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LA HISTORIA CLINICA

DRA. TATIANA ROBAYO

HISTORIA CLINICA
Documento privado, obligatorio y mantenido bajo reserva, en el que se registran las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y dems procedimientos ejecutados.

OBJETIVO

Recopilar una base de informacin del estado fsico, funciones psquicas, sociales y sexuales del paciente.

PARA QUE SIRVE


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Planificar

Evolucion del Px Dx Prx

Definir

Registrar, controladamente y cronolgicamente otros sucesos del paciente.

CARACTERISTICAS

Debe presentar secuencialidad. Integralidad. Racionalidad. Disponibilidad. Obligatoriedad del registro.

PARTES DE UNA HISTORIA CLINICA (GENERAL)

ANAMNESIS: Interrogatorio al paciente y consta de derivados tems como: Identificacin. Motivo de consulta. Enfermedad actual.

Antecedentes personales. Antecedentes familiares. Revisin por sistema.

EXAMEN FISICO
Se exploran las reas corporales cefaleas, cuello. Signos vitales. reas corporales.

DILIGECIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA


Completa. Coherente. Sustentada. Sin espacios en blanco. Fechada. Firmada.

Letra legible. Consentimiento informados Numeracin consecutiva. Foliada.

MARCO LEGAL
La historia clnica esta registrada por la ley 23 de 1981 resolucin 1995 de 1999.

ARCHIVO

ARCHIVO DE GESTION

ARCHIVO CENTRAL

ARCHIVO HISTORICO

Cmo se examina un paciente?

Recopilar datos Recuento y establecimiento del Dx Utilizar el material e instrumental para hallar otros signos Observar la zona referida Palpacin Establecer el Trx adecuado

EXAMEN

Apariencia general Funciones locomotoras Aspectos fsicos Aspectos psicolgicos Aspectos sociales rea estomatognatica

HISTORIA CLINICA EN ODONTOLOGIA

ANAMNESIS

Interrogatorio para obtener la identificacin del px.

EXAMEN FISICO

Consta de la revisin de:


Signos vitales rea extraestomatognatica rea estomatognatica

Se autorizan los exmenes complementarios

EXAMEN CLINICO PERIODONTAL

Se observa el estado en que se encuentra la enca y se define los factores etiolgicos

CONTROL DE HIGIENE ORAL

Se define el % de placa bacteriana, uso de la tcnica de cepillado y los elementos utilizados por el px

PERIODONTOGRAMA

Se grafican los valores que se dan al sondeo para corroborar con el Dx individual, general de las piezas dentarias y de la cavidad oral

ODONTOGRAMA

Se grafica el estado de las obturaciones, procesos en desarrollo y el estado general clnico de los dientes

ANALISIS CLINICO Y RADIOGRAFICO

Despus de tener la RX se establecen las caractersticas radiogrficas individuales por cada diente.

ANALISIS DE Rx PANORAMICA

Se establecen un anlisis de desarrollo y de las estructuras anatmicas que rodean el diente y estn presente en la Rx

DIAGNSTICO

Se identificar, definir y establecer por medio de los criterios hallados, signos fsicos, con la misma historia clnica, resultados de las pruebas la patologa que los causa y que los muestra como secuela de ella misma

PLAN DE Trx IDEAL

Cuando se establece un Dx se buscan los mtodos, procedimientos, cuidados y atenciones ideales para mejorar la calidad y el equilibrio del bienestar corporal-oral.

PLAN DE Trx A REALIZAR

Se definen y establecen todos los procedimientos a realizar en el momento de la consulta

REGISTRO DE ACTIVIDADES

Se pretende llevar un registro de las actividades que se realicen al px durante la consulta

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Permiso de un PX que se obtiene para la realizacin de mtodos o pruebas especficas, estudios e investigaciones

ANEXOS

Anlisis de modelos de estudio Radiografas Contrarreferencia y referencia