Hipertensiunea arteriala

Conf. Dr.Adriana Iliesiu

Hipertensiunea arteriala (HTA)

Risc de BCV si AVC cresc continuu si logaritmic cu cresterea TA >115/75 mm Hg

Definirea HTA valoarea TA (arbitrara!) peste care beneficiile tratamentului sunt mai mari decat riscurile : >140/90 mm Hg

HTA epidemiologie
25% din populaia adult 1 miliard de bolnavi in lume 50% din populaia > 65 ani Cauza principala de deces prin: AVC infarct miocardic, insuficienta cardiaca, fibrilatie atriala

insuficienta renala,
arteriopatie periferica, disectie de aorta

Clasificarea TA in functie de valorile TA

CATEGORIA
Optim Normal Normal nalt

TAS mmHg
<120 120-129 130-139 140-159 160-179 180 140 i i/sau i/sau i/sau i/sau i/sau i

TAD mmHg
<80 80-84 85-89 90-99 100-109 110 <90

Hipertensiune grad 1
Hipertensiune grad 2 Hipertensiune grad 3 Hipertensiune sistolic izolat
TAS: tensiune arterial sistolic TAD: tensiune arterial diastolic

Marcia Giuseppe et al.,2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension, European Heart Journal, 2007

ClasificareHTA Esentiala vs Secundara

Boala renala cronica Stenoza de artera renala Uropatia obstructiva Boala Cushing Feocromocitom Hipertaldosteronism primar Boli tiroidiene/paratiroidiene

Coarctatie de aorta HTA indusa de medicamente Sindromul de apnenn in somn

Determinantii TA

Factori neurali hormonali mecanici

Etiopatogenia HTA Esentiala (Primara)

Factori genetici (40%)
Rasa, sex, varsta

Mediu
Obezitate (60% din cazurile de HTA Framingham)
Cresterea volumului plasmatic + cresterea activitatii simpatice

Sare (60% au sensibilitate la sare) Stres, Alcool

Etiopatogenia HTA mecanisme multiple

Defect generalizat de membrana celulara

SNS SRAA
Rinichiul
La nivel renal vasoconstrictie si retentie renala de Na > vasodilatatie si excretie renal a de Na

Rezistenta la insulina
DZ Sindrom Metabolic

Tineri vs varstnici
Sensibilitate la sare + diabetici, varstnici Etiopatogenia HTA se schimba in timp

Sistemul RAA

HTA si imbatranirea

HTA sistolo-diastolica = vasoconstrictia arteriolara periferica

HTA sistolica = scaderea distensibilitatii arterelor mari

HTA tineri vs varstnici

Tineri (<60 ani) HTA sistolica + diastolica Cauze hormonale Cresterea RVP

Varstici (>60 ani) HTA sistolica Mecanice Cresterea rigiditatii arteriale

Efectele HTA

Consecintele HTA

HTA Afectarea cardiaca

Determinarea TA
La cabinet

HTA necomplicata = asimptomatica

Ambianta Doua determinari la internal de 1-2 min Manseta tensiometrului Faza I si V din sunele Korotkov Dezumflarea mansetei tensiometrului -2mm Hg/sec Palparea arterelor ( aritmii) Determinarea la ambele brate (prima vizita) si in ortostatism (la 1 si 5 min)

Ambulatorie (135/85 mm Hg) La domiciliu (130/80 mm Hg)

Forme de HTA

HTA sistolo-diastolica vs HTA sistolica izolata HTA de halat alb

HTA mascata
Prehipertensiune

Maligna
PseudoHTA

Determinarea ambulatorie a TA
<135/85 mm Hg

Suspiciune de : HTA de halat alb HTA mascata HTA nocturna

HTA in sarcina
HipoTA ortostatica (disfunctia sistemului nervos autonom)

Lezari subclinice de organe tinta

HVS ECG: Sokolov-Lyon>38mm Ecocardiografic: indice de masa VS: B 125g/m; F 115g/m Vase Ingrosare intima-medie carotidiana (IMT>0,9mm) sau placi de ATS calcificate/necalcificate Velocitatea a undei de puls (carotida-femurala) > 12m/s Indice glezna-brat < 0,9 Renal Creatinina plasmatica usor crescuta: B:<1,5mg/dl ; F:<1,4mg/dl Clearance la creatinina <60mL/min Microalbuminurie < 300mg/24h SAU

Determinari paraclinice in HTA

Hematocrit, ECG
Renal creatinina, ex sumar de urina, albuminurie Metabolic glicemie, colesterol LDL, HDL, TG Endocrinologic NA, K, Ca, TSH

