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ENFERMEDAD DE CARRION Y NUEVAS BARTONELOSIS

DEFINICIN
La Bartonelosis es una enfermedad bifasica causada por B. bacilliformis. La modalidad sistmica, bacterimica inicial es la llamada fiebre de Oroya y la manifestacin tarda por exantema es la verruga peruana

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SINONIMIA
BARTONELOSIS ENFERMEDAD DE CARRION SIRKI( VERRUGA DE SANGRE) VERRUGA PERUANA, FIEBRE DE LA OROYA Verruga andcola, Verruga Hemorrgica Peruana

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HISTORIA
Culturas precolombinas Conquista de Amrica poca de la Repblica

1885 Alcides Carrin

1905 Alberto Bartn

1913 Townsend identific a la Lutzomyia verrucarum

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HISTORIA
Los incas la denominaron sirki que significa verruga de sangre en idioma quechua. en 1630 un mdico peruano, Gago Vadillo, se refiere a la enfermedad y posteriormente no se le menciona hasta 1764 en que el mdico aragons Cosme Bueno se refiere a ella como enfermedad muy molesta y peligrosa. En 1800 Martin Delgar, mdico francs establecido en el Per, publica un libro de Medicina y Ciruga en el que tambin se refiere a esta enfermedad. Durante las campaas por la independencia del Per, el capitn OConnor y otros soldados patriotas contraen la VP durante su estada en la provincia de Huaylas, departamento de Ancash (Per) mencionndola en sus escritos como verruga de los libertadores.
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HISTORIA
En 1870, durante la construccin del ferrocarril de Lima a La Oroya se desencaden una grave epidemia de una enfermedad caracterizada por fiebre y anemia grave y que produjo la muerte de 7 mil de los diez mil trabajadores que construan dicha va; a esta enfermedad se le denomin Fiebre de La Oroya. Sobrevivientes desarrollaron un cuadro eruptivo angiomatoso 1885 en que un estudiante de medicina, Daniel Alcides Carrin, se inocul voluntariamente extractos de las lesiones verrucosas de un paciente y desarroll un cuadro febril y anmico grave, cuya sintomatologa fue anotando cuidadosamente hasta que se produjo su deceso. As, se confirm la unidad etiolgica de ambas manifestaciones, tal como el mismo Carrin haba sostenido. Por tanto, en su homenaje, a la verruga peruana tambin se denomina enfermedad de Carrin

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HISTORIA
En 1905, Alberto Barton comunic que haba identificado al agente causal de la enfermedad, despus de pacientes observaciones de la sangre de varios enfermos en fase febril que presentaban microorganismos de forma abastonada en los glbulos rojos y que despus adoptaban morfologa cocobacilar al pasar a la etapa eruptiva, denominndolos cuerpos endoglobulares. En 1909 public estos hallazgos en la Crnica Mdica, revista mdica de la poca; posteriormente, estos agentes fueron denominados Bartonella bacilliformis en su honor. En 1913, Towsend identifica al vector de la enfermedad. Se trataba de un mosquito que los lugareos llamaban titira, al que se denomin Phlebotomus y actualmente, Lutzomyia
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PIDEMIOLOGIA
Bartonelosis es endmica en Per, Ecuador y Colombia. La geografa y condiciones climticas varan dependiendo de la regin.

La emergencia o reemergencia de muchas enfermedades infeciosas, incluyendo bartonelosis, coinciden con el fenmeno del Nio.
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Casos de enfermedad de Carrin (1945-2001)


3500 3000 2500

BOLETIN ESTADISDICA MINSA-ORE-PCMYOEM DIRECCION REGIONAL DE SALUD-CHAVIN * HASTA LA S.E. 6

CASOS

2000 1500 1000 500 0 02 99 96 93 90 87 84 81 78 75 72 69 66 63 60 57 54 51 48 45


A0 ANCASH PERU
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El departamento de Ancash fue la ms importante rea endmica de bartonelosis desde 1945 hasta 1994.
CASOSDEENFERMEDADDECARRI ONPOR DEPARTAMENTOS. PERU1 9 4 5 - 9 4

OT R OS 1 6 . 9 %

ANCAS H 8 3 . 1 %
D I R E C C I O N E J E C U T I V A D E I N V E S T I G A C I O N O F I C N I A G E N E R A L D E E P I D E M O I L O G I A

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Casos reportados de enfermedad de Carrin


