianosis, palidez, petequias, exantema, ictericia.

Problemas de alimentacin
La intolerancia, vmitos, diarrea, distensin abdominal

Cardiopulmonar
Taquipnea, quejidos, aleteo nasal, retracciones, apnea, taquicardia, hipotensin

Metablica
Hipo o hiperglucemia, acidosis metablica

SEPSIS NEONATAL: Laboratorio

Es necesario considerar de gran utilidad los exmenes complementarios y tambin las definiciones siguientes:
Sensibilidad: % pacientes con enfermedad con test anormal Especificidad: % pacientes sanos con test normal. Valor predictivo positivo: si test anormal, % de pacientes con enfermedad. Valor predictivo negativo: si test normal, % de pacientes sin enfermedad .

 Hemocultivo (Gold standard)

Confirma la sepsis 94% crecer a las 48 horas de vida

Orina
No es necesario en los nios <24 horas, porque ITU son extremadamente raros en este grupo de edad

LCR
Controversial Puede ser til en recin nacidos clnicamente enfermos o con cultivos de sangre positivos

SEPSIS NEONATAL: Marcadores Inflamatorios

Leucocitosis/leucopenia: 50-70% neonatos spticos (poca sensibilidad
poca especificidad)

ndice I/T (S: 40-80%, E: >75%, alto VPN)

* >0.16 (0-24h), >0.12 (24-72h), >0.2 (>72h)

Trombocitopenia: 10-60% de neonatos spticos (baja sensibilidad y

especificidad, aparicin tarda)

PCR (S: 60-90%, E: >80%)

* utilidad: >12-24h de infeccin (>1 mg/dL) * alto VPN, seguimiento de respuesta clnica

Procalcitonina
* poca adicin a confiabilidad diagnstica (S:70-90%, E: >80%) * utilidad: <12h post-infeccin (>0.6 ng/ml)?

SEPSIS NEONATAL: Otros exmenes

Radiografa de trax
Tomar en RN con sndrome de dificultad respiratoria Difcil de distinguir entre neumona por SGB o Lysteria de una EMH no complicada.

Ecografa renal y/o Cistografa miccional en el RN con infeccin urinaria Otras pruebas: bilirrubina, glucosa, sodio

SEPSIS NEONATAL: Tratamiento

ANTIBIOTICOS: En sepsis temprana: ampicilina y aminoglicsido Sepsis tarda (durante hospitalizacin o nosocomial) oxacilina + aminoglicsido o cefotaxima Vancomicina (Stafilococo coag. (-) o Stafilococo coag. (+) resist. Clindamicina o metronidazol (ECN) Meropenem, Cefepima, Piperacilina, Ciprofloxacina (MDR) Amfotericina (candida) Aciclovir (infeccin herptica sistmica) Tarda (referido de casa) Ampicilina + aminoglicsido o cefotaxima Todo cambio debe basarse en la sensibilidad de los cultivos No olvide comprobar los niveles

SEPSIS NEONATAL: Tratamiento

MEDIDAS DE SOPORTE GENERAL: Respiratorias
Oxgeno y la ventilacin en caso necesario

Cardiovasculares
Apoyo a la presin arterial con expansores de volumen y / o presores

Hematolgicas
Tratar CID con PFC y / o crioprecipitados

SNC
Tratar las convulsiones con fenobarbital Mirar por signos de SIADH (disminucin UOP, hiponatremia) y tratar con restriccin de lquidos

Metablica
Tratar la hipoglucemia / hiperglucemia y acidosis metablica

Profilaxis para SGB

SGB es la causa ms comn de sepsis de inicio temprano
0.8-5.5/1000 nacidos vivos Tasa de mortalidad de 5-15%

10-30% de las mujeres estn colonizadas x la vagina y el recto La mayora de las madres se realizara un screening a las 35-37 semanas de gestacin

ESCENARIOS

RN con Sospecha de Sepsis de Riesgo bajo (Asintomtico con un factor de riesgo)

Dejar en observacin con la El paciente asintomtico con paraclnicos normales ser madre dado de alta Signos vitales cada 4h HMG y plaquetas, extendido Presencia de sntomas de sangre perifrica, PCR, sugestivos de sepsis comenzar VSG a las 18 h de vida tratamiento como en la Evaluacin a las 24h sospecha de sepsis de riesgo alto

RN con Sospecha de Sepsis de Riesgo moderado (Asintomtico con 2 o ms factores de riesgo)

La Corioamnionitis se considera la suma de varios factores de riesgo Hospitalizar Hemocultivos # 2 al nacer HMG y plaquetas, extendido de sangre perifrica, PCR, VSG a las 18h de vida Iniciar Tto antibitico biconjugado: Ampicilina + Aminoglicsido.

Si hemocultivos (+) se contina el Tto dependiendo de germen, respuesta clnica, antibiograma y paraclnicos de control Si hemocultivos (-) paraclnicos normales y paciente Asx alta Si hemocultivos (-) y paraclnicos anormales a las 18h Tto 7 das Paciente sintomtico comenzar Tto como en sospecha de sepsis de riesgo alto.