Stadiile HTA Fund de ochi

Manifestarile clinice in HTA esentiala

HTA necomplicata - asimptomatica Cefalee, ameteli Complicatiile HTA Afectarea cardiaca HVS, disfunctie diastolica, apoi sistolica, cardiaca (cronica, EPA) Cardiopatia ischemica infarct miocardic Insuficienta renala Afectarea cerebrala A VC ischemic, hemoragie intracerebrala, encefalopatie hipertensiva, tulburari cognitive

Insuficienta

Subiectii cu HTA cu risc inalt/f.inalt

TAs 180mmHg si/sau Tad 110mmHg TAs > 160mmHg cu Tad scazuta (<70mmHg) PP

Diabet zaharat Sindrom metabolic

3 factori de risc cardiovascular

> 1 leziune subclinica de organe tinta

HTA si riscul cardiovascular

Femeie de 40 ani

Fara FR cardiovasculari
TA 110 mm Hg Risc - 1% TA 180 mm Hg Risc 3%

C-240 mg/dl, HDL-C 40 mg/dl, Fumatoare TA 110 mm Hg Risc - 5% TA 180 mm Hg Risc 18%

PreHTA

Stratificarea riscului cardiovascular

Tensiunea arterial (mm Hg)

HTA

Ali factori de risc, leziuni organice subclinice sau afeciuni Nici un alt factor de risc 1-2 factori de risc

TA normal TAs 120-129 sau TAd 80-84

TA normal nalt TAs 130-139 sau TAd 85-89 Risc mediu

HTA grad 1 TAs 140-159 sau TAd 90-99 Risc adiional sczut Risc adiional moderat Risc adiional nalt

HTA grad 2 TAs 160 -179 sau TAd 100-109 Risc adiional moderat Risc adiional moderat Risc adiional nalt

HTA grad 3 TAs 180 sau TAd 110

Risc mediu

Risc adiional nalt Risc adiional foarte nalt Risc adiional foarte nalt

Risc adiional sczut Risc adiional moderat

Risc adiional sczut Risc adiional nalt

3 sau mai muli factori de risc, sindrom metabolic, leziuni organice subclinice sau DZ

Boal cardiovascular sau renal constituit

Risc adiional foarte nalt

Risc adiional foarte nalt

Risc adiional foarte nalt

Risc adiional foarte nalt

Risc adiional foarte nalt

TAS: TA sistolica; TAD: TA diastolica; CV: cardiovascular; HT: hipertensiune. Riscul scazut, mediu, inalt si foarte inalt se refera la riscul la 10 ani al unui eveniment CV fatal sau non fatal. Termenul aditional indica faptul ca pentru toate categoriile riscul este mai mare decat media.

Tratamentul HTA

Obiectivele tratamentului HTA

- Scaderea valorilor TA

- Reducerea pe termen lung a morbiditatii cardiovasculare a mortalitatii cardiovasculare

Beneficiile scderii TA
De la valori de 115/75 mmHg riscul de BC se dubleaz la fiecare cretere cu 20/10 mmHg a TAS/TAD.

Procentul mediu de reducere AVC Infarctul miocardic 3040% 20%

Insuficiena cardiac

>40%

JNC VII

Ghidul ESH/ESC de Control al Hipertensiune 2007 inta HTA recomandata la populatia generala

TA < 140/90 mm Hg
inta HTA recomandate la populatia cu risc inalt

130/80 mmHg

CI
DZ

Insuficienta renala Albuminurie

Stroke, AIT

Marcia Giuseppe et al.,2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension, European Heart Journal, 2007

JNC VII

Modificri ale stilului de via

Modificarea

Reducerea medie a TAS (interval) 520 mmHg/10 kg pierdute 814 mmHg 28 mmHg 49 mmHg

Scderea n greutate

Adoptarea unei diete alimentare

Reducerea consumului de sodiu

Exerciiul fizic

Moderarea consumului de alcool

24 mmHg

Initierea tratamentului antihipertensiv

Clasele de medicamente antihipertensive

Diuretice IEC ARB (sartani)

CaB
Betablocante Simpatolitice centrale (clonidina, metildopa, guanfacina)) Alfa-blocante (doxazosin, prazosin) Vasodilatatorii directe (hidralazina, minoxidil)

Hexagonul terapiei antihipertensive

Asocierile recomandate de ghidul ESH/ESC 2007

Diuretice (tiazidice)

Beta-blocante

BRA

Alfa-blocante

BCC

IECA

Mancia G, De Baker D et al., 2007 Guidelines for the Management of AHT. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187

Alegerea terapiei antihipertensive

Efectul drogului asupra FR
DZ diuretice tiazidice Riscul CV scade prin scaderea TA per se

Afectarea organe tinta boalaCV / renala/ DZ Prezenta altor boli

Astm; blocuri AV

Nu exista diferenta intre medicamente

Costul Administrarea in priza unica Acoperire 24 de ore

Tratamentul medicamentos al HTA

Monoterapie sau terapie combinata

Combinatii fixe
Control mai bun al HTA Scad reactiile adverse Cresc aderenta la tratament

Asociere nerecomandata Betablocante + diuretice in HTA din sindromul metabolic

Hexagonul terapiei antihipertensive

Asocierile recomandate de ghidul ESH/ESC 2007

Diuretice tiazidice

Beta-blocante

BRA

Alfa-blocante

BCC

IECA
Asocieri recomandabile Medicamente eficiente n studii controlate
Mancia G, De Baker D et al., 2007 Guidelines for the Management of AHT. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187

Ce medicament pentru care bolnav hipertensiv

HTA cu boala renala

Diuretice de ansa IEC, sartani, combinatii

! Crestere cu 30% a creatininei

HTA cu diabet zaharat

3-5 antiHTA IEC sau sartani + diuretice (de ansa ) + CaB + Bb

Ce medicament pentru care bolnav hipertensiv

HTA si insuficienta cardiaca

Bb, IEC/sartani, antialdosteronice, diuretice ( de ansa)

HTA cu cardiopatie ischemica

Bb + CaB Post-infarct Bb, IEC Disfunctie sistolica Bb, IEC

HTA sistolica la varstnici

Tiazidice in doze mici + CaB (+ IEC/sartani)

HTA in sarcina
Alfa-metildopa sau hidralazina

HTA rezistenta

Controlul inadecvat HTA , fara a atinge valorile tinta,

la un pacient aderent sub tratament nonfarmacologic + cel putin 3 medicamente antiHTA (doze maximale si incluzand un diuretic)
De exclus

Pseudorezistenta, absenta diureticului, nonaderenta (obiceiuri, medicamente)

HTA secundara

HTA secundara

HTA din bolile renale cronice

Sumar de urina Hematurie, proteinurie

Insuficienta renala Creatinina serica Clearance la creatinina (Cokcroft)

((140-varsta) X greutatea (kg) / 72 X creatinina serica)) X 0.85 (loa femei)

Imagistica renala

HTA secundara Renovasculara

Mecanism scaderea perfuziei aparat juxtaglomerular HTA renin- dependenta Clinic

Crize hipertensive HTA severa Edem pulmonar acut flash agravarea unei HTA controlate IR sub IEC Rinichi mic, suflu paraombilical

imagistica

HTA secundara Renovasculara

Ecografia vasculara renala RMN sau angioCT angiografie

HTA secundara Hiperaldosteronism primar boala Cohn

Adenom unilateral sau hiperplazie bilaterala de suprarenale hipoK spontana (< 3.5 mEq/l) sau indusa de diuretice (< 3 mEq/l) Suspiciune clinica in HTA rezistenta la tratament (hipoK e absenta la 1/3 pacienti) Tratament

HTA secundara

Feomocromocitom
Paroxisme de palpitatii, transpiratii, paloare, transpiratii, cefalee hipoTA
Metanefrine plasmatice, catecolamine urinare CT de suprarenale

HTA neurogena ( cocaina, amfetamine)

Sindrom de apnee in somn

Sforait, somnolenta diurna, obezitate

HTA secundara

Hipercorticism
Cortizol plasmatic CT de suprarenala

Hipertiroidie Coarctatie de aorta

TA brate > TA membre inferioare suflu toracic, Rx ( incizuri costale)

Medicamentoasa ( ciclosporina)
Bolnavi transplantati

HTA secundara

HTA neurogena ( cocaina, amfetamine)

Sindrom de apnee in somn

Sforait, somnolenta diurna, obezitate

Urgente hipertensive

Urgente majore Emergencies ( disfunctie organica acuta )

ischemie miocardica sau cerebrala

Urgente Urgencies (fara simptome)

Ex: TA 220/140 mmHg + cefalee, greata si varsaturi, convulsii, edem pulmonar, oligurie, fund de ochi gr.3 sau 4

Urgente hipertensive

Disectia de aorta
Infarct miocardic sau angina Edem pulmonar acut AVC ischemic sau hemoragic, Encefalopatie hipertensiva Eclampsia

Urgente hipertensive - tratament

Scaderea gradata a TA (exc. Disectia de Ao) Medicatie parenterala Nitroprusiat de sodiu Nitroglicerina Metoprolol , labetalol Furosemid

CaB IV (nicardipina) Enalaprilat