Hta Expo

GERENCIA DE PRESTACIONES PRIMARIAS DE SALUD
FORO: Da Mundial de la Hipertensin Arterial

Lima, 17 Mayo 2012
Gua Clnica de Hipertensin Arterial en Adultos para el Primer Nivel de Atencin
Objetivo General
Uniformizar criterios y procedimientos para la
deteccin temprana y el manejo integral de la

HTA, en la poblacin asegurada mayor de 18 aos, para reducir la morbi-mortalidad CV.
Evaluacin Clnica del Paciente Hipertenso
Objetivos Evaluacin Clinica

Confirmar valores y establecer Dx. HTA .
Identificar la existencia o no de compromiso de

rgano blanco.
Detectar la coexistencia de otros factores de

riesgo vascular. Descartar la existencia de HTA secundaria.
Objetivos Evaluacin Clinica Confirmar valores y establecer Dx. HTA .

Identificar la existencia o no de compromiso de
rgano blanco.
Detectar la coexistencia de otros factores de

riesgo vascular.
Descartar la existencia de HTA secundaria.
Consideraciones para la Medida de PA en el Consultorio
Diagnstico HTA
Basado en al menos 2 determinaciones de la PA
en
consulta
mdica
mediante
control
ambulatorio de PA, realizado por enfermera, al menos por 10 registros en un periodo no mayor de 2 semanas.
Examenes Auxiliares
Hemoglobina, Hematocrito Glicemia en ayunas. Creatinina srica (Ecuacin MDRD-4) Colesterol total , Colesterol LDL , Colesterol HDL y Triglicridos Microalbuminuria por tira reactiva Electrocardiograma.
Clasificacin PA en Adultos
Gua del JNC VII
Categora de PA Normal Pre-hipertensin Hipertensin, etapa 1 Hipertensin, etapa 2
Sistlica (mmHg) <120 120139 140159 160 y u o o
Diastlica (mmHg) <80 8089 9099 100
Chobanian et al. JAMA 2003;289:256072
Clasificacin de PA en Adultos
Guas del ESHESC
Categora de PA ptima Normal Normal alta Hipertensin Grado 1 (leve) Grado 2 (moderada) 140159 160179 o o 9099 100109 Sistlica (mmHg) <120 120129 130139 y y u Diastlica (mmHg) <80 8084 8589
Grado 3 (severa)
180
110
Guas Comit. J Hypertens 2007;21:101153
Factores de Riesgo CV
Niveles PAS y PAD alta. Dislipidemia: CT > 190mg/dl Presin de pulso (ancianos)
PAS PAD > 50 55 mmHg
Edad:
Varones > 55 aos Mujeres > 65 aoss
LDLc > 100mg/dl HDLc < 40mg/dl < 45mg/dl Triglicridos >150mg/dl
Tabaquismo Obesidad abdominal

PAbd.> 90 (97) cm en > 80 (87) cm en *
Glucosa Ayunas >100mg/dl Test de tolerancia a glucosa anormal.
* Medicna Josefina. Diabetes Care 33:13851388, 2010
Dao Subclnico a Organo HVI x ECG:

Sokolow ( R en V5-V6 + S en V1-V2 )>38mm
Nivel elevado de Creatinina

Hombres: Mujeres: >1.3-1.5 mg/dl >1.2-1.4 mg/dl
Disminucin de Tasa de Filtracin Glomerular Microalbuminuria (tira reativa positiva)
Enfermedad CV o Renal establecida

EVC: Isqumica Hemorrgica Enf. Cardaca: IMA Angina Revascularizacin miocrdica Falla cardaca Enf. Renal: Nefropata, ERC Proteinuria Enf. arterial perifrica. Retinopata Hemorragias o exudados Papiledema
Sindrome Metablico
3 factores de riesgo:
Obesidad abdominal Alteracin de la glucemia en ayunas. PA 130/85 mm Hg Colesterol-HDL bajo TG elevados
Estratificacin Riesgo Cardiovascular