(1995-2001)
AMAZONAS PIURA CAJAMARCA

AMAZONAS
PIURA

AMAZONAS

AMAZONAS

LORETO

PIURA

CAJAMARCA

CAJAMARCA SAN MARTIN

SAN MARTIN LA LIBERTAD

AR CA CAJAM

ANCASH

ANCASH

HUANUCO

ANCASH

HUANUCO

SH CA AN
CUSCO

HUANUCO

LIMA

LIMA

LIMA

M LI

JUNIN

CUSCO

AYACUCHO

1995

1997

1999

2001
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PI URA 2. 4% LI MA 3. 4% A MA Z ON A S 10. 8%

OT R OS 2. 9%

C A J A MA R C A 12. 3%

ANCAS H 52. 6%

CUS CO 15. 5%

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Incidencia de enfermedad de Carrin por regiones


50 40
TASA x 100,000 hab.

TASA DE INCIDENCIA ENFERMEDAD DE CARRION POR REGIONES NATURALES. PERU 1996-02

30 20 10 0 1996 1997 1998 1999 AO 2000 2001 2002

DIRECCION EJECUTIVA DE INVESTIGACION OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA

COSTA SELVA

SIERRA

(1996-2002)
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Nuevas reas de enfermedad de Carrin


Nuevas reas epidmicas han sido identificadas.
ALTO AMAZONAS SAN IGNACIO UTCUBAMBA

La mortalidad durante los brotes es alta.

RIOJA

MOYOBAMBA

RODR IGUEZ DE MENDOZA HUAMALIES CASMA YAROWIL CA OYON PACHITEA CHANCHAMAYO

LEONCIO PRADO

No se han reportado casos de fase crnica Verruga peruana en reas epidmicas. Ningn reservorio animal ha sido identificado.

BARRANCA HUAURA LA CONV ENCION CALCA PAUCARTAMBO URUBAMBA ANTA CUSCO CANC HIS

QUISPIC ANC H

Febrero 2002
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Casos de Bartonelosis por departamentos*. Per 2004-2006

OGE 2006

* Incluye las formas agudas y eruptivas, y los casos probables y Your company slogan confirmados

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CAJAMARCA

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Agente etiolgico: Bartonella bacilliformis


Gram negativo aerobio pleomrfico Flagelado, mvil

cocobacilo

Mide: 2-3 m de largo y 0,2 - 0,5 m de ancho.

Bacteria intracelular facultativa.

Cultivos que contengan agar, proteasas, peptonas, aa esenciales y sangre. T 19-19C.


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Vector sospechoso:

Lutzomyia spp
Coloracin vara de pardo claro (rojizo o caf) a gris o negro.

Ms pequeos que un mosquito.

Requieren condiciones de humedad.

Slo las hembras se alimentan de sangre.

Alimentacin nocturna.

Lutzomyia verrucarum
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Vector sospechoso:

Lutzomyia spp

Son dbiles voladoras. Vuelan slo durante las noches a no ser que sean perturbados durante el da en su lugar de descanso. Transmiten Bartonella bacilliformis de huspedes infectados a no infectados a Lutzomyia peruensis travs de picaduras. Hay al menos dos especies sospechosas en Per: Lu. verrucarum y Lu. peruensis

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Distribucin de Lutzomyia en reas endmicas


Amazonas:(l.Verrucarum / l. Robusta / l. Maranonensis)
Cajamarca:
( l. Robusta/l. Maranonensis)

Ancash:
Cuzco:

(l.Verrucarum / l. Peruensis)
(l. Peruensis / l. Pescei / l. Nuescovani) (l.Verrucarum / l. Noguchii) (l.Verrucarum / l. Peruensis / l. Noguchii) (l.Verrucarum / l. Peruensis / l. Noguchii)
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Huancavelica:
Piura: Lima:

PATOGENIA MECANISMO DE ACCIN.


Bartonella bacilliformis es transmitido por la picadura del vector sospechoso Lutzomyia spp Seguidamente, la bacteria infecta eritrocitos y clulas endoteliales. El dao fsico e introduccin de antgenos en la membrana del eritrocito estimula al Sistema Reticuloendotelial, produciendo una intensa eritrofagocitosis por macrfagos y clulas histiocticas, resultando en una anemia hemoltica severa extra-vascular
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FASE AGUDA - ANMICA

FIEBRE

MALESTAR GENERAL

HIPOREXIA

PALIDEZ DESARROLLA ANEMIA SEVERA

HEPATOMEGALIA

ICTERICIA

LINFADENOMEGALIA

OCASIONES: ANASARCA, CONVULSIONES, DERRAME PERICRDICO.

