Bruno Messias, Daniel Alvarenga, Guilherme Fainberg, Leonardo Cruzeiro, Marina Arajo, Paulo Serrano e Samia Teixeira

Definio
A Sndrome Dolorosa Complexa Regional (SDCR) uma entidade que traz grande angstia no s para o paciente pelo quadro lgico incapacitante, como tambm para os profissionais de sade, que so limitados em sua abordagem uma vez que a fisiopatologia no est totalmente esclarecida, tm grande dificuldade em obter resultados positivos no TTO Rev. Bras. Anestesiol. vol.52 no.5 Campinas Sept./ Oct. 2002

uma enfermidade crnica neurolgica, dolorosa e progressiva que afeta pele, msculos, articulaes e ossos. www.rsdhope.org

Anteriormente: Distrofia Simptico Reflexa, Causalgia, Algodistrofia, Atrofia de Sudeck, sndrome ombro-mo, neuroalgodistrofia ou distrofia simptica ps-traumtica

Definio
Histria 1862 Paget/ 1864 Mitchell: Causalgia Quadro de edema doloroso em uma extremidade aps ferimentos por arma de fogo, acompanhado de alteraes vasomotoras e trficas 1877 Wolff: Entidade crnica dolorosa, sem causa neurolgica, acompanhada por alteraes vasomotoras, at ento inominada. 1953 Bonica: Todas as patologias dolorosas associadas a fenmenos vasomotores, habitualmente precedido pelo trauma, devem ser chamadas de Distrofia Simptico Reflexa. Tendo como caractersticas presentes: dor, alteraes vasomotoras da pele, perda de funo do membro e alteraes trficas em vrios estgios. 1993: Associao Internacional para o Estudo da Dor (AIED) elaborou consenso onde foram definidos os critrios para o diagnstico desta doena, publicados em 1994: Sendo adotada a terminologia "Sndrome da Dor Regional Complexa" (SDRC) como termo nico, para designar a condio dolorosa regional associada s alteraes sensoriais decorrentes de um evento nxico.

Classificao
SDCR I Anteriormente chamada de Distrofia Simptica Reflexa. Sucede a uma doena ou leso que no afetou diretamente os nervos no membro afetado 90% dos casos de SDCR Resulta de pequenas leses como fraturas, distenses ou queimaduras SDCR II Anteriormente chamada de causalgia. causada por uma leso do nervo. Esmagamento, projteis de armas de fogo ou laceraes. A SDRC tipo II diferencia-se da do tipo I pela existncia de uma leso nervosa real, em que a dor no se limita ao territrio de inervao do nervo lesado.

Epidemiologia
Mdia de idade: 41 anos Predomnio de mulheres 3:1 homens Um nico membro acometido frequentemente, proporo igual entre membros superiores e inferiores Acometimento bilateral entre 11 a 16% dos casos. 65% - trauma (normalmente fratura) 19% - ps-operatrio 2% - processos inflamatrios 4% outros, p.e. puno venosa

No h evidncias que existam fatores de risco que predisponham ao desenvolvimento da doena, embora imobilizao de longa durao possa atuar como fator de leso. Crianas: sexo feminino, entre 9 e 15 anos, membros inferiores mais afetados, fatores desencadeantes: pequenos traumas e fatores psicolgicos.

Fisiopatologia
As causas para SDRC ainda so muito discutidas. Acredita-se que o fator desencadeante sejam fraturas e traumas e h autores que debatem que um processo inflamatrio desproporcional aps leso tecidual seja o fenmeno inicial.

Fisiopatologia
Mecanismo Perifrico Disfuno endotelial Inflamao estril Inflamao neurognica Degenerao de fibras Mecanismos Eferentes Disfuno simptica Disfuno motora

Aferncia Nociceptiva 1 receptor

Mecanismos Centrais Sensibilizao supra-espinal Fatores psicolgicos

Fisiopatologia

http://www.sargs.org.br/web2012/47josulbra/JOSULBRA/SALA3/DIA29/TARDE/1 730_luis_josino.pdf

Manifestaes clnicas
Dor de forte intensidade em queimao

Psicolgico
Ansioso Depressivo Fscie de dor No cooperativo Sensorial

Motor
Atrofia Tremor Distonia Mioclonus Limitao dos movimentos SNA Hiperemia Edema Aumento ou diminuio da temperatura Hiperidrose ou anidrose