RN con Sospecha de Sepsis de Riesgo alto (Sintomtico con 1 o ms factores de riesgo)

Hospitalizar Si hemocultivos (+) se contina el Tto dependiendo de germen, Hemocultivos # 2 al nacer respuesta clnica, antibiograma y HMG y plaquetas, extendido paraclnicos de control de sangre perifrica, PCR, Si hemocultivos (-) y respuesta VSG a las 18h de vida clnica y paraclnica normales Iniciar Tto antibitico Tto 10 das biconjugado: Ampicilina + La prolongacin del tratamiento y Aminoglicsido los controles en los pacientes con Control de reactantes a las hemocultivos negativos se rigen 48h si son anormales 2da por el criterio mdico lnea antibitica

RN con Sospecha de Sepsis Temprana con afeccin (Onfalitis, Imptigo, fornculos, flebitis, etc.)

de Piel

Hospitalizar Hemocultivos # 2 al nacer HMG y plaquetas, extendido de sangre perifrica, PCR, VSG a las 18h de vida y Hemocultivos # 2 Cultivos de lesin de piel si es posible Iniciar Tto antibitico: Oxacilina + Aminoglicsido

RN con Sospecha de Sepsis Tarda adquirida en la Comunidad

Hospitalizar Si hemocultivos (+) se contina el Tto dependiendo de germen, Aislamiento estndar respuesta clnica, antibiograma y HMG, extendido de sangre paraclnicos de control perifrica, PCR , puncin lumbar, hemocultivos # 2 y Si hemocultivos (-) y respuesta clnica y paraclnica normales urocultivo Tto 10 das Piperacilina tazobactam La prolongacin del tratamiento y (Ampicilina/Sulbactam) + los controles en los pacientes con Aminoglicsido hemocultivos negativos se rigen Control de reactantes a las por el criterio mdico. 48h si son anormales 2da lnea antibitica.

RN con Sospecha de Sepsis Tarda

Hospitalizar Si hemocultivos (+) se contina el Tto dependiendo de germen, Aislamiento estndar respuesta clnica, antibiograma y HLG, extendido de sangre paraclnicos de control perifrica, PCR , puncin lumbar, hemocultivos # 2 y Si hemocultivos (-) y respuesta clnica y paraclnica normales urocultivo Tto 10 das Piperacilina tazobactam La prolongacin del tratamiento y + Aminoglicsido los controles en los pacientes con Control de reactantes a las hemocultivos negativos se rigen 48h si son anormales 3ra por el criterio mdico lnea antibitica

RN que ha estado hospitalizado en otra institucin

Hospitalizar Realizar aislamiento estndar El tratamiento de la infeccin, si existe, depende del tipo de sepsis Retirar catteres si es posible y cultivarlos Realizar Hemocultivos # 2, urocultivo, Puncin Lumbar El aislamiento se suspender una vez se descarte la infeccin por grmenes nosocomiales.

RN con sospecha o Dx de sepsis temprana con signos clnicos de meningitis

Puncin lumbar antes de comenzar nuevo tratamiento siempre y cuando su estado clnico lo permita y no haya contraindicaciones.

RN con sospecha o Dx de sepsis temprana con signos clnicos de meningitis

Meningitis bacteriana: 0,4 neonatos / 1000 RNV Consecuencia de diseminacin hematgena de bacterias durante el episodio de la sepsis Ocurre en 10-20% de los nios con bacteriemia El diagnstico y la instauracin de una terapia precoz es mandatoria mejorar los resultados a corto y largo plazo

RN con sospecha o Dx de sepsis temprana con signos clnicos de meningitis

Diagnstico: Situacin clnica que se caracteriza por: sntomas y signos de infeccin sistmica escasez de signos especficos neurolgicos alteraciones en el LCR (pleocitosis, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia) datos de laboratorio compatibles con infeccin sistmica.

RN con sospecha o Dx de sepsis temprana con signos clnicos de meningitis

Puncin lumbar: LCR alterado

> 32 leucocitos/mm3, >60% PMN, Glucosa baja < 50, protenas >150mg/dl y Presencia de mi croorganismos en frotis.

Valores normales: Clulas Protenas Glucosa

TERMINO PRETERMINO LACTANTES Y NIOS MAYORES 0-29 0-32 0-6 65-150 20-170 15-45 55-105 44-248 40-80

RN con sospecha o Dx de sepsis temprana con signos clnicos de meningitis. Tratamiento:

Gram negativo
3ra generacin (cefotaxima) o 4ta generacin (cefepime) cefalosporina o Carbapenem (meropenem) + aminoglicsido hasta la esterilizacin del LCR (concentracin baja en LCR) Muchos son resistentes a ampicilina, puede ser usado en organismos susceptibles Continuar tratamiento basado en la susceptibilidad in vitro Mnimo 21 das o 2 semanas despus del primer LCR estril.