INFECCIONES OPORTUNISTAS

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FASE CRNICA: FASE ERUPTIVA

FRECUENTE A NIVEL PEDITRICO: CARA, M.S, M.I

FORMAS DESCRITAS: MILIAR, NULAR, NODULAR

CURACIN 3-6M

SANGRAMIENTO DE VERRUGAS, PALIDEZ LEVE, FIEBRE, PRURITO, DOLOR ARTICULAR.


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Fase aguda: Fiebre de la Oroya o enfermedad de Carrin


El tiempo de incubacin promedio es 21 das (10 a 270 das). Las pruebas diagnsticas en esta fase son:

Pruebas diagnosticas Frotis Imunoblot PCR(16S-23S)


Valores en porcentaje

Sensibilidad Especificidad Referencia


36-73 70 47 91-96 94 98 1 2 3
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El diagnstico

FASE AGUDA: FROTIS DE SANGRE PERIFRICA.


BACILOS DENTRO DE ERITROCITOS

HEMOGRAMA
LEUCOSITOSIS CON DESVIACIN A LA IZQUIERDA.

HEMOCULTIVO, MIELOCULTIVO
CONFIRMAR DX.

BILIRRUBINAS ELEVADAS
COMPROMISO HEPTIC-FASE AGUDA.
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Fase crnica: Verruga Peruana

Lesiones Mulares
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Fase crnica: Verruga Peruana

Lesiones Miliares
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Fase crnica: Verruga Peruana

Lesiones Miliares con sobreinfeccin bacteriana


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Fase crnica: algunos nmeros


Las pruebas diagnsticas en esta fase son el hemocultivo (13% de pacientes con verruga presentan bacteremia), cultivo de las verrugas e Imunoblot con una sensibilidad de 70% y especificidad de 100%. La Inmunofluorescencia tiene una sensibilidad de 82% y una especificidad de 92%.

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Inmunidad e infeccin
Un factor que complica el aclaramiento de la bacteria es el comportamiento intraeritroctico de Bartonella siendo protegida de la respuesta inmune celular y humoral debido a la falta de molculas del complejo mayor de histocompatibilidad en la superficie del eritrocito maduro. Los eritrocitos no pueden presentar los antgenos de sus invasores al sistema inmune.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL

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DEFINICIONES EN VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA CASOS PROBABLES


Caso probable de bartonelosis aguda o anmica Caso probable de bartonelosis crnica o verrucosa Caso probable de bartonelosis gravecomplicada
Toda persona con fiebre, anemia severa e ictericia residente o procedente de zonas endmicas de transmisin de bartonelosis.

Toda persona con presencia de verrugas rojizas y sangrantes de tamao diverso y/o nodulares subdrmicas, residente o procedente de zonas endmicas de transmisin de bartonelosis.

Toda persona con fiebre, anemia e ictericia, con una o ms complicaciones de tipo neurolgico, heptico y pulmonar, residente o procedente de zonas endmicas de transmisin de bartonelosis.

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Casos confirmados
Caso confirmado de bartonelosis aguda anmica
Caso confirmado de bartonelosis crnica o verrucosa Caso confirmado de bartonelosis gravecomplicada
Toda persona con fiebre, anemia e ictericia residente o procedente de zonas endmicas de transmisin de bartonelosis con resultado positivo a Bartonella bacilliformis por exmen de frotis o hemocultivo.

Todo persona con presencia de verrugas rojizas y sangrantes de tamao diverso y/o nodulares subdrmicas, residente o procedente de zonas endmicas de transmisin de bartonelosis, con resultado positivo a Bartonella bacilliformis por examen de frotis o hemocultivo.

Toda persona con fiebre, anemia e ictericia, residente o procedente de zonas endmicas de transmisin de bartonelosis, con una o ms complicaciones de tipo neurolgico, heptico o pulmonar con resultado positivo a exmenes de laboratorio.