Alodinia Hiperalgesia Hiper ou hipostesia

Manifestaes clnicas
Exame fsico

Manifestaes clnicas

Manifestaes clnicas Cronologia

Estgio I Ocorre dias ou semanas aps a leso. caracterizado por dores agudas, queimao e disfunes localizadas. Os sintomas constituem uma reao ampliada em relao ao que se espera de uma leso sofrida. O membro afetado se mantm relativamente imvel e sensvel. Estgio II Caracterizado pela cronicidade dos sintomas. Ocorre aumento da dor e da sensibilidade. O membro apresenta-se mais mido, frio, h aumento do edema e a pele se tornar imaculada. Poder ocorrer progresso com rigidez articular. Esse estgio ainda responsivo ao tratamento, mas ir persistir por vrios meses.

Manifestaes clnicas Cronologia

Estgio III Os sintomas atingem um nvel praticamente intolervel. Ocorrero dores agudas e latejantes e o membro torna-se imobilizado e funcionalmente intil. Ocorrem alteraes distrficas na pele, msculos e ossos; as unhas e plos param de crescer Os msculos se tornam atrofiados possvel visualizar osteoporose nas radiografias. Esse estgio no ser mais responsivo ao tratamento e a doena se torna permanente.

Diagnstico
Anamnese

Dor de forte intensidade em queimao: Estresse e fatores emocionais Histria prvia de fratura ou toro.

Tratamento e diagnstico errados por outros mdicos.

Diagnstico

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Diagnstico

Critrios diagnsticos
IASP

1 Presena de evento nocivo inicial ou uma causa de imobilizao 2 Dor contnua, alodnia ou hiperalgesia. 3 Evidncia de edema, mudanas na perfuso sangunea da pele, ou atividade sudomotora anormal na regio dolorosa. 4 O diagnstico excludo pela existncia de outras condies que favoream o grau de dor e disfuno do paciente.

Sensibilidade entre 98% e 100%, e especificidade que varia de 36% a 55%.

Critrios diagnsticos
Harden et al
1 Dor contnua, desproporcional a qualquer estmulo. 2 Referir pelo menos 1 sintoma em 3 das 4 seguintes categorias: Sensorial: hiperestesia e/ou alodnia; Vasomotor: temperatura assimtrica e/ou alterao na colorao da pele e/ou assimetria na colorao da pele; Sudomotor/Edema: alterao na sudorese e/ou assimetria na sudorese e/ou edema; Motor/Trfico: motricidade reduzida e/ou disfuno motora (Atrofia, tremores, distonia) e/ou alteraes trficas (cabelo, unhas, pele). 3 Apresentar (ao exame) pelo menos 1 sinal em 2 ou mais seguintes categorias: Sensorial: hiperalgesia (a picadas de agulha) e/ou alodnia (ao toque suave, sensao trmica, movimentao articular); Vasomotor: temperatura assimtrica (>10C) e/ou alterao na colorao da pele e/ou assimetria na colorao da pele; Sudomotor/Edema: alterao na sudorese e/ou assimetria na sudorese e/ou edema; Motor/Trfico: motricidade reduzida e/ou disfuno motora e/ou alteraes trficas. 4 Inexistncia de outro diagnstico que melhor explique os sinais e sintomas.

Sensibilidade entre 70% e 86%, e especificidade que varia de 69% a 94%.

Diagnstico
Exames complementares

Radiografia Osteopenia um achado inespecfico Cintilografia ssea Alteraes distrficas nos ossos A maior absoro no lado afetado indicao de ostopenia induzida pela SDRC

Diagnstico
Exames complementares

Diagnstico
Teste do bloqueio simptico Consiste na injeo de um bloqueador neurolgico no gnglio estrelado (membro superior afetado) ou na cadeia simptica lombar paravertebral (membro inferior); o controle realizado com injeo de soluo salina normal. Monitoriza-se o paciente em relao s alteraes na dor, na temperatura do membro, na reao s picadas de agulha, na funo motora, e na presso sangunea.

Teste negativo: Ausncia de dor simptica mantida ou erro tcnico Teste positivo: O paciente apresenta elevao da temperatura cutnea e/ou alvio da dor.

