SEGURIDAD DEL PACIENTE

DIRECCION DE CALIDAD EN SALUD DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Ministerio de Salud 2010

Evento adverso
Un dao causado por el manejo medico (en vez de la enfermedad subyacente) y que ha prolongado la hospitalizacin o producido una discapacidad al momento del alta, o ambos

Los sistemas de prestacin de servicios de salud son complejos; por lo mismo, son sistemas de alto riesgo

La Seguridad del Paciente es un tema central en la medicina actual Los riesgos para el paciente durante su proceso de atencin en salud son relevantes

La seguridad no conoce fronteras

Estudio canadiense de Eventos Adversos 2004 Estudio de la Prctica Mdica, Harvard 1984 Estudio de Eventos Adversos en hospitales Reino Unido 1999-2001 Danish Adverse Event Study 2001

Estudio en Utah y Colorado 1992

Estudio de Eventos Adversos Espaa 2006

Estudio de Eventos Adversos Francia 2004

Estudio de Calidad de la Atencin de Salud Australia 1992

IBEAS 2007: Per, Mxico,Argentina, Costa Rica, Colombia

Reunin de Cairo sobre Mtodos de Investigacin 2006

Estudio de Eventos Adversos Nueva Zelanda 2002

14,000 camas 60 Hospitales

Organizacin Panamericana De la Salud Ministerio de Sanidad y Consumo Espaa

Error

Acto de equivocacin u omisin en la prctica de los profesionales sanitarios que puede contribuir a que ocurra un suceso adverso.

El modelo del queso suizo en la produccin de accidentes

Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769

Errores activos y fallos del sistema

Errores activos
Ocurren en el punto de contacto entre el paciente y el final de un sistema complejo.

Condiciones latentes o fallos del sistema

Incluyen: circunstancias y fallos menos claros existentes en la organizacin y el diseo de dispositivos, actividades, etc..

Errores activos y fallos del sistema

EVENTOS ADVERSOS -DEMANDAS -QUEJAS

EVENTOS ADVERSOS SIN DEMANDAS O QUEJAS -LESIONES -MUERTES

FALLAS ACTIVAS- FALLAS LATENTES

-ACTOS INSEGUROS -ERRORES HUMANOS -NEGLIGENCIA -IMPRUDENCIA -IMPERICIA -VIOLACION DENORMAS

Impacto de los EA: Exitus letalis

ESTUDIO Harvard Medical Practice Study Utah y Colorado Quality in Australian Health Care Study London New Zealand Canada Exitus (%) 13,6 6,6 4,9 8,0 4,5 20,8 IC 95% 11,6 15,7 4,4 9,4 4,1 5,8 3,5 13,9 3,2 6,1 7,8 33,8

Denmark
ENEAS

6,1
4,4

2,3 12,7
2,8 6,5

Relacionados con procedimientos y/o operaciones

1. Complicaciones anestsicas

2. Hemorragias y hematomas durante un procedimiento 3. Ciruga de sitio equivocado 4. Dehiscencia de suturas 5. Cuerpo extrao tras intervencin quirrgica. 6. Lesin de urter 7. Salida de lquido hemtico tras puncin lumbar. 8. Quemaduras quirrgicas 9. Reintervencin quirrgica 10. Trauma obsttrico. 11. Hematuria tras sondaje vesical

Relacionados con medicamentos/balance hdrico

Reaccin adversa medicamentosa 2. Retrasos en el tratamiento. 3. Sobretratamiento con antibiticos. 4. Retencin urinaria tras anestesia epidural. 5. Intoxicacin digitlica. 6. Insuficiencia renal por deshidratacin.
1.

Relacionados con medicamentos/balance hdrico

7. Por control inadecuado de anticoagulantes. . Infarto agudo de miocardio, . Accidente cerebral vascular, . Tromboembolismo pulmonar
8. Monitorizacin de glicemia no realizada durante la hospitalizacin: . Coma diabtico, . Hipoglicemia.

9. No administracin de frmaco pautado y necesario 10. Diarrea por clostridium dificile.

Relacionados con la Atencin Obsttrica

1. Trauma obsttrico en partos vaginales 2. Trauma obsttrico en partos por cesrea 3. Mortalidad materna y/o perinatal
Relacionados con transfusiones

1. Reaccin por transfusin 2. Transfusin de tipo de sangre equivocado

ERROR

DAO

MUERTE

La explicacin
Organizacin y cultura Factores contributivos Acciones Inseguras Barreras y defensas

PACIENTE DESICIONES GERENCIALES Y PROCESOS ORGANIACIONAL ES TAREA Y TECNOLOGIA INDIVIDUO EQUIPO AMBIENTE FALLAS LATENTES CONDICIONES QUE PREDISPONEN A EJECUTAR ACCIONES INSEGURAS FALLAS ACTIVAS ACCIONES OMISIONES VIOLACIONES CONSCIENTES

FI SI C A S

AD MI NI ST RA TIV AS
NA TU RA LE S

HU MA NA S

CASI EA

SITUACIONES PRACTICAS

1.Presentaciones comerciales similares

SITUACIONES PRACTICAS

2. Manipulacin del envase original

Recortar blisters:
a planta A farmacia

Oxidacin de productos

Envases multidosis
Heparina

SITUACIONES PRACTICAS

4. VALIDACION
Error de interpretacin
Prescripcin ilegible Ausencia de informacin sobre el paciente Nombres similares Interrupciones o distracciones frecuentes

SITUACIONES PRACTICAS

7 . Preparacin de medicamentos
DISOLUCIN RECONSTITUCIN INCORRECTA DILUCIN INCOMPATIBILIDAD - ESTABILIDAD ERRORES: Oxaliplatino en SF Amoxicilina-clavulnico en SG Disolucin Eritromicina en SG Taxol en plstico PVC