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ESQUEMA DE TRATAMIENTO

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FALLA AL TRATAMIENTO

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GRUPO DROGAS NIO CIPROFLOXACINO o CEFTRIAXONA

PRIMERA LINEA DOSIS CIPROFLOXACINO 6 a 10 mg/Kg/ cada 8 hrs va IV. Completar tratamiento por VO hasta 14 das CEFTRIAXONA 70 mg/ Kg/ da; por va IV, por 7 a 10 das DROGA

SEGUNDA LINEA DOSIS CIPROFLOXACINO a la dosis indicada CEFTAZIDIME 50 a 100 mg/Kg/da dividido cada 8 horas, por va IV; por 7 a 10 das CIPROFLOXACINO a la dosis indicada AMIKACINA 15 mg/Kg/da , dividido en dos dosis por 7 a 10 das, por va IV o IM CIPROFLOXACINO a la dosis indicada CEFTAZIDIME 1 gr. cada 8 hrs. por va IV CIPROFLOXACINO a la dosis indicada AMIKACINA 15 mg/Kg/da , dividido en dos dosis por 7 a 10 das. CEFTRIAXONA a la dosis indicada AMIKACINA 500 mg cada 12 horas por IV o IM por 7 a 10 das. CEFTAZIDIME 1 gr. cada 8 horas por IV, por 10 das AMIKACINA a la dosis Your company slogan indicada

CIPROFLOXACINO ms CEFTAZIDIME

CIPROFLOXACINO ms AMIKACINA

ADOLESCENT E Y ADULTO

CIPROFLOXACINO o CEFTRIAXONA

CIPROFLOXACINO 400 mg cada 12 horas por 3 das, luego se reduce a 200 mg cada 12 horas. Por va IV. Completar tratamiento por VO hasta 14 das CEFTRIAXONA 2 grs cada 24 horas; por 7 a 10 das. CEFTRIAXONA 1 gr. cada 12 horas por 10 das CLORANFENICOL 1 gr. cada 8 horas por 5 das, luego 500 mg cada 6 hras por va oral hasta 14 das

CIPROFLOXACINO ms CEFTAZIDIME CIPROFLOXACINO ms AMIKACINA

GESTANTE

CEFTRIAXONA o CLORANFENICOL

CEFTRIAXONA ms AMIKACINA

CEFTAZIDIME ms AMIKACINA

Manejo Antimicrobiano de la Bartonelosis Crnica Eruptiva


GRUPO PRIMERA LINEA DROGA NIO Azitromicina DOSIS 10 mg / Kg / da una sola toma, por 07 das, por VO DROGA Rifampicina Eritromicina SEGUNDA LINEA DOSIS 10 mg/Kg peso/ da una sola toma por 21 a 28 das. 30 a 50 mg/Kg/da dividido en 4 tomas (cada 6 horas) por 14 das. 10 mg/Kg/da fraccionado cada 12 horas por 14 das 600 mg/da una sola toma por 21 a 28 das. 500 mg cada 6 horas por 14 das. 500 mg/Kg/da cada 12 horas por 14 das 600 mg/da una sola toma por 21 a 28 das. 500 mg cada 6 horas por 14 das.

Ciprofloxacino

ADOLESCENTE ADULTO

Azitromicina

500 mg/da por 07 das, por VO

Rifampicina

Eritromicina Ciprofloxacino

GESTANTE

Azitromicina

1 gr /da una sola toma, una vez por semana por 3 semanas.

Rifampicina

Eritromicina

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PREVENCION
Los turistas o personas forneas que visitan las reas endmicas deben tomar algunas medidas sencillas de prevencin Estas incluyen proteccin contra la picadura de los mosquitos (camisas de manga larga, pantalones, repelentes) Evitar realizar actividades fuera de la vivienda durante las horas de mayor actividad de las Lutzomyia (17-22 hs) No pernoctar cerca de los lugares que pueden ser potenciales criaderos o de reposo de las Lutzomyia como cuevas, Your company slogan

BIBLIOGRAFA
Harrison de medicina interna VERRUGAPERUANA - Dr. ArturoSaettone-Len* Manifestaciones clnicas y complicaciones de lafase aguda de bartonelosis o Fiebre de la Oroyaen pacientes atendidos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. M. aguia Vargas Ciro Peregrino1,2 te rapia anti biti ca para el mane jo de la bartone losis o en fermed ad de carrin en el per*Augusto Tarazona F1,2, Ciro Maguia V3,4

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http://www.dge.gob.pe/boletines/2013/22.pdf http://www.dge.gob.pe/boletines/2012/44.pdf http://www.bvs.ins.gob.pe/print/carrion/ppt/0 2.pdf http://www.diresacajamarca.gob.pe/sites/defa ult/files/u1/BOLETIN%20EPIDEMIOLOGICO03. pdf

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ARTICULO

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Genero Grahamella

G. talpae G. peromysci G. grahamii G. taylorii G. doshiae G. alsatica G. tribocorum G.koleherae

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