Diagnstico
Teste da guanitidina Injeo de guanitidina, que promove o consumo das reservas prsinpticas de noradrenalina, por via intravenosa. Teste positivo: Exacerbao inicial dos sintomas (dor, sensao de calor ou presso na regio da dor da SDRC), seguido por alvio aps o desgarroteamento do membro. Teste da fentolamina

Injeo de fentolamina, um antagonista -adrenrgico, por infuso venosa simples. Teste positivo: Alvio da dor e dos sintomas durante a infuso, o que indica aumento da atividade simptica perifrica.
Eletroneuromiografia Pode identificar a leso nervosa na SDRC tipo II

Diagnsticos diferenciais
Os diagnsticos diferenciais causam os mesmos sintomas que a SDRC e a sua diferenciao ocorre pela realizao de exames laboratoriais e exames de imagem.

Sndrome Compartimental

Trauma Agudo

Neuropatia Diabtica

Tratamento
No h, at o momento, um algoritmo de tratamento para a SDRC que seja consenso entre as diversas sociedades envolvidas em seu estudo e controle.

Objetivos Primariamente aliviar a dor Retornar o membro afetado a sua funo normal O mais importante para que haja boa resposta o tratamento ser iniciado em fase precoce da doena O tratamento multidisciplinar e multiprofissional.

Tratamento no farmacolgico
Fisioterapia Antes utilizada em fase mais tardia, tem seu espao e importncia aumentados na atualidade e so os mais requisitados. Eletroestimulao transcutnea indicado com mais frequncia por possuir um efeito analgsico

Teraputica Psicolgica Pode ser necessrio em caso de superproteo, medo do movimento, interferncias irracionais ou estudados psiquitricos associados tais como a depresso.

Tratamento farmacolgico
Frmacos de primeira linha Gabapentina Adesivo de lidocana Analgsicos opiides Tramadol Antidepressivos Tricclicos Frmacos de segunda linha Outros anticonvulsivantes Outros antidepressivos

Tratamento
Bloqueio simptico Alvio dos sintomas Sem M.A. claro Indicado se houver dor mantida pelo simptico (DMS) Tcnicas: Bloqueio ganglionar simptico, infuso venosa de fentolamina ou lidocana, bloqueio venoso regional, clonidina

Simpatectomia Qumica ou cirrgica Indicado em casos de recidiva

Discusso
Artigo Complex Regional Pain Syndrome Diagnosis, Treatment and Future Perspectives . Sigrid GL Fischer, Roberto SGM Perez. Europeia Neurological Review, 2011;6(4):270-275 .

Discusso
Terapia dirigida a estimular a reorganizao cortical adaptativo: Programas de treinamento do crebro, como o espelho terapia e imagtica motora, tem tido mrito na prtica diria Estimulao magntica transcraniana repetitiva (rTMS): o crtex motor estimulado para tratar a dor neuroptica, tem sido mostrado para proporcionar alvio a curto prazo em pacientes com dor CRPS-1. No entanto, os problemas relacionados com a resposta ao placebo e meios para prolongar a sua eficcia precisam ser abordada.

Discusso
Perspectivas futuras Desvendar os mecanismos subjacentes do CRPS. Melhoras as estratgias para a sua preveno e TTO. Unificao dos procedimentos de diagnstico. Identificao dos fatores prognsticos para o desenvolvimento da doena. Escore de gravidade recentemente desenvolvido CRPS (CSS) como uma derivao do critrios diagnsticos de Budapeste. Sensibilizao perifrica e central, como antagonistas dos receptores NMDA e do tipo N de clcio ziconotida bloqueador do canal, so alvos vlidos para novas pesquisas.

 http://www.sargs.org.br/web2012/47josulbra/JOSULBRA/SALA 3/DIA29/TARDE/1730_luis_josino.pdf http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034 -70942002000500013 http://arthritis.about.com/od/rsd/a/rsd.htm http://www.saj.med.br/uploaded/File/novos_artigos/131.pdf http://www.scielo.br/pdf/jped/v80n2/v80n2a15.pdf http://www.semiologiaortopedica.com.br/2012/06/sindromecomplexa-de-dor-regional.html Todos sites acessados no perodo de 10 a 21 de maro.