Mtodos de PREVENCION:

A. Industria Farmacutica

B. Proceso
B.1 Prescripcin B.2 Transcripcin B.3 Dispensacin B.4 Preparacin B.5 Administracin B.6 Cumplimiento

PREVENCION

A. Industria Farmacutica

Evitar similitud de nombres Evitar similitud de envases (cdigos de colores, diferentes tamaos...) Rotulacin completa y clara (p.a., dosis, concentracin, volumen, va, caducidad...) Prospecto: legible y entendible por el paciente

PREVENCION

Presentaciones similares
Mejoras de la industria

PREVENCION

B.3.Proceso: Dispensacin
Sistemas semiautomticos de dispensacin (ej. Sistema Kardex, Pyxis) Revisin de la medicacin dispensada. No almacenar juntos frmacos similares Dispensacin individualizada.

SISTEMAS AUTOMATIZADOS DE DISPENSACION

Conclusiones
1.

Los EM pueden ocurrir en cualquier momento de su utilizacin. Casi siempre presentan mltiples causas.
Existen, por tanto, mltiples posibilidades de prevenirlos y se necesita la participacin y el esfuerzo de todos los implicados para lograr evitarlos

2.

Conclusiones
3.

La mejor fuente de aprendizaje para corregir un error de medicacin es a travs del propio error. Slo conociendo y analizando los errores que ocurren, se podrn desarrollar estrategias dirigidas a evitar que stos vuelvan a producirse.

4.

Por qu mejorar la comunicacin entre los miembros del equipo de salud para la SP?

Areas en donde el paciente recibe atencin por una enfermedad : facultativos mdicos y especialistas en mltiples entornos, incluyendo atencin primaria, atencin ambulatoria especializada, emergencia, atencin quirrgica, cuidados intensivos y rehabilitacin.

Por qu mejorar la comunicacin entre los miembros del equipo de salud para la SP?

En forma adicional, los pacientes se movern a menudo entre reas de diagnstico, tratamiento y atencin en forma regular, y podrn encontrarse con tres turnos de personal por da, suponiendo esto un riesgo de seguridad para el paciente en cada intervalo.

Por qu mejorar la comunicacin entre los miembros del equipo de salud para la SP?

La comunicacin entre las unidades y entre los equipos de atencin en el momento del traspaso de un paciente podra no incluir toda la informacin esencial, o generar interpretaciones errneas que impidan una adecuada continuidad asistencial y originen daos al paciente.

Por qu mejorar la comunicacin entre los miembros del equipo de salud para la SP? Los traspasos de atencin al paciente tienen lugar en mltiples entornos: cambios de turno de enfermera, transferencia o traslado de un paciente entre unidades o centros, informes de anestesia al personal de la sala de recuperacin, alta del paciente a su domicilio

Por qu mejorar la comunicacin entre los miembros del equipo de salud para la SP?

De todos los errores en el tratamiento de pacientes en los hospitales, "se estima que hasta el 75 por ciento involucra cierta falta de comunicacin. Es un gran problema

La interrupcin de la comunicacin fue la causa principal de los eventos centinela denunciados ante la Comisin Conjunta en los Estados Unidos de Amrica entre 1995 y 2006 presentando un 65% como primera causa de evento centinela y el factor causal ms comn de reclamos surgidos de transferencias ante las agencias de seguros por mala praxis en EE.UU. Francia: incidencia de eventos adversos en una poblacin de pacientes hospitalizados entre abril y julio de 2004,demostro alta asociacion de stos a fallos de comunicacion.

FRANCIA CONTRIBUTORY FACTORS

Clinicalprotocol/policy

(45 root cause analyses)

Communication with patient/familiy Workload, staff supervision Delay/availability of information Reporting, coordination Equipment/supply Facing unexpected situation Between wards coordination financial shortage

Definition of responsability
Knowledge, attitude Task planification Safety culture Building Stress Between HCO coordination Outside area of expertise Conflicts 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Weakly associated Strongly associated

Identificacin de pacientes

Administracin de medicamentos por cdigo de barras

PREVENCION

Programas de informacin al paciente sobre medicamentos. Hojas informativas. Atencin farmacutica continuada. Tener informacin clnica del paciente.

prestador

prestador

prestador prestador prestador

prestador
prestador prestador

paciente prestador familia

Experiencia exitosa

La incorporacin de tcnicas de informes de situacin tales como el proceso SBAR (sigla en ingls correspondiente a Situacin, Antecedentes, Evaluacin y Recomendacin) pueden proporcionar un marco estndar para la comunicacin en el momento de traspasos de atencin de pacientes

Acciones inseguras ms frecuentes asociadas con proceso comunicaciones poco efectivos

No estandarizar los mecanismos de comunicacin Utilizacin de acrnimos no estandarizados ni socializados en la historia clnica Reporte de exmenes inoportuno . No tener una comunicacin apropiada durante los cambios de turno y el traslado de pacientes intra e interinstitucionalmente.

Cultura de seguridad

Nivel de madurez en la cultura de seguridad

E. La gestin del riesgo es una parte integrante de todo lo que hacemos

A. Por qu perder el tiempo en seguridad? NEGATIVO

B. Hacemos algo cuando tenemos un incidente REACTIVO

C. Tenemos sistemas para gestionar todos los riesgos identificados

D. Estamos siempre alerta ante los riesgos que pudiesen aparecer

BUROCRTICO PROACTIVO

INTEGRADO

Hay algunos pacientes a los que no podemos ayudar, pero ninguno al que no podamos daar
Arthur Bloomfield

Cuervo G, Aronson JK. The road to health care. BMJ 2004; 329:1.