Productores de B lactamasas (Enterobacter, Serratia, Pseudomona aeruginosa, Cit robacter, indole + Proteus) ESBL (Enterobacteriaceae Klebsiella, E Coli)
Carbapenem (meropenem o imepenem) + aminoglicsido

RN con sospecha o Dx de sepsis temprana con signos clnicos de meningitis. Tratamiento:

GBS
Ampicilina o Penicilina G + gentamicina por sinergia Mnimo de 14 das. (continuar hasta 1 semana despus de la esterilizacin del LCR) Fin del tratamiento depende del curso clnico (convulsiones, hipotensin, prolonga do x cultivo de LCR positivo, neuroimagenes anormales)

Preterminos en la UCIN
S. aureus, CONS, enterococo, patgenos multi-resistentes Tratamiento emprico: Ampicilina, nafcilina o vancomicina + aminoglicsido, cefotaxi ma o meropenem dependiendo de los patgenos predominantes en la UCIN

S. aureus: al menos 3 semanas Absceso Cerebral: prolongar tx de 4-6 semanas

RN con sospecha o Dx de sepsis temprana con signos clnicos de meningitis. Otros Tx:
Terapia Intraventricular
Generalmente no recomendada Una opcin en aquellos que tienen drenaje ventricular y persistencia de LCR + Parenteral vs parenteral + intratecal (gentamicina 1 mg/da x 3 das): No hay diferen cia en la mortalidad o secuelas neurolgicas Gentamicina Intraventricular 2.5mg: Mayor mortalidad (43% vs 13%) Mayor lesin inflamatoria como resultado de este tratamiento.

RN con sospecha o Dx de sepsis temprana con signos clnicos de meningitis. Pronstico:

Pre-Trmino, BPN <1000g
Bajo ndice mental y psicomotor (<70), PC, alteracin de la visin y audicin (<10%)

Meningitis por Gram negativos entricos

Mortalidad de 20-30% Secuelas neurolgicas 30-50% (hidrocefalia, convulsiones, retardo de desarrollo, PC , prdida de la audicin)

Meningitis a SGB
Mortalidad de 25% 25-30% de secuelas neurolgicas mayores (cuadriplejia espstica, retardo mental profundo, hemiparesia, sordera, ceguera cortical) 15-20% secuelas leve-moderadas 50-60% normal Convulsiones durante la enfermedad aguda esta asociada con pobre pronstico

Recomendaciones para manejo de Infeccin por Cndida

Factores de Riesgo:
RNPT Muy bajo peso al nacer Enfermedad o Qx del tracto gastrointestinal Catteres o NPT por ms de siete das Antibioticoterapia de amplio espectro

Por lo general es un evento tardo (> 7 das de vida) y presentan trombocitopenia persistente En los pacientes con sospecha de sepsis por Cndida realizar los siguientes paraclnicos:
2 hemocultivos por va perifrica y uno por catter central si lo tiene Se debe colocar en la orden: Bsqueda de Cndida spp.

Muchos estudios recomiendan fluconazol profilctico en < 1500 g y en Qx gastrointestinales Resistencia ??

Recomendaciones para manejo de Infeccin por Cndida

Los hemocultivos (-) no descartan la infeccin si la sospecha clnica persiste.

Si se asla Cndida en un paciente con sepsis (un hemocultivo es con firmatorio), enviar a tipificacin a un laboratorio de referencia y realizar pruebas de sensibilidad a la Anfotericina B y al Fluconazol. Adems se debe realizar: puncin lumbar, urocultivo con especificacin Bsqueda de Cndida spp., examen oftalmolgico, ecografa abdominal y ecocardiografa.

Recomendaciones para manejo de Infeccin por Cndida

Todo paciente sptico debe ser tratado con Anfotericina B por 21 das a menos que sea sensible al Fluconazol. Si solo existe la sospecha y no se logra el aislamiento del microorganismo se dar tratamiento por 14 das. El paciente sptico con citoqumico de orina tomado en condiciones estriles que muestre formas de hongos debe ser manejado con Anfotericina B, previamente se debe tomar urocultivo por sonda o puncin suprapbica, si el cultivo llega negativo se suspender el tratamiento para hongos. El paciente estable con candiduria se puede tratar con Fluconazol.

Filgastrim
Factor estimulante para la de colonias de granulocitos Costoso Indicaciones en UCI neonatal:
Paciente sptico con neutropenia persistente por ms de tres das Neutropenia crnica severa Neutropenia idioptica o cclica

Dosis: 10 mcg/kg/da, en una sola dosis por 3 a 5 das IV o SC Diariamente: HLG, plaquetas. Puede causar alteraciones en el cido rico, citoqumico de orina y pruebas hepticas Si el conteo de neutrfilos aumenta ms de 1000/mm3 por 3 das consecutivos se debe suspender la terapia.

Qu hay de nuevo?
Inmunoglobulina IV Protena C-activada (DOTRECOGIN ALFA) Exanguinotransfusin NO Adecuado control de glicemia ECMO shock sptico Probiticos Aunque no es nuevo la leche materna es un factor protector muy importante

Recordar siempre
El mayor mecanismo de defensa es la piel intacta. El lavado de manos es fundamental. Los pacientes menores de 1200 g deben ser manipulados bajo un protocolo de manipulacin mnima. Dosis de antibiticos segn edad gestacional y peso (Usar Neofax )

Si no te lavas las manos no me toques!

Bibliografa
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