NORMAL PAS 120-129 PAD 80-84 NORMAL ALTA PAS 130-139 PAD 85-89 GRADO 1 PAS 140-159 PAD 90-99 GRADO 2 PAS 160-179 PAD 100-109 GRADO 3 PAS 180 PAD 110
Sin FRC adicionales 1 2 FRC adicionales 3 ms FRC, Diabetes o LOD Enf. CV Establecida Enf. Renal
RIESGO PROMEDIO
RIESGO PROMEDIO
RIESGO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO ALTO
RIESGO MODERADO RIESGO MODERADO RIESGO ALTO
RIESGO ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO
RIESGO BAJO RIESGO MODERADO
RIESGO BAJO
RIESGO ALTO
RIESGO ALTO
RIESGO MUY ALTO
RIESGO MUY ALTO
RIESGO MUY ALTO
Riesgo absoluto aadido de padecer complicaciones vasculares en 10 aos:
< 15%
15-20%
20-30%
> 30%
ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053

PA 162/84 CT 250 Obeso Fumador
Sin FRC adicionales 1 2 FRC adicionales 3 ms FRC, Diabetes o LOD Enf. CV Establecida Enf. Renal NORMAL PAS 120-129 PAD 80-84 NORMAL ALTA PAS 130-139 PAD 85-89 GRADO 1 PAS 140-159 PAD 90-99 GRADO 2 PAS 160-179 PAD 100-109 GRADO 3 PAS 180 PAD 110
RIESGO PROMEDIO
RIESGO PROMEDIO
RIESGO BAJO
RIESGO ALTO
RIESGO ALTO
RIESGO MUY ALTO
RIESGO MUY ALTO
RIESGO MUY ALTO
< 15%
15-20%
20-30%
> 30%

RIESGO PROMEDIO
RIESGO PROMEDIO
RIESGO MODERADO
RIESGO MODERADO
RIESGO BAJO
RIESGO ALTO
PA 162/84 CT 250 RIESGO ALTO Obeso Fumador

RIESGO MUY ALTO
RIESGO ALTO
RIESGO MUY ALTO
RIESGO MUY ALTO
< 15%
15-20%
20-30%
> 30%

RIESGO PROMEDIO
RIESGO PROMEDIO
RIESGO BAJO
RIESGO ALTO
RIESGO ALTO
RIESGO MUY ALTO
RIESGO MUY ALTO
RIESGO MUY ALTO
< 15%
15-20%
20-30%
> 30%

RIESGO PROMEDIO
RIESGO PROMEDIO
RIESGO BAJO
RIESGO ALTO
RIESGO ALTO
RIESGO MUY ALTO
RIESGO MUY ALTO
RIESGO MUY ALTO
< 15%
15-20%
20-30%
> 30%
Aproximacin Terapetica para el manejo de la Hipertensin Arterial
Manejo No Farmacolgico
La sombrilla de la Buena Salud CV
Aproximacin Inicio Tratamiento Farmacolgico

Hecho Dx. HTA se inicia tratamiento anti-hipertensivo. Decisin inicio Terapia Anti-HTA se basa: Cifras PAS y PAD. Grado de Riesgo CV total. Usar cualquier frmaco de los Grupos Principales: Inhibidores ECA o Bloqueadores Receptores AII Calcio Antagonistas Diurticos Betabloqueadores
Terapia Antihipertensiva: Cundo Iniciar ?
Gua Comit ESH. J Hypertens 2007;21:101153
Consideraciones Monoterapia Terapia Inicial

Monoterapia permite alcanzar objetivos PA en un bajo % Px. Indicaciones:
HTA de grado 1 Px Riesgo CV total bajo o moderado.
Comprobar respuesta en 4 semanas. Si la tolerancia es buena, pero no se ha alcanzado la PA < 140/90mmHg, se podr aumentar la dosis del frmaco.
Frmacos Anti-hipertensivos
Diurticos:
Hidroclorotiazida 25mg Furosemida 40mg 12,5 50 mg qd 40 240 mg bid o tid 25 100 mg qd o bid 40 320 mg bid o tid 25 150 mg bid o tid 2,5 40 mg qd o bid
Beta- bloqueadores
Atenolol 100mg Propanolol 40mg
Inh ECA
Captopril 25mg Enalapril 10mg
Bloqueadores Canales Calcio
No Dihidropiridnicos Diltiazen 60mg Verapamilo 80mg Dihidropiridnicos Amlodipino 10mg Nifedipino 30mg 120 360 mg bid o tid 120 480 mg bid o tid
2.5 10 mg qd 30 60mg qd
Antagonistas centrales alfa2
Metildopa 250mg 250 1000mg bid
Bloqueadores Receptores AII

- Losartn 50mg - Valsartn 80mg 25 100mg qd o bid 80 320mg qd o bid
Consideraciones Especiales Frmacos Anti-hipertensivos Beta Bloqueantes:

Evitar asociacin con diurtico para evitar el riesgo de desarrollo de DBM Cuando se retira un BB, hacerlo gradual y escalonadamente. Calcioantagonista y Diurticos: Probablemente los de mayores beneficios en Tto inicial en Px > 55 aos.
Consideraciones Especiales Frmacos Anti-hipertensivos Los Antihipertensivos recomendados para disminuir el Riesgo de ERC y el Control de la Proteinuria de la ERC son:
Inhibidores de la Enzima Convertidora Angiotensina IECA: Captopril y Enalapril Bloqueadores del Receptor de Angiotensina BRA: Losartn y Valsartan de
Terapia Combinada
En la mayora Px, la terapia combinada puede lograr PA objetivo comparado a monoterapia. Un Tx seguro y que acte rpidamente es de suma importancia para prevenir eventos CV. Iniciar combinacin de 2 frmacos a dosis bajas. Indicaciones:
HTA de grado 2 3. Px Riesgo CV total alto o muy alto. Px Diabticos, SM, Obesos, Enfermedad Renal.
Nasser SA. Curr Hypertens Rep. 2008;10:398404. Julius S et al. Lancet. 2004;363:20222031
Recomendaciones para Combinar Frmacos Reductores de la PA

Diurticos
b-bloqueadores
Bloqueadores del Receptor de la angiotensina
a-bloqueadores
Bloqueadores del canal de calcio (BCCs)
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)

Combinaciones ms racionales Combinaciones para usarse segn sea necesario
ESHESC Guidelines. J Hypertens 2003;21:101153
Consideraciones Manejo HTA en Adultos Mayores

Control efectivo de PA reduce morbi-mortalidad.
HTA sistlica aislada se debe tratar.
Diurticos:
Vigilar efectos metablicos: glucosa, cido rico.
BB especial cuidado en >75 aos.

Evaluar hipotensin ortosttica
IECA o ARA:
Control Creatinina y Potasio sricos
Consideraciones Manejo HTA en Px. Diabticos

PA objetivo <130/80 mmHg. Con frecuencia se necesita terapia combinada.
Un bloqueante SRA debe ser la base del tratamiento.
El PA ejerce un efecto protector sobre la aparicin y progresin de la lesin renal. Presencia microalbuminuria (+) implica uso de bloqueante SRA BB y diurticos tiazdicos NO usar 1a lnea.
Consideraciones Manejo HTA en Mujeres

Los IECA y ARA deberan ser evitados en las gestantes y mujeres que planean embarazo. Los ACO combinados aumentan PA
Valores normales despus 6m. Si PA 160/100 mmHg y en mujeres con FR CV alto se debe evaluar contracepcin no hormonal.
La TRH no es recomendada para cardioproteccin en mujeres post-menopusicas. La HIG ser evaluado x ginecologa.
Criterios de Referencia
Paciente con HTA NO Controlada a pesar Tx adecuado. Cdigo de Referencia: I15.9: Hipertensin Secundaria no Especificada Paciente con Sospecha de DOB. Cdigos de Referencia: I11.0: Enfermedad cardiaca hipertensiva con Insuficiencia Cardiaca Congestiva. I12.0: Enfermedad renal hipertensiva con Insuficiencia Renal. Otros Diagnsticos segn Criterio Mdico.
Difusin de la Gua
Eventos Macro regionales: Lima, Norte, Sur y Centro del Pas. (Todas las RAS de EsSalud)
2010: Lima, Cuzco, Trujillo y Hunuco 2011: Lima. Chiclayo, Arequipa y Huancayo
Fraccin Atribuible Poblacional por STROKE segn grado de PA
Ai Ikeda. Am J of Hypert 2009; 22 (3): 273-280
El Riesgo de Mortalidad CV se Duplica con Cada Incremento de 20/10 mmHg en la PAS/PAD*

Riesgo de mortalidad CV 8 6 4
8X riesgo
4X riesgo 2X riesgo
2
1X riesgo
115/75
135/85
155/95
175/105
PA Sistlica/Diastlica (mmHg)
*Personas de 4069 aos de edad Lewington et al. Lancet 2002;360:190313
La Reduccin de 2 mmHg en la PAS Disminuye el Riesgo de Eventos CV en 710%

Meta-anlisis de 61 estudios prospectivos, estudios observacionales 1 milln de adultos 12.7 millones de aos-persona 7% de reduccin
reduccin de 2 mmHg en el promedio de la PAS
en riesgo de mortalidad por cardiopata isqumica 10% de reduccin en riesgo de mortalidad por apopleja
Lewington et al. Lancet 2002;360:190313
PREVENIR para tener una vida saludable..
Porque una vez producido un EVENTO CV.
. es difcil de RECUPERAR
GRACIAS POR SU ATENCION

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Objetivos Evaluacin Clinica Confirmar valores y establecer Dx. HTA .

Detectar la coexistencia de otros factores de

Descartar la existencia de HTA secundaria.

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Consideraciones para la Medida de PA en el Consultorio

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Categora de PA Normal Pre-hipertensin Hipertensin, etapa 1 Hipertensin, etapa 2

Sistlica (mmHg) <120 120139 140159 160 y u o o

Diastlica (mmHg) <80 8089 9099 100

Chobanian et al. JAMA 2003;289:256072

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Guas Comit. J Hypertens 2007;21:101153

GERENCIA DE PRESTACIONES PRIMARIAS DE SALUD

Tabaquismo Obesidad abdominal

Glucosa Ayunas >100mg/dl Test de tolerancia a glucosa anormal.

* Medicna Josefina. Diabetes Care 33:13851388, 2010

GERENCIA DE PRESTACIONES PRIMARIAS DE SALUD

Dao Subclnico a Organo HVI x ECG:

Nivel elevado de Creatinina

Disminucin de Tasa de Filtracin Glomerular Microalbuminuria (tira reativa positiva)

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Enfermedad CV o Renal establecida

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Estratificacin Riesgo Cardiovascular

RIESGO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO ALTO

RIESGO MODERADO RIESGO MODERADO RIESGO ALTO

RIESGO BAJO RIESGO MODERADO

RIESGO MUY ALTO

RIESGO MUY ALTO

RIESGO MUY ALTO

Riesgo absoluto aadido de padecer complicaciones vasculares en 10 aos:

ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053

GERENCIA DE PRESTACIONES PRIMARIAS DE SALUD

Estratificacin Riesgo Cardiovascular

RIESGO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO ALTO

RIESGO MODERADO RIESGO MODERADO RIESGO ALTO

RIESGO BAJO RIESGO MODERADO

RIESGO MUY ALTO

RIESGO MUY ALTO

RIESGO MUY ALTO

Riesgo absoluto aadido de padecer complicaciones vasculares en 10 aos:

ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053

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Estratificacin Riesgo Cardiovascular

RIESGO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO ALTO

RIESGO BAJO RIESGO MODERADO

PA 162/84 CT 250 RIESGO ALTO Obeso